Når medicinsk behandling er nødvendig

Sådan ser følgerne af osteoporose ud tæt på knoglen. Foto: Foci. 

Side 23

Osteoporose og de mulige årsager til det øgede antal osteoporotiske frakturer, som vi har set over de sidste 30 år, debatteres i øjeblikket meget intensivt. Specielt foregår i øjeblikket en hed debat om værdien af farmakologisk versus nonfarmakologisk behandling af lidelsen.

I Dansk Selskab for Knogle og Tandforskning, som er specialeselskabet for calciummetaboliske lidelser, føler vi, at en tidligere artikel i 'Sygeplejersken' nr. 46/97,5.10, primært baseret på udsagn af lektor dr.med. Lis Mosekilde fra Aarhus Universitet, overvurderer effekten af non-farmakologiske regimer, primært fysisk aktivitet. På vegne af Dansk Selskab for Knogle og Tandforskning vil jeg derfor i det følgende beskrive vor vurdering af patogenetiske faktorer af betydning for udvikling af osteoporose og effekten af farmakologisk og non-farmakologisk behandling af sygdommen.

Osteoporose defineres som en lidelse, der forårsager knoglesvind og ændringer i knoglens knoglestruktur, hvilket medfører nedsat knoglekvalitet og frakturer efter minimal belastning af skelettet, såkaldt lavenergifrakturer. Osteoporotiske frakturer rammer 40 procent af kvinder og 13 procent af mænd mellem 50 og 75 år (Tabel 1). Frakturerne afficerer primært områder af skelettet, som indeholder store mængder af trabekulær knogle såsom rygsøjle, lårbenshals og underarm/håndled. 

Tabel 1. Kvinder har flest frakturer Hyppighed af de enkelte frakturtyper i USA. Mindre undersøgelser i Danmark og et stort europæisk studie har vist den samme fordeling.
Frakturtype	Kvinder	Mænd
Hoftefraktur	18 procent	6 procent
Rygfraktur	16 procent	5 procent
Underarmsbrud	16 procent	3 procent
En af ovenstående	40 procent	13 procent

Af Tabel 1 fremgår, at livstidsrisikoen for en hoftefraktur for 50-årige kvinder er 18 procent. Denne risiko skal sammenlignes med risikoen for brystkræft (10 procent) og kardiovaskulær sygdom (40 procent). 90 procent af hoftefrakturerne sker ved fald indendørs. Trods de kirurgiske fremskridt inden for behandlingen af hoftefrakturer kan kun 50 procent af patienterne gå uden hjælp bagefter. Endvidere er en hoftefraktur associeret med en overdødelighed på 20-25 procent inden for de første seks måneder.

Knogleskørhed forårsager et så udtalt knoglesvind, at individet får knoglebrud efter fysiske påvirkninger, som ikke vil fremkalde brud hos et normalt individ. Der eksisterer en klar sammenhæng mellem lav knoglemasse og risikoen for udvikling af osteoporotisk fraktur. Flere prospektive studier har vist, at risikoen for rygfrakturer øges med en faktor 1,8-2,0 for hver standarddeviation, knoglemassen falder. I hoften synes der endda at være tale om højere værdier (2,8-3,0) (1). Skelettets naturhistorie er gengivet i Figur 1. Som det ses, kan udviklingen beskrives som en vækstfase i de unge år, en konsolideringsfase indtil 50-års alderen og herefter en tabsfase, som forløber forskelligt hos de to køn.

Peak bone mass

Knoglemassen opbygges indtil ca. 30-års alderen, hvor den maksimale knoglemasse 'peak bone mass' opnås hos begge køn. Mænd opbygger et større skelet end kvinder, dette skyldes den mere udtalte anabole virkning af det mandlige kønshormon under vækstspurten, men også i udtalt grad genetiske faktorer. Tvillingestudier har vist, at 80 procent af peak bone mass er genetisk bestemt. Miljøet kan således kun modulere 20 procent af peak bone mass.

Hele livet igennem gennemgår knoglesystemet en kontinuerlig proces, hvor gammel knogle udskiftes med ny. Denne proces kaldes 'knogleremodulering', og indebærer en nøje reguleret fjernelse af gammel defekt knogle af osteoclaster fulgt af knoglenydannelse af osteoblaster. Denne proces, som livet igennem sikrer den højest mulige kvalitet og biomekaniske integritet af skelettet, er desværre også ansvarlig for det tab af knogle, som sker efter 30-års alderen hos begge køn.

Menopausen forårsager en øget nedbrydning af knogle, fordi osteoclasternes aktivitet stimuleres af østrogenmanglen. Dette medfører en ødelæggelse af mikrostrukturen af svampeknoglen (trabekulær knogle), som indeholder knoglemarven, og er forklaringen på, at de typiske osteoporotiske frakturer primært rammer dele af skelettet med højt indhold af trabekulær knogle.

Nyere studier tyder på, at det mandlige skelets metabolisme også primært reguleres af østrogen og ikke som tidligere antaget af testosteron. Hos mænd er der karakteriseret forstyrrelser i østrogenreceptorer og omdannelsen af testosteron til østrogen som årsag til knogleskørhed.

Aldersbetinget knogletab

Både mænd og kvinder gennemgår et knoglesvind med stigende alder. Det aldersbetingede knogletab er primært relateret til nedsat aktivitet af osteoblasterne, medens osteoclasternes aktivitet synes uændret, eller endda øget i visse tilfælde. Dette forårsager en negativ balance mellem knogleresorption og knogleformation, idet der ikke opbygges ny knogle i tilstrækkelig grad til, at det matcher den mængde knogle, som fjernes ved osteoclastisk resorption.

Osteoporotikere er kendetegnet ved en mere udtalt ubalance mellem resorption og formation end aldermatchede kontrolpersoner uden frakturer (2). Ligesom andre celler i kroppen undergår osteoblaster klare aldringsfænomener in vitro. Nyere studier tyder på, at osteoporotiske osteoblaster udviser mere udtalt aldring end knogleceller fra ikke osteoporotiske individer. Derfor kan excessiv aldring spille en rolle for den dårlige osteoblastfunktion, som ses hos osteoporotikere.

Tiltagende fedtinfiltration af knoglemarven menes også at spille en rolle, idet det tiltagende antal fedtceller tænkes at nedsætte antallet af osteoblaster. Ændringer i cytokiner, vækstfaktorer og hormoner synes også at spille en rolle, men deres rolle i mennesker er ikke klart defineret endnu.

Arvelige faktorer

I de fleste undersøgelser er det påvist, at spinkle kvinder med små skeletter har stærkt øget risiko for frakturer, dette understreger klart betydningen af genetiske faktorer for udvikling af osteoporose. Australske studier har vist, at døtre af mødre med osteoporose har lavere knoglemasse end døtre af kvinder uden osteoporose. Endnu er der ikke defineret specifikke gener, som primært har indflydelse på peak bone mass, men polymorfier i D-vitaminreceptoren er i visse populationer associeret med lav knoglemasse. Tidlige studier i Australien rapporterede, at genetiske ændringer i D-vitaminreceptoren førte til nedsat peak bone mass, men er senere draget i tvivl. I et nyere amerikansk studie påviste man imidlertid en klar effekt på peak bone mass af en anden

Side 24

type ændringer i D-vitaminreceptoren (3).

Her i Danmark er beskrevet en ændring i genet, som koder for vækstfaktoren Transforming growth factor ß (TGF-ß), og som har indflydelse på knoglemasse og knoglemetabolisme (4). Den mest lovende genetiske markør for osteoporose hidtil er imidlertid en ændring i genet, som koder for bindevævet i knogle. Ca. tre procent af befolkningen har denne defekt i genet, som øger deres risiko for senere osteoporotisk fraktur med en faktor 10 for kvinder og 16 for mænd.

Effekt af calcium og D-vitamin

To prospektive studier har påvist, at en høj calciumindtagelse øger den maksimale knoglemasse. I et studie af Johnston et al. påviste man, at enæggede tvillinger opfostret i familier med høj calciumindtagelse øgede deres knoglemasse med to-fem procent mere pr. år end deres søskende opfostret i familier med lav calciumindtalelse (5). En nylig metaanalyse fandt, at en høj calciumindtagelse og et højt motionsniveau øgede peak bone mass hos unge i vækstfasen.

Det tidlige knogletab efter indtræden af overgangsalderen er primært forårsaget af bortfaldet af østrogenproduktion i æggestokkene. Det er derfor ikke overraskende, at calciumtilskud kun har meget begrænset effekt på knogletabet i denne periode. Kun ved meget lave calciumindtagelser spiller calciumtilførsel en rolle i denne periode.

Hos ældre mennesker udøver calcium og D-vitamin imidlertid en mere udtalt effekt. Et nyere amerikansk studie har vist protektiv effekt helt ned i 65-års alderen af calcium (500 mg) og D-vitamintilskud over en periode på tre år (6). En del af den positive effekt af calcium og D-vitamin synes at skyldes en positiv indvirkning på muskelkraften, og dermed mindsket risiko for fald. Hos ældre over 65 år bør man derfor sikre optimal calciumindtagelse omkring 1500 mg i døgnet, og ethvert calciumtilskud bør kombineres med et D-vitaminpræparat.

Fysisk aktivitet

Langtidseffekterne af fysisk aktivitet på peak bone mass er endnu ukendte. Korttidsstudier har vist meget udtalte effekter af motion hos børn i den accelererede vækstfase med stigninger på 10-20 procent, hvilket er meget mere udtalte effekter end de stigninger på en-to procent, som er beskrevet hos ældre efter forskellige motionsregimer. Man har imidlertid ikke vist, at de påviste ændringer i vækstrate i disse korttidsstudier også resulterer i en varig øgning af peak bone mass.

Motion har kun meget begrænset effekt på knogletabet efter menopausen. Afhængigt af motionsprogrammet, som anvendes, er der set stigninger i knoglemassen på en-to procent, men knoglemassen falder igen efter ophør af motion. Over en periode på et år, hvilket er den periode som er anvendt i de fleste studier af denne art, falder mellem 30 og 50 procent af kvinderne fra, hvilket yderligere begrænser den generelle anvendelighed af denne metode. Et nyere australsk studie fandt, at et moderat motionsregime bestående af to gange aerobics om ugen ikke havde nogen som helst effekt på knogletabet hos tidligt postmenopausale kvinder, ej heller hvis det blev kombineret med et calciumtilskud. Derimod steg knoglemassen fire procent i en anden gruppe af kvinder, som blev behandlet med østrogen (6). En analyse af 18 prospektive kontrollerede studier af effekten af motion på knoglemasse udført i perioden 1966-1996 kunne ikke vise signifikant effekt, når resultaterne af alle studier blev kombineret (7). Ingen studier har endnu kunnet påvise effekt af fysisk aktivitet på risikoen for fraktur i ryg, hofte eller underarm.

Vægtløftning synes at være den mest effektive aktivitet, hvis man ønsker at påvirke knoglemassen, men også her synes effekten kun at være temporær. Et svensk studie undersøgte knoglemassen hos tidligere kvindelige vægtløftere, 30 år efter de havde sluttet deres aktive karriere. Disse tidligere fysisk meget aktive kvinder havde samme knoglemasse, som en normal baggrundsbefolkning uden excessiv fysisk aktivitet (8).

Konklusivt kan siges, at personer, som har været fysisk aktive hele livet igennem, synes at have en bedre knoglestatus end inaktive individer. Som nonfarmakologisk intervention over for osteoporose hos ældre er fysisk aktivitet imidlertid lidet effektiv. Compliance er meget dårlig, og de positive effekter forsvinder igen efter ophør med motionsregimet. En positiv bivirkning af fysisk aktivitet må dog ikke glemmes, nemlig effekten på muskelmassen. I alle de studier, som har vist skuffende resultater, hvad angår stigning i knoglemasse, var der klare effekter på musklerne. Selv højt op i seniet kan fysisk aktivitet derfor være nyttig som forebyggelse af fald. Sandsynligvis ville en målrettet

Side 25

indsats med henblik på øget fysisk aktivitet blandt unge i vækstfasen have signifikante effekter, men det er ikke vist endnu.

Et stigende antal frakturer

Danmark har, som mange andre vesteuropæiske lande, været udsat for en stadig stigning i antallet af hoftefrakturer, som ikke forklares af det stigende antal ældre i samfundet. Således er antallet af hoftefrakturer fordoblet herhjemme over en periode på 15 år. Man kender ikke årsagen til denne stigning. Det har været anført, at den generelle nedsættelse af fysisk aktivitet som følge af stigende automatisering af produktionsapparatet inden for industri og landbrug er ansvarlig for stigningen, men en sådan kohorteeffekt synes ikke at kunne forklare fænomenet. Vi ved faktisk meget lidt om ændringer i motionsniveauet over tid, dog synes den generelle fysiske aktivitet at have været aftagende de sidste 30 år, hvilket er det tidsrum, hvor man har gode data om graden af fysisk aktivitet. Det må påpeges, at den generation, som i øjeblikket får hoftebrud, skulle have været udsat for nedsat fysisk aktivitet for 60-70 år siden, hvis deres knoglemasse skulle have været påvirket, altså i en periode, hvor arbejdet i industrien og landbruget stadig var hårdt.

Ændringer i ernæringen, herunder primært indtagelsen af calcium og D-vitamin har også været anført som mulige årsager. Det er imidlertid påfaldende, at de nordiske lande, som har en meget høj calciumindtagelse, også har de højeste prævalenser af osteoporotiske frakturer, herunder især hoftebrud. Og netop Norge, hvor calciumindtaget og især motionsniveauet er det højeste i Europa, har besynderlig nok den højeste incidens af hoftefrakturer. Disse fund taler imod, at udviklingen alene forklares af ændringer i fysisk aktivitet eller calciumindtagelse, men tyder på, at andre eksterne faktorer spiller en rolle for øgningen af osteoporotiske frakturer over tid.

Arv, livsstil og sygdom

Spinkel legemsbygning og tidlig menopause kommer i alle undersøgelser ud som signifikante risikofaktorer. Endvidere udgør en hel række sygdomme, som afficerer skelettet, kendte risikofaktorer (Tabel 2). Rygning, lav fysisk aktivitet og excessiv alkoholindtagelse er også nævnt som risikofaktor i mange undersøgelser. Imidlertid kommer disse tre faktorer ikke ud som signifikante determinanter i to nyere europæiske studier. Anorexia nervosa er klart associeret med et lille skelet og dermed øget risiko. 

Kvinder med små, uregelmæssige menstruationer (oligomenorre) og tidlig menopause inden 45-års alderen, synes at have et mindre skelet og dermed øget risiko for osteoporose. Hvis en kvinde dyrker motion i en sådan grad, at menstruationerne sætter ud, vil hun også øge sin risiko væsentligt, idet hun vil tabe knoglemasse som en postmenopausal kvinde.

Sygdomme som thyreotoxicose og primær hyperparathyreoidisme er traditionelt nævnt som sygdomme med negativ indflydelse på knoglemassen. I nyere langtidsstudier har man imidlertid ikke kunnet påvise signifikant negative effekter af disse sygdomme.

Den vigtigste risikofaktor er imidlertid

Side 26

langtidsbehandling med binyrebarkhormon. Ca. 50 procent af alle patienter vil have frakturer i ryggen efter langtidsbehandling med prednison i doser over 7,5 mg/dgl. Knogletabet og deraf følgende frakturer, som udløses af corticosteroider, kan forebygges med calcium- og D-vitamintilskud og hormon- eller bisfosfonatbehandling.

Farmakologisk behandling

Valget af behandling er baseret på klinisk bedømmelse af patienten og bedømmelse af knoglemassen. Behandlingsbehovet bestemmes primært af tre faktorer: 1) antallet af kendte risikofaktorer i anamnesen, 2) tilstedeværelsen af frakturer og 3) knoglemasse. Selvfølgelig bestemmes behandlingsvalget også af patientens evne til at følge et kontrolforløb. I det følgende skelnes mellem forebyggende behandling af personer med høj risiko for osteoporotisk fraktur (sekundær profylakse) og behandling af individer med præeksisterende osteoporotisk fraktur.

Sekundær profylakse

Sekundær profylakse tager sigte på at forebygge osteoporotiske frakturer hos individer med øget risiko for sygdommen. Den øgede risiko defineres ud fra forekomsten af lav knoglemasse i kombination med kendte risikofaktorer for osteoporose. Der kan ikke anbefales generel screening af symptomfrie individer for osteoporose, men Dansk selskab for Knogle og Tandforskning anbefaler knoglemassemåling til personer, som har en af risikofaktorerne nævnt i Tabel 2. Hvis der herefter ved scanning konstateres en nedsættelse af knoglemassen på mere end en standarddeviation fra middelværdien for aldersmatchede personer (z-score ¡-1), anbefales medikamentel behandling. Hos patienter i langvarig corticosteroid behandling anbefales en mere aktiv attitude med iværksættelse af medikamentel behandling ved z-score ¡0.

Hoftebeskyttere

Polstring af hofteregionen med stødabsorberende materialer (hoftebeskyttere) har vist sig at være en meget effektiv metode til forebyggelse af hoftefrakturer. Hoftebeskyttere anbringes ved hjælp af specielle underbukser over hoften svarende til det område, som er mest udsat for traumer ved fald. I en kontrolleret studie i De Gamles By i København fandt man næsten totalt fravær af frakturer i gruppen, som bar hoftebeskyttere. De enkelte frakturer, som man så i behandlingsgruppen opstod på tidspunkter, hvor kvinderne ikke bar hoftebeskyttere.

Tertiær profylakse

Tertiær profylakse tager sigte på at mindske risikoen for ny fraktur hos individer med påvist lavenergifraktur. De tre mest brugte regimer i øjeblikket er østrogen/gestagen, bisfosfonater og calcium plus vitamin D.

Hormonbehandling

For yngre kvinder under 65 år er hormonbehandling første valg, forudsat kvinden kan acceptere den. 2 mg østradiol øger knoglemassen fire-seks procent inden for de første to år. Nyere studier tyder endvidere på en længerevarende stigning i knoglemassen, således at hormonbehandlede kvinder efter 10 års behandling har 18 procent højere knoglemasse end ubehandlede. Så snart behandlingen ophører, indtræder der igen knogletab. Det er derfor vigtigt, at behandlingen er langvarig (mindst 10 år) for at få tilstrækkelig knoglebeskyttelse. Behandlingseffekten er den samme, hvad enten hormonet gives peroralt eller som plaster.

Talrige epidemiologiske studier har fundet, at selv få års hormonbehandling nedsætter risikoen for hoftefraktur med 25-50 procent. Et kontrolleret klinisk studie fandt endvidere 50 procent reduktion i vertebrale frakturer efter et års behandling af osteoporotiske kvinder med hormonplaster (9). Disse effekter gør, sammen med den udtalte reduktion af kardiovaskulær dødelighed, beskyttelse mod Alzheimer og effekten på hedestigninger, hormonbehandling til førstevalgspræparat hos yngre kvinder.

De hyppigste bivirkninger til hormonbehandling er brystspænding og blødningsforstyrrelser, men disse bivirkninger aftager over få måneder hos de fleste. Signifikansen af den eneste alvorlige bivirkning til hormonbehandling, brystkræft, diskuteres stadig. I metaanalyser angives en øgning af relativ risiko til 1,3 hos hormonbehandlede kvinder, men en egentlig signifikant risikoøgning er kun påvist i to epidemiologiske studier. Kvinder med arvelig disposition for mammacancer bør derfor stadig udvise forsigtighed. Dette gælder også for kvinder med arvelig disposition for dyb venetrombose. Endometriecancer er ikke øget, når østrogen gives sammen med gestagen i perioder mere end 12 dage per cyklus.

I øjeblikket testes nye præparater, såkaldte selektive østrogenreceptor-modulatorer

Side 27

(SERMs) som profylakse og behandling mod osteoporose. Håbet er, at man med disse stoffer kan opnå samme beskyttelse af knogler og hjerte uden at øge risikoen for mammacancer, måske endda mindske risikoen for sidstnævnte. Resultaterne af igangværende store kliniske studier vil vise om disse forventninger indfries, de præliminære resultater har hidtil været meget positive.

Calcium og D-vitamin

Med stigende alder mindskes tarmens evne til at absorbere calcium og D-vitamin. Dette parret med mindsket indtagelse af samme er ansvarlig for udvikling af mere eller mindre manifest sekundær hyperparathyreoidisme. De forhøjede niveauer af parathyreoideahormon (PTH) øger knogletabet. Et stort fransk studie af 80-årige plejehjemspatienter påviste da også 40 procent reduktion i incidensen af hoftefrakturer efter 18 måneders behandling med 1g calcium og 800 IE D-vitamin dagligt (10). Et nyere amerikansk studie viste 30 procent reduktion af frakturincidens efter et tilskud på 1200 mg hos patienter med en calciumindtagelse mindre end 1000 mg. For alle personer over 65 år med lav knoglemasse er calcium og D-vitamin således med vor nuværende viden velindiceret, hvis deres indtagelse af mejeriprodukter er mangelfuld.

Bisfosfonater

Bisfosfonater er simple molekyler opbygget over en pyrofosfatstruktur. De kan anvendes som profylakse mod postmenopausalt knogletab hos kvinder, hvor hormoner er kontraindicerede, men da profylaktisk behandling er langvarig, er de lidet velegnede hos meget unge kvinder.

Bisfosfonater hæmmer knogleresorption og beskytter mod osteoporotiske frakturer. Der er 50-75 procent reduktion i incidensen af vertebrale frakturer, og hoftefrakturer reduceres med 51 procent (11).

Bivirkninger til bisfosfonatbehandling omfatter primært øvre dyspepsi og meget sjældent oesophagus erosioner.

Knogleskørhed er således en sygdom, hvor mange forskellige patogenetiske faktorer spiller en rolle. Det er derfor et meget forenklet syn på sygdommen kun at fokusere på enkelte af disse. Calcium- og D-vitamintilskud har udtalte effekter hos personer over 65 år, medens fysisk aktivitet kun har meget begrænset effekt over for knogletabet i denne aldersgruppe. Man må endvidere holde sig for øje, at selv lettere former for fysisk aktivitet kan være en umulighed hos svært afficerede individer. Det er ligeledes forenklet kun at fokusere på eventuel nedsat fysisk aktivitet, som den primære årsag til det stigende antal hoftefrakturer. Som det fremgår af det ovenstående, kan en hel vifte af faktorer, også ukendte miljøfaktorer, tænkes at være af betydning for denne epidemi.

Effektiv behandling af ældre

For en stor del af de kvinder og mænd med allerede eksisterende brud i ryggen og hoften vil der ikke være tilstrækkelig effekt af nonfarmakologisk intervention. Vi har nu effektive farmakologiske behandlinger til rådighed, som kan forebygge og mindske forekomsten af nye frakturer hos denne patientgruppe. Man kommer derfor ikke uden om farmakologisk behandling til visse personer i risikogruppen og patienter med præeksisterende brud. Ændringer i fysisk aktivitet eller ernæringsmønstret har ikke samme effektivitet, som farmakologisk behandling hos disse personer, men den farmakologiske behandling bør selvfølgelig følges af generelle råd om sufficient calcium- og D-vitaminindtagelse og hvis muligt et moderat motionsregime for at bedre muskelfunktion og mindske faldrisiko.

Litteratur

1. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312: 1254-1259.
2. Eriksen E.F, Hodgson S.F, Eastell R, et al. Cancellous bone remodeling in type I (postmenopausal) osteoporosis: quantitative assessment of rates of formation, resorption and bone loss at tissue and cellular levels (see comments). J Bone Miner Res 1990; 5: 311-319.
3. Sainz J, Tornout J.M, Loro M.L, et al. Vitamin D-receptor gene polymorphisms and bone density in prepubertal american girls of Mexican descent. N Engl J Med 1997; 337: 77-82.
4. Langdahl B.L, Knudsen J.Y, Jensen H.K, et al. A sequence variation: 713-8delC in the transforming growth factor-beta 1 gene has higher prevalence in osteoporotic women than in normal women and is associated with very low bone mass in osteoporotic women and increased bone turnover in both osteoporotic and normal women. Bone 1997; in press.
5. Johnston C.C, Jr., Miller J.Z, Slemenda C.W, et al. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children (see comments). N Engl J Med 1992; 327: 82-87.
6. Dawson-Hughes B, Harris S.S, Krall E.A, et al. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age and older. N Engl J Med 1997; 337: 670-676.
7. Berard A, Bravo G, Gauthier P. Meta-analysis of the effectiveness of physical activity for the prevention of bone loss in postmenopausal women. Osteoporos Int 1997; 7: 331-337.
8. Prince R.L, Smith M, Dick I.M, et al. Prevention of postmenopausal osteoporosis. A comparative study of exercise, calcium supplementation, and hormone-replacement therapy. N Engl J Med 1991; 1991 Oct 24; 325: 17): 1189-95.
9. Lufkin E.G, Wahner H.W, O'Fallon W.M, et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen (see comments). Ann Intern Med 1992; 1992 Jul 1; 117:1): 1-9.
10. Chapuy M.C, Meunier P.J. Prevention of secondary hyperparathyroidism and hip fracture in elderly women with calcium and vitamin D3 supplements. Osteoporos Int 1996; 6 Suppl 3: 60-63.
11. Black D.M, Cummings S.R, Karpf D.B, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996; 348: 1535-1541. 

Erik Fink Eriksen er administrerende overlæge på Medicinsk-endokrinologisk afdeling C på Århus Amtssygehus og han er formand for Dansk Selskab for Knogle og Tandforskning 

Nøgleord: Osteoporose.