En konstant udfordring

Ville Florence Nightingale være stolt af vores resultater? Som grundlægger af den moderne sygepleje ville hun utvivlsomt finde nogle mangler ved det nuværende sundhedssystem og 90'ernes sygepleje. Men hun ville helt sikkert også glæde sig over sygeplejens fremskridt. Og hvad der måske er endnu vigtigere, hun ville være levende optaget af, hvad sygeplejen kan udvikle sig til i det 21. århundrede.

Som formand for den internationale sygeplejerskeorganisation ICN gjorde Kirsten Stallknecht status over opnåede resultater i forbindelse med WHOs Sundhed for Alle År 2000-deklaration og kom også med ICNs visioner for fremtiden, da hun åbnede den 2. internationale konference for det globale netværk af WHO-samarbejdscentre for udvikling af sygepleje og jordemodervæsen. Konferencen fandt sted i Seoul, Korea, tidligere på året.

''En af de største udfordringer i dag er den voksende fattigdom både lande imellem og inden for samme land, og fattigdommens katastrofale følger for millioner af mennesker. Men der er også andre problemer, som udgør en trussel. De hurtige demografiske ændringer. De ældre og gamle der udgør en stadig større del af befolkningen. Der er ændringer i sygdomsmønstre med vækst i kroniske lidelser og livsstilssygdomme, der kommer nye sygdomme til, og gammelkendte sygdomme, som vi troede, vi havde kontrol over eller helt havde udryddet, bryder ud igen. Og så er der den voksende vold – især mod kvinder og børn, og endelig synes der at være stadig flere etniske konflikter,'' sagde hun og fortsatte: ''Teknologiens hurtige fremskridt har ændret opfattelsen af tid og afstand og fremmet udviklingen mod den globale landsby. Menneskers liv og handlinger synes i stigende grad at være indbyrdes forbundet. Den teknologiske revolution har bragt store fremskridt inden for sundhedssektoren med diagnosticering og behandling af sygdomme. Teknologien fortsætter sin hastige vækst og giver os stadig flere muligheder og udfordringer.

Et meget lovende fremskridt for alle er telemedicinen. Mange af os har endnu ikke oplevet det fulde potentiale heraf i sundhedssektoren, men det giver mulighed for at konsultere eksperter, der bor langt fra patienterne, og giver dermed også mulighed for lettere adgang til sundhedssystemerne for mennesker verden over. Telemedicin kan forebygge unødvendige hospitalsindlæggelser, og muligheder for fjernindlæring er næsten uendelige.

Men spændingsforholdet mellem de nye teknologiske muligheder og den voksende fattigdom og ulighed, når det drejer sig om adgang til sundhedssystemet, er en konstant etisk udfordring for den praktiserende sygeplejerske, uanset hvor hun befinder sig.

Globaliseringen betyder også, at sygeplejersker har de samme slags problemer verden over. På grund af økonomi, udviklingstrin, politiske systemer og så videre i de forskellige lande kan problemernes omfang og løsningsmodeller være forskellige, men fundamentalt set konfronteres sygeplejersker verden over med de samme spørgsmål, blot på forskellige niveauer.

Den globale hiv/aids-epidemi og tuberkulosens tilbagevenden er to eksempler på, hvordan uløste problemer har fået sundhedssystemet i nogle lande til næsten at kollapse og har ødelagt livet for mange mennesker. Vi må have opmærksomheden og tildelingen af ressourcer henledt på disse problemer. Det er jo trods alt et faktum, at hvis der ikke findes en effektiv, helbredende behandling eller vaccine mod hiv, så er sygepleje det eneste håb for folk, der må leve med denne sygdom.

I en periode hvor sundhedssektoren omstruktureres ofte af økonomiske grunde, kan sygeplejersker og jordemødre gøre en forskel ved at yde en omkostningseffektiv sundhedsservice. Med hensigtsmæssige investeringer i uddannelse og servicefunktioner kan sygeplejersker yde omsorg og sygepleje, der både tager hensyn til økonomi og kvalitet.

Sygepleje og medmenneskelighed er to sider af samme sag, og sygeplejes skal fremme og vedligeholde sundhed, forebygge sygdom og drage omsorg for og rehabilitere de syge og de handicappede. Foto: Kirstine Theilgaard.

I ICN har vi gjort opmærksom på, i vores programerklæringer og resolutioner, at vi støtter reformer af sundhedssektoren, der underbygger de værdier Sundhed for Alle står for i form af lige ret til sundhedsvæsenets ydelser for alle, etik i sundhedssystemet, ligeadgang til behandling og uden diskriminering med hensyn til kønnenes forskellige behov. Samtidig slår ICN til lyd for, at sundhedsreformer tilstræber større effektivitet og omkostningsbevidsthed.

Vores bekymring er risikoen for, at myndighederne benytter reformer som undskyldning for ikke at stille et grundlæggende sundhedssystem til rådighed for alle mennesker. Vores bekymring går på, om det for eksempel kan udelukke svage og sårbare grupper som børn, unge mennesker, kvinder, ældre og oprindelige folkeslag fra adgangen til grundlæggende sundhedsydelser, således at sundhedsreformer kan ende med at gøre en i forvejen alt for ulige adgang til sundhedssystemerne endnu mere ulige.

Et andet område, der bekymrer os, er manglen på uddannede sygeplejersker og anvendelse af ikke uddannet personale og sygehjælpere. Den slags foranstaltninger kan måske synes hensigtsmæssige på kort sigt, men der er stadig flere beviser på, at det går ud over kvaliteten og resultaterne.

Global tillidskrise

I dag kan man som sygeplejerske godt forfalde til at se temmelig sort på situationen verden over, men i realiteten er der nogle positive tendenser. Vi ser for eksempel en voksende tendens hen imod universitetsbaseret sygeplejeuddannelse, og stadig flere lande opfatter sygeplejersker som omkostningseffektive medarbejdere og vurderer sygepleje på basis af omsorgsrollen.

I de fleste lande opfattes sygepleje og jordemodervæsen som selve rygraden i sundhedssystemet. Verdensudviklingsrapporten fra 1993 (1) efterlyste en rationel strategi, der kunne kombinere den offentlige sundhedsstrategi og den primære sundhedstjeneste. Hvis det bliver tilfældet, kan denne opgave i stort omfang klares af sygeplejersker.

Politiske, kulturelle og socioøkonomiske forhold bestemmer niveauet for sygepleje og jordemodervæsen i de enkelte lande, og vi oplever for nuværende en global tillidskrise i sundhedssystemet, fordi reformer i sundhedsvæsenet alt for ofte er ensbetydende med omstruktureringer, nedskæringer, indskrænkninger og brugerbetaling.

Sygeplejersker står som sundhedspersonale i forreste linje ansigt til ansigt med virkningerne af sundhedsreformer og med de berørtes håb og bekymringer. Virkeligheden for den praktiserende sygeplejerske er, at hun dagligt kommer ud for kun i begrænset omfang at kunne imødekomme folks behov for behandling, og at hun konstant står over for professionelle og etiske dilemmaer. Det betyder, at flere sygeplejersker føler sig udbrændte og mangler energi og vitalitet. Udbrændthed fører ofte til førtidspensionering af veluddannede og erfarne sygeplejersker. Og når først de erfarne og veluddannede forlader professionen, er den onde cirkel for alvor startet.

Udviklingen inden for sygepleje og jordemodervæsen finder sted midt i et voksende krav om et let tilgængeligt og økonomisk forsvarligt sundhedssystem samt en voksende erkendelse af, at sundhed er den enkeltes ansvar og ikke noget, der blot kan overlades til nogle få professionelle i sundhedssektoren. ICN spiller en vigtig rolle som talerør for sygeplejersker verden over. Med erkendelsen af den enkeltes ansvar skal vi tage fat på samarbejdet med den enkelte og med familierne for at fremme engagementet i sundhed for den enkelte og for samfundet.

Til trods for stigende pres på sundhedssektoren er der stadig færre ressourcer til at klare det voksende behov, og det betyder, at kravet om en rationel og omkostningsbevidst anvendelse af ressourcerne øges. Det er netop her, sygeplejersken kommer ind som formidler af effektive og rationelle sundhedsydelser. Som WHO har udtrykt det, kan det for at nå de opstillede mål i Sundhed for Alle være nødvendigt at få sygeplejersker ind i ledelsen af både Sundhed for Alle og i den primære sundhedstjeneste.

Sygepleje og medmenneskelighed er to sider af samme sag, og sygepleje skal fremme og vedligeholde sundhed, forebygge sygdom og drage omsorg for og rehabilitere de syge og de handicappede. Patienten er det hele menneske set i sammenhæng med miljøet. Den praktiserende sygeplejerske har brug for værktøjer, der kan hjælpe hende i arbejdet, og sygeplejeforskning er netop et sådant værktøj.

Sygeplejens kontrakt

I en tid hvor der stilles krav om en videnskabeligt baseret praksis, må sygeplejen løbende dokumentere sit bidrag til omkostningseffektiviteten i sundhedssektoren. ICN fortsætter i rollen som leder og katalysator inden for sygeplejeforskning. Som opfølgning på rapporten fra 1990 'Nursing Research World Wide' (Sygeplejeforskning på globalt plan) indkaldte ICN i september 1997 en gruppe sygeplejeforskere til gennemgang af prioriteringen af sygeplejeforskningen. Ekspertgruppen kom frem til to ting, der skulle prioriteres: Sundhed-Sygdom og Administration (i denne forbindelse blandt andet defineret som personalesammensætning, -uddannelse og -anvendelse).

Sygeplejen har en forpligtelse over for samfundet og en slags 'social kontrakt' og skal derfor løbende udvikles via sygeplejeforskningen med henblik på at gøre sygeplejepraksisen endnu bedre. På den anden side skal sygeplejeforskningen også dokumentere forholdet mellem antallet af sygeplejersker på forskellige niveauer og kvalitet og resultater i patientplejen.

Sygeplejeforskning kan bidrage til sygeplejepraksis ved:

• At opfylde den enkeltes, familiens og samfundets behov for pleje.
• At identificere effektive plejemodeller.
• At forbedre kvaliteten af sygeplejen.
• At reducere patientdødeligheden.
• At påvise besparelser.

Et par eksempler illustrerer det tætte samarbejde mellem sygeplejeforskning og sygeplejepraksis:

I Australien har sygeplejersker i en klinisk undersøgelse påvist, at der kan opnås store besparelser ved at anvende vand som leder i elektrokardiografi (EKG).

I en undersøgelse i Zambia har sygeplejersker undersøgt, hvordan familier med pårørende, der har hiv/aids, klarer de medicinske og psykologiske behov.

Sygeplejersker har bevist deres effektivitet i uddannelse af børnepatienter. Undersøgelser har vist, at nyligt diagnosticerede børn med sukkersyge, som undervises af specialsygeplejersker, udskrives fra hospitalet gennemsnitlig 2,2 dage tidligere end de, der undervises af almindeligt sygeplejepersonale.

Patienttilfredshed har været en af sygeplejens store problemer. I en undersøgelse i USA påvistes det, at patienttilfredsheden steg på akutafdelinger med størst andel af uddannede sygeplejersker i forhold til det samlede personale.

Der er også blevet forsket i sygeplejens bidrag til nedsættelse af patientdødeligheden. Undersøgelser viser generelt, at jo større andelen af sygeplejersker er per patient, jo lavere er dødeligheden for hospitalsindlagte patienter.

Dette er eksempler på, hvad sygepleje kan betyde, men det væsentlige spørgsmål er, hvordan eksemplerne omsættes til klinisk praksis? Hvordan kommunikeres de til den praktiserende sygeplejerske? Hvordan integreres de i sygeplejerskeuddannelsen, så vi opnår bedre resultater i sygeplejen?

Mangler fælles værktøj

I næsten hundrede år har vi nu diskuteret, hvad sygepleje er, og hvordan sygepleje skal defineres. Jeg tror, denne diskussion er forældet. Spørgsmålet er nu, hvad sygeplejersker gør, hvordan de gør det, og hvad resultatet er for patienterne?

En voksende bekymring blandt forskere og ledende sygeplejepersonale gennem de sidste 10 år er manglen på en ensartet terminologi for beskrivelsen af sygeplejehandlinger. Det har ført til et ICN-projekt for udvikling af en International Klassifikation for Sygeplejepraksis (ICNP).

Jeg er ikke ekspert hverken i sygeplejeforskning eller i klassifikationssystemer, men én ting vil jeg sige højt og tydeligt, nemlig at medmindre sygeplejeforskerne og eksperterne kommer med et værktøj, der sætter sygeplejersker i stand til i praksis at registrere og sammenligne handlinger og procedurer på en ensartet måde, vil sygeplejen blive taberen i en stadigt mere konkurrencepræget sundhedssektor i konstant og hurtig forandring.

Udvikling af et klassifikationssystem (ICNP) og integrering i den daglige sygeplejepraksis er en milepæl for professionen. Og jeg vil godt minde om, hvordan Florence Nightingale klarede alle kampene med generalerne i det britiske imperium. Samtidig med at hun og hendes kolleger ydede kvalitetssygepleje til de soldater, der havde brug for det, vandt hun respekt ved at forsyne beslutningstagerne med statistikker, der fungerede som bevis for hendes argumenter.

Heldigvis findes der allerede en omfattende sygeplejeforskning, der øger forståelsen af sygepleje og værdien af den, og som beviser, at vi er i stand til at yde videnbaseret sygepleje.

Nu er det tid til at prioritere og styrke bestræbelserne på at etablere en videnbase ved hjælp af sygeplejeforskning og få denne kanaliseret ud i praksis.

Det 21. århundrede

ICN er for øjeblikket ved at overveje forskellige mulige og foretrukne fremtidsscenarier.

Sygepleje og jordemodervæsen står over for mangeartede og mange udfordringer. Vi ved, at mange af de samme udfordringer vil fortsætte ind i det næste årtusinde, og vi ved også, at mange af dem vil vokse. En anden ting, som vi også er klar over, er, at vores profession står over for udfordringer

Side 22

på ansættelsesområdet, fordi kvinderne ikke længere primært er beskæftiget inden for undervisning og sygepleje. Vi skal konkurrere med andre professioner om at ansætte de bedste af de unge mennesker, der har et længere forløb i uddannelsessystemet bag sig.

Vi ved også, at miljøet både i og omkring sundhedssektoren vil blive mere konkurrencepræget end i dag, eftersom politikerne utvivlsomt vil kigge på tværs af landegrænser for at opnå den ønskede omkostningseffektivitet. Og alt sundhedspersonale vil naturligvis søge at sikre sig så mange af ressourcerne som muligt med lægerne på en klar førsteplads.

Vi er fuldt klar over, hvor vigtigt det er at have professionelle værdier, og at spørgsmålet om menneskelig værdighed og etisk adfærd i stadig stigende grad kommer i højsædet ikke blot inden for sygeplejen, men hos befolkningen som helhed, og at disse spørgsmål må tages op og behandles, hvis folk fortsat skal have tillid til sundhedssystemet og dets udbydere og udøvere.

Spørgsmålet er, hvordan vi sikrer os en position, der sætter os i stand til at levere omkostningseffektive, behovsbaserede sundhedsydelser, der svarer til det enkelte lands sociale, politiske og økonomiske formåen? Sygepleje og jordemodervæsen er stadig en væsentlig del af Sundhed for Alle. For stadig at kunne gøre os gældende er vi nødt til at arbejde professionelt og politisk på et niveau og i et omfang, vi ikke før har set, ved:

• At arbejde i netværk, at gå aktivt ind i lobbyvirksomhed og at kæmpe for lige ret til sundhed, etik i sundhedssystemet, lige adgang til behandling og uden diskriminering med hensyn til kønnenes forskellige behov.
• At forbedre effektivitet og omkostningsbevidsthed i sygeplejen.
• At udvide arbejdsområderne i sygeplejepraksis.
• At deltage i livslang uddannelse.
• At yde videnbaseret sygepleje.
• At anvende færdigheder, der rækker fra de helt simple til de meget tekniske og komplekse.
• At identificere selve kernen isygeplejen og at delegere mindre komplicerede opgaver til andre medarbejderkategorier, men samtidig bibeholde sygeplejens ansvar for sikkerhed og kvalitet.
• At definere og revidere lovgivning og regulativer på sygeplejeområdet.
• At give planlæggere dokumentation for værdien af kvalitetssygepleje og omkostningseffektivitet i sygeplejen.
• At videregive data til planlæggere og ledelse om forholdet mellem antal sygeplejersker og sundhedstilstand.
• At udvikle samarbejdet med myndigheder, den private sektor, NGO'er (private organisationer), andet sundhedspersonale, samfundsorganisationer og så videre.

Status og anerkendelse

Det er måske ironisk, at sygeplejersker ikke har været i stand til at opnå den nødvendige status, anerkendelse og økonomiske støtte til fuldt ud at kunne realisere deres omsorgspotentiale, selvom de spiller en væsentlig rolle i selve sundhedssystemet. Hvordan vil de nationale sygeplejerskeorganisationer tackle den økonomiske, sociale og politiske udvikling og det skiftende behov for sundhedsydelser, således at sygepleje og jordemodervæsen styrkes i det 21. århundrede?

I en undersøgelse fra WHO i 1997 (2) svarende 46 procent af de adspurgte lande, at de havde undersøgt sygeplejens og jordemodervæsenets rolle i forbindelse med ændringer i behovet for sygepleje. Hvad er de nationale sygeplejerskeorganisationers bidrag til sådanne undersøgelser, og hvordan kan vi sikre os, at vi bliver hørt ved planlægning, implementering og evaluering af sundhedssystemerne?

Lad os forny samarbejdet og arbejde på en global handlingsplan for sygeplejeforskning og sygeplejepraksis, der lægger vægt på omsorg, kvalitet i behandlingen og lige adgang til behandling. Som Donelda Parker fra University of British Columbia School of Nursing, Canada, siger:

''Det er trods alt en lille verden, vi lever i. Lad os være partnere og deltagere i Sundhed for Alle ved at dele vores professionelle viden, ekspertise og omsorg.''

Og som Florence Nightingale sagde i den sidste tid, hun levede: ''Fortæl mig om noget, der kan gøres bedre.''

Menneskeheden har betroet os dens liv og velfærd, og derfor skal vi bestræbe os på at gøre sygeplejen og sygeplejeforskningen bedre, således at vi sikrer Sundhed for Alle. Valget er vores.''

Litteratur

1. Investering i sundhed. Udviklingsindikationer på globalt plan. Verdensudviklingsrapporten 1993, Verdensbanken. New York, Oxford University Press, 1993.
2. Styrkelse af sygepleje og jordemodervæsen. En global undersøgelse. WHO 1997, Genève.

Nøgleord: Sundhed for Alle år 2000, WHO-samarbejdscentre.