Sygeplejejournaler i bedring

Ved en gennemgang af sygeplejejournaler fra medicinske afdelinger på Frederiksberg Hospital, har vi fundet, at der er en forbedring i dokumentationen af sygeplejen.

Dette skal sammenholdes med en tilsvarende undersøgelse foretaget to år tidligere (1), hvor det blev bevist, at dokumentationen af sygeplejen ikke havde større værdi. 93 sygeplejejournaler fra medicinske afdelinger indgik i den nye undersøgelse, som fandt sted i foråret 1994.

De væsentligste konklusioner for den aktuelle undersøgelse er:

• der er nedskrevet indlæggelsessamtale i 88 procent af sygeplejejournalerne mod 25 pct. i den tidligere undersøgelse
• de fleste mål og handlinger er nu nedskrevet inden for den plejemæssige dimension. Tidligere var det den behandlingsmæssige dimension, der blev beskrevet
• sygeplejen i forbindelse med udskrivelsen var dokumenteret samlet i 70 procent af sygeplejejournalerne, mod før spredte og ufuldstændige oplysninger.

Ligeledes fandt vi, at sygeplejeproblemerne var tydeligere formuleret, at målene var blevet mere operationelle, og handlingerne var mere fremadrettede, samt at det kræver en del øvelse for sygeplejerskerne at nedskrive sygeplejeprocessen og afrunde indlæggelsessamtalen med en konklusion.

I 1994 publicerede vi resultaterne fra en undersøgelse af dokumentationen fra 127 sygeplejejournaler på medicinske afdelinger på Frederiksberg Hospital (1). Konklusionen blev dengang, at den dokumentation, der fandt sted, ikke var god nok. Vi kunne hverken bruge de daværende optegnelser til kvalitetssikring i den kliniske sygepleje, til forskning eller til afklaring af juridiske spørgsmål.

Udviklingsarbejde

På det tidspunkt havde man allerede påbegyndt et udviklingsarbejde på hospitalet for at forbedre dokumentationen af sygeplejen. Flere tiltag var sat i værk:

• Udarbejdelse af standard for god dokumentation og for indlæggelsessamtale.
• Udarbejdelse af nyt dataindsamlingsskema, rapportkort og problemark, der blev bygget op over sygeplejeprocessens fire faser.
• Udformning af vejledning til brug af sygeplejejournalen, inklusiv guide til dataindsamling med følgende hovedoverskrifter: Årsag til indlæggelse, fysiske tilstand, psykiske tilstand og sociale/kulturelle forhold.
• Gennemførelse af kurser i dokumentation og kvalitetssikring. Ca. 150 sygeplejersker fra medicinske afdelinger gennemgik i løbet af fire måneder et todageskursus. Derefter blev sygeplejersker fra kirurgiske og psykiatriske afdelinger undervist, i alt over 500 sygeplejersker på knap to år.
• Herefter opfølgning via undervisningstilbud centralt eller lokalt for de enkelte afdelinger i brugen af sygeplejejournalen.
• Todageskurset blev herudover udbudt i et års tid for at sikre opfølgning for nyansatte.

Dataindsamlingen

På baggrund af ovenstående indsats har vi foretaget en retrospektiv analyse, nursing audit, af 150 sygeplejejournaler igen fra de medicinske afdelinger. Dataindsamlingen blev foretaget i perioden 1. til 31. marts 1994. Perioden blev valgt ved lodtrækning. I materialet indgik de første 15 sygeplejejournaler fra hvert af de ti medicinske afsnit (ni sengeafsnit og et dagafsnit), de samme ti afsnit som i første undersøgelse. To af afsnittene måtte udgå, da de ikke var overgået til den nyindførte sygeplejejournal. Otte afsnit indgik således med 93 sygeplejejournaler. Sygeplejejournalerne skulle angå patienter, der havde været indlagt i mere end et døgn.

Dataindsamlingen blev foretaget af to af projektets sygeplejersker uafhængigt af hinanden, og der blev anvendt et registreringsskema til indsamling af data.

Der var stor overensstemmelse mellem de to projektsygeplejerskers analyse ind til spørgsmålet om, hvorvidt det var let eller svært at overtage plejen af patienten. Her kunne vi ved en nøjere gennemgang af sygeplejejournalerne se, at den ene sygeplejerske ikke havde været striks nok med at følge de fastsatte kriterier, men havde brugt sin kliniske erfaring ud fra det skrevne.

Ud fra den beskrevne standard for god dokumentation og for indlæggelsessamtalen – samt ud fra de problemer, den første analyse af 127 sygeplejejournaler havde vist os – opstillede vi kriterier og standarder som vist i skema 1.

I relation til det første resultatkriterium fandt vi det nødvendigt at definere, hvad tilstrækkelige og nødvendige data var.

Vi vedtog, at der var nødvendige og tilstrækkelige data, når følgende var nedskrevet:

• årsag til indlæggelsen
• patientens nuværende tilstand med hensyn til: Spise og drikke/ernæringstilstand, udskillelse af affaldsstoffer, syn/hørelse/tale, søvn/hvile, smerter, mobilisation/bevægeapparat, personlig hygiejne, bevidsthed, orientering og hjemlige forhold/egne ressourcer
• konklusion på indlæggelsessamtalen.

Dataindsamlingen blev vurderet som utilstrækkelig, når ovenstående ikke var nedskrevet. 

Side 21

Fremgangen

Der var nedskrevet en indlæggelsessamtale i 87,8 pct. af sygeplejejournalerne. Der var anført årsag til indlæggelsen i alle sygeplejejournalerne. Dette er en markant forbedring, idet den første undersøgelse kun dokumenterede en struktureret indlæggelsessamtale i 25 procent af journalerne.

De udvalgte fysiske, psykiske og sociale data er stort set beskrevet på alle afdelinger – men i varieret omfang. Fremgangen lå i særdeleshed på de sociale data. I den første undersøgelse fandt vi kun sparsomme sociale data, hvilket undrede os, da der var en stor gruppe af ældre indlagt på de medicinske afdelinger.

Nu kunne man fx finde sociale data af typen:

Hjemlige forhold: Bor alene i lejlighed på 3. sal med elevator, men patienten tager altid trapperne. Har en søn, som han ikke har kontakt med.

Arbejdssituation: Er folkepensionist, er uddannet ingeniør og har haft egen virksomhed.

Økonomiske forhold: Har formue og en revisor til at ordne regnskab.

Konklusionerne mangler

I standarden for indlæggelsessamtalen er det anført, at samtalen skal afrundes med en konklusion, der skal pege mod de sygeplejeproblemer, indlæggelsessamtalen har afdækket. Dette var langtfra blevet klart for afdelingerne. Dette er der efterfølgende rettet op på ved undervisning og ved at fortrykke konklusion/sygeplejeproblemer på dataindsamlingsskemaet.

Et eksempel på en konklusion er: Patienten har en lumbalstenose, som han ikke vil have opereret. Har efterfølgende fået gangproblemer, som har medført nogle problemer med at kunne klare sig hjemme.

Problem 1: Kan ikke længere klare at handle og lave mad. Patienten ønsker information om 'God mad'-ordningen.

Problem 2: Har tidligere haft hjemmehjælp hver anden uge. Dette må revurderes ved udskrivningen. Stillingtagen til hjemmebesøg.

På grund af den manglende konklusion og utilstrækkelige data var det ikke let at overtage plejen af patienterne og planlægge det videre plejeforløb, om end det ikke kan afvises, at alle de udtagne data måske ikke er nødvendige ved samtlige patienter.

Resultatet af dataindsamlingen ses i skema 2, der viser en oversigt over resultaterne i de enkelte afsnit.

Liggetiden var fra 2-217 døgn. Det gennemsnitlige antal indlæggelsesdøgn pr. afsnit svingede fra 10,1 til 54,1 døgn, så der var store variationer mellem de enkelte afdelinger.

Det var ikke klart for os, hvorvidt indlæggelsessamtalerne var foretaget inden for de første 24 timer, da der ikke blev skrevet datoer. Derfor har vi i sygeplejejournalen nu fået fortrykt en reminder om, at man skal huske at anføre dato og signatur. Herved er det blevet muligt fremover at følge op på, om data indsamles tidsmæssigt som anført i standarden.

Sygeplejeproblemerne tydeliggjort

Implementeringen af problemarket har været meget forskellig. Vi fandt henholdsvis 0, 0, 2, 2, 3, 10, 16 og 21 problemark i sygeplejejournalerne for de otte afsnit.

Problemarket er bygget op over sygeplejeprocessen,

Side 22

hvor problemet beskrives, herefter årsagen og kendetegn, mål inden for en fastsat tid, handlinger og til sidst evaluering. Hvert problemark beskriver et sygeplejeproblem. 

 
Et problemark tages i brug, når der fremtræder et sygeplejeproblem, fx hvis konklusionen på indlæggelsessamtalen er, at patienten har behov for mobilisation. Hvis der herefter udarbejdes et problemark, vil sygeplejen blive fremadrettet (se problemark 1 og 2).

De anførte problemer var overvejende sygeplejeproblemstillinger, men enkelte problemark omhandlede den lægelige behandling. Vi kunne se, at de fleste mål og handlinger var nedskrevet inden for den plejemæssige dimension (2), fx at der er planlagt handlinger og sat mål for patientens kunnen med hensyn til mobilisation inden for en vis tidsperiode. De andre dimensioner kom i denne rækkefølge: Behandlingsmæssige, medmenneskelige og den pædagogiske dimension.

Et eksempel på den behandlingsmæssige dimension kunne være, at patienten var smertefri, hvorved mobilisation kunne foregå. Den medmenneskelige dimension kunne være, at patienten var tryg ved at blive mobiliseret, og sluttelig kunne målet i den pædagogiske dimension være, at patienten havde forståelse for vigtigheden af

Side 23 

Side 24

mobilisering. I forhold til første undersøgelse har sygeplejens selvstændige ansvars- og kompetenceområde nu fået en langt tydeligere plads i dokumentationen.

Havde handlingerne løst sygeplejeproblemet? I 68 procent af tilfældene ved vi ikke, om handlingerne havde ført til målopfyldelse, og dermed om sygeplejeproblemet var løst, idet det kneb med at få evalueret. Generelt kunne vi konstatere, at sygeplejeproblemerne var blevet tydeligere formuleret, målene mere operationelle, og handlingerne beskrevet mere som fremadrettede handlinger i stedet for bagudrettede.

Dog kunne vi se, at det øjensynligt ikke var helt nemt for sygeplejerskerne at nedskrive sygeplejeprocessen.

Endvidere så vi på rapportarkets overskuelighed. I den første undersøgelse fandt vi, at rapportarket var meget uoverskueligt. I lidt over halvdelen af tilfældene syntes vi stadig ikke, at rapportarket var overskueligt, idet flere sygeplejeproblemer kunne/skulle have været trukket ud på problemarkene. Der bør være udarbejdet et problemark pr. sygeplejeproblem. Dog havde vi anbefalet sygeplejerskerne i begyndelsen at arbejde med få problemark og så i stedet gennemarbejde disse. Det tager tid at lave et problemark, indtil man er dus med systemet.

I sygeplejepapirerne indføjede vi en udskrivningsrubrik, som havde været afprøvet på to afsnit. Udskrivningsrubrikken beskriver alle data vedr. udskrivelse med mulighed for supplerende kommentarer. Fx 'hjemmehjælp ønskes' – krydses af, når den er bestilt, og kommentarer kunne være: 'kun hjælp til indkøb. Kommer på tirsdag kl. 14'.

Udskrivningsrubrikken gør det overskueligt at planlægge udskrivelsen, idet den samtidig virker som en checkliste, der gør det lettere for andet personale at overskue, om alt vedrørende udskrivelsen er parat. Vi fandt, at planlægning af udskrivelsen på stamkortet var relevant udfyldt i 70 procent af sygeplejejournalerne. Det var absolut blevet bedre.

Ved denne undersøgelse fandt vi, at næsten alle signerede rapportkortet – men ikke på problemark og ved indlæggelsessamtalen. Der er nu fortrykt signering på stamkortet til brug ved indlæggelsessamtalen.

Fremtidsperspektiv

Vi ser klart resultater af arbejdet, selvom der er behov for yderligere opfølgning.

Derfor har de daværende 1. assistenter gennemgået en ekstra undervisningsdag og er udnævnt til at være kontaktpersoner i relation til dokumentationen på grund af ønsket om især at fremme brugen af problemarket. Yderligere opfølges der i nogle sengeafsnit ved at afholde temadage i dokumentation for nyansatte.

Vi mener, at afsnittene kan bruge en del af det anvendte registreringsskema til fortsat evaluering af dokumentationen. Så arbejdet fortsætter.

Litteratur

1. Tewes, Marianne m.fl.: Mangelfulde sygeplejejournaler. Sygeplejersken 35/94, s. 6-9.
2. Fagermoen, M.S.: Sykepleie – et forsøk på klargjøring. IN: Sykepleie, fag og utdanning. Universitetsforlaget, Oslo 1981, s. 27-42.

Mette Thoms er i dag hospiceleder på Den danske Diakonissestiftelse, men var tidligere ansat som klinisk oversygeplejerske på Frederiksberg Hospital.
Karin Brems er centerchefsygeplejerske på Bispebjerg Hospital, men arbejdede før som ledende oversygeplejerske på Frederiksberg Hospital.
Marianne Tewes er centerchefsygeplejerske på Rigshospitalet og bestred tidligere en stilling som viceforstander. Anne Margrethe de Lichtenberg er edb-sygeplejerske på Frederiksberg Hospital.

Nøgleord: Dokumentation, Frederiksberg Hospital, kvalitetssikring, sygepleje, sygeplejejournaler.