Sygeplejersken
Ulogisk akutsystem
Manglende lovgivning og en uklar fordeling af ansvaret for den akutte behandling i Danmark betyder en dårlig udnyttelse af de eksisterende ressourcer. Ansvaret for akutbehandling bør høre under Sundhedsministeriet og ikke som nu svæve mellem fem ministerier. Sådan lyder den klare melding fra to dansk-amerikanske akutmedicinske eksperter.
Sygeplejersken 1998 nr. 40, s. 10-13
Af:
Jesper Berg, journalist
Når et menneske ringer efter en ambulance, er der tale om en opgave for sundhedsvæsenet.
Derfor er det ulogisk, at opkaldet går til en politimand og ikke til en sundhedsfaglig person.
Det er heller ikke videre logisk, at ansvaret for den akutte behandling i Danmark er spredt ud på fem ministerier. Det er en opgave for sundhedsvæsenet, og ansvaret burde ligge hos Sundhedsministeriet.
Sådan sammenfatter de to amerikanske akutmedicinske eksperter, Philip Dean Anderson og Niels Rathlev, deres overordnede indtryk af det danske akutte behandlingssystem, som det blev beskrevet på konferencen The Danish Emergency Medical System' på Christiansborg i sidste uge.
''Jeg mener helt klart, at opgaven ligger hos Sundhedsministeriet. Vi har hørt på konferencen, at ansvaret i dag ligger hos fem forskellige ministerier, og det må give nogle problemer med styringen.
Ansvaret bør placeres ét sted.
En anden ting er, at alarmopkald skal gå via politiet, som derefter skal ringe ambulanceoperatøren op. Det forekommer mig ulogisk. Det er mere effektivt, hvis alarmopkaldet går direkte til ambulanceoperatøren,'' siger Niels Rathlev til Sygeplejersken.
Det er hans indtryk, at uddannelsesniveauet hos læger, sygeplejersker og ambulancefolk er højt. Men at det akutte system ikke er i stand til at udnytte de forskellige faggruppers potientialer godt nok.
Andet end responstider
Niels Rathlev mener, at årsagen ligger i dels en uklar placering af ansvar og dels en manglende forståelse for, hvad man burde interessere sig for.
Philip Dean Anderson er enig:
''Vi har hørt meget om responstider, som der er utrolig meget snak om her i Danmark.
Det virker, som om at det er det eneste kvalitetsparameter, man diskuterer overhovedet. Jeg har ikke hørt tale om andet.
Det er selvfølgelig vigtigt, at en udrykning når frem i tide, men man interesserer sig ikke særlig meget for kvaliteten af den hjælp, der kommer frem. Ved man overhovedet noget om overlevelsesprocenterne for akutte myokardieinfarkter (AMI), som er blevet behandlet præhospitalt?''
På konferencen i Fællessalen på Christiansborg fremlagde Overlæge Erika Christensen fra Århus Kommunehospitals Traumecenter nogle af konklusionerne fra en rapport om den århusianske lægeambulance.
Rapporten viser, at lægeambulancen har betydet en lavere dødelighed for patienter med akut blodprop i hjertet. Rapporten dokumenterer et fald fra 29, 3 procent til 12,2 procent.
''Det er den slags undersøgelser, der er behov for. Der bliver talt utrolig lidt om kvalitet og dokumentation, men det ville da være interessant at høre, hvor mange AMI der er i hele Danmark om året og om, hvor mange der overlever. Det virker, som om at ingen rigtig ved noget om, hvordan det ser ud for hele landet,'' siger de to amerikanske eksperter.
Vælg jeres egen vej
Meget tyder på, at dansk ambulancepersonale fremover skal have en højere uddannelse, og at det går i retning af det engelske paramedic-system. Er det den rigtige vej?
''Jeg mener absolut, at det er den rigtige vej at gå. I dag kan ambulancepersonalet foretage defibrillering, og det er et af de områder, der kan redde liv. Men det, som I ikke har gjort i Danmark endnu, er at indføre avancerede behandlingsmetoder som for eksempel intubering,'' siger Niels Rathlev.
Et af de hotte temaer i Danmark er, hvem der skal stå for den avancerede præhospitale behandling, som for eksempel intubering. Har I et bud?
''Man diskuterer, om det nu er ambulancepersonalet, sygeplejersken eller lægen, der skal intubere, men det er ikke det vigtige. Det vigtige er derimod, at det er en person med videregående kompetence og erfaring,'' siger Philip Dean Anderson.
Side 11
Det er blevet sagt, at det er umuligt at opnå den fornødne erfaring i Danmark, på grund af det relativt beskedne behov for avanceret præhospital behandling?
''Der er mange måder at opnå erfaring på. Blandt andet kan man gå på operationsstuen og øve sig. Eller ved at bruge dukker eller dyr, der er blevet lagt i narkose.
Man kan ikke have et system, hvor patienter med akut åndenød eller deciderede traumepatienter ikke bliver intuberet, når man har ressourcerne til det,'' siger Niels Rathlev.
Nu er de danske fagfolk blevet præsenteret for en række udenlandske modeller. Hvilken skal de vælge?
''Danskerne skal selv beslutte sig for, hvordan det akutte behandlingssystem skal organiseres.
Man skal huske på, at andre landes systemer bunder i historiske årsager. For eksempel har vi i USA et system, der bygger på paramedicinere, fordi der ikke var læger til at gøre arbejdet, og man således var tvunget til at oplære andre til at udføre arbejde,'' siger Philip Dean Anderson.
Paramedicinere
Paramedicinere er blevet nævnt som en mulig løsning. To modeller har skilt sig ud – den amerikanske og den engelske, men hvad er forskellen?
''Forskellen består blandt andet i, at hver eneste ambulance i England
Side 12
har en Emergency Medicine Technician (EMT) og en paramediciner om bord, og det er samme standard i hele landet.
I USA er der flere forskellige niveauer.
For eksempel har vi i storbyerne paramedicinere med flere behandlingsmuligheder. Blandt andet intubering, anæstesi og intravenøs medicingivning. Det betyder, at vi i USA kan bedøve traumepatienter og efterfølgende intubere. Det kan man ikke i England.
Hvordan med de øgede præhospitale behandlingsmuligheder, kræver det ikke et vist sundhedsfagligt fundament?
''Absolut.
Vi har indgående kontrol, hvor en læge altid har ansvaret for uddannelse og kvalitet. Det er hans opgave at sørge for at holde niveauet. Det er også vigtigt at opgradere skadestuerne. Jeg synes ikke, man skal være tilfreds med at komme på skadestuen og blive tilset af en ung ortopædkirurg, som stadig er reservelæge.
Det skal være overlæger med speciale i akutmedicin.
Tag nu for eksempel manden i sin bil, der får et AMI og kører ind i et vejtræ og kommer på skadestuen med multitraumer.
En ortopædkirurg kan klare knoglebrud, mens de øvrige traumer kræver tilkald af specialer. Det er meget upraktisk og ineffektivt. Det skal være en speciallæge med stor erfaring, som gør vedkommende i stand til at behandle et bredt spektrum af akutte tilfælde og stille en diagnose.
Det kan ikke være et deltidsjob,'' siger Niels Rathlev.
Side 13
''Den pris, som Hovedstadens Sygehusfællesskab (HS) betaler for ambulancetjenesten i Københavns Kommune til Københavns Brandvæsen, er kunstigt lav.''
Det siger koncerndirektør i Falck, Ole P. Kristensen, om en sammenligning af redningskoncernens priser for ambulancetjeneste i Københavns Amt med priserne i Københavns Kommune.
Tallene viser, at Falck tog cirka 18 millioner kroner eller cirka 50 procent mere for næsten samme antal akutte ambulancekørsler i 1997.
''Min pointe er, at hvis man skal lave en prissammenligning mellem Falck og Københavns Brandvæsen, så kan man ikke tage udgangspunkt i den kunstige pris, som er en intern afregning. Man bliver nødt til at se på helheden, fordi der sker en voldsom kryds-subsidiering fra brandvæsenets budget over til ambulancetjenesten,'' siger Ole P. Kristensen til Reuters Finans.
Sammenligningen viser, at Københavns Brandvæsen i 1997 kørte 43.547 akutture i Københavns Kommune, hvilket HS betalte 34,8 millioner kroner for. I Københavns Amt kørte Falck i 1997 45.700 akutture, hvilket amtet betalte godt 53 millioner kroner for.
Ifølge Ole P. Kristensen stammer aftalen mellem HS og Københavns Brandvæsen fra, Københavns Kommune var eneansvarlig for sygehusvæsenet.
Den gang var Københavns Brandvæsens budget delt op i et brand- og ambulancevæsen, omend det i sidste ende var den samme pengekasse.
''Det system blev videreført ved etableringen af HS. Og man kan have dem mistænkt for bevidst at have lagt prisen meget lavt for at undgå, at HS skulle udbyde servicen i licitation,'' siger Falck-direktøren.
Københavns Brandvæsen erkender, at priserne for 1997 ikke dækker de nuværende udgifter ved ambulancetjenesten. Derfor har brandvæsenet bedt HS om yderligere 6,3 millioner kroner i budgettet for 1999.
''De 6,3 millioner kroner er de rene omkostninger. Der er ingen fortjeneste i det,'' siger brandchef i Københavns Brandvæsen, Jan Axlev, der også er ansvarlig for ambulancetjenesten.
Men Jan Axlev afviser, at der sker en skjult økonomisk støtte fra brandvæsenets kasse til ambulancetjenesten.
''Det er en påstand, der ikke svarer til det reelle,'' siger han.
''Der er en betydelig prisforskel, og det er da interessant,'' siger Jan Axlev.
For at lave en reel sammenligning af priserne skal man tage udgangspunkt i Københavns Brandvæsens samlede budget,'' siger Falcks Ole P. Kristensen.
Københavns Brandvæsens samlede budget i 1998 er på 250 millioner kroner, hvilket dækker brandvæsenet, ambulancetjenesten samt det lovpligtige forebyggende arbejde, oplyser Jan Axlev.
''Det vil jeg til enhver tid stille op i konkurrence med. Vi kan når som helst levere Københavns Kommune det brandvæsen og ambulancevæsen, de har i dag, til en pris, der er to-cifrede procenter lavere end Københavns Brandvæsens nuværende budget,'' siger Ole P. Kristensen.
Det tvivler Jan Axlev nu på, men han tilføjer, at Københavns Brandvæsen i branddelen har nogle fordelagtige overenskomster i forhold til Falck.
Falck udfører ambulancetjeneste helt eller delvist for landets 14 amter, og aftalerne er reguleret i en standardkontrakt mellem Falck og Amtsrådsforeningen.
Direktør i Amtsrådsforeningen Otto Larsen siger til Reuters Finans om forskellen i priserne for ambulancetjenesten i Københavns Amt og Københavns Kommune:
''For mig er det nyt. Jeg troede, det var stik modsat. Men hvis Københavns Brandvæsen er meget billigere end Falck, så ville jeg, hvis jeg var amtet, spørge om brandvæsenet for den samme pris kunne udføre ambulancetjenesten i Københavns Amt,'' siger Otto Larsen.
Men det er ikke realistisk for Københavns Brandvæsen at køre for amtet, mener Jan Axlev. Det vil kræve store investeringer til etablering, som skal besluttes politisk.
''Så amtet har ikke reelt noget alternativ til Falck,'' siger han.
Falcks omsætning med Amtsrådsforeningen på landsplan udgør 600-700 millioner kroner om året, oplyser Ole P. Kristensen. Dertil kommer siddende befordring og branddelen, så Falcks samlede årlige forretning med det offentlige udgør i dag cirka en milliard kroner.
I 1997 var Falcks samlede omsætning 4,8 milliarder kroner.Reuter
Nøgleord: Akutbehandling, præhospital behandling.
Billedtekster:
''Det er helt klart et spørgsmål om lovgivning, hvis det akutte system i Danmark skal forbedres og opgraderes,'' siger de amerikanske læger Philip D. Anderson (til venstre) og Niels Rathlev, der begge har dansk baggrund og derfor har et godt kendskab til danske forhold.''Falck har visioner for udviklingen af systemet,'' siger Sven Trautner, Korpsklæge i Falcks Redningskorps.