Grænserne har krydset hinanden

Efter 12. svangerskabsuge gennemføres provokerede aborter som en fødsel af fostret.

Efter 22.-24. svangerskabsuge er fostret somme tider levedygtigt og kan i nogle tilfælde reddes. I andre tilfælde har man fejlbedømt graviditetslængden til 18. svangerskabsuge, og så har det vist sig, at barnet har været ældre og har vist livstegn.

På en fødegang kan man derfor komme ud for, at der på den ene stue kæmpes for at holde liv i et for tidligt født barn, mens man på stuen ved siden af slår et levedygtigt foster med samme gestationsalder ihjel. Grænserne for, hvad man vil benævne en for tidlig fødsel, og hvad man vil kalde for en abort, har krydset hinanden.

Der er opstået et etisk problem, man dårligt havde fantasi til at forestille sig, da der for 25 år siden blev fri adgang til abort indtil 12. svangerskabsuge. Grænsen for adgang til fri abort er ikke ændret, men de amtslige abortsamråd kan give særlig tilladelse til provokeret abort på et senere tidspunkt. De fleste sene, provokerede aborter finder sted inden 20. svangerskabsuge, men i 1996 blev der givet 12 tilladelser til abort efter 24. svangerskabsuge, heraf tre i uge 32 eller 33 (1). I 1997 blev der givet 41 tilladelser efter 21.-22. uge, heraf otte tilladelser efter 23. uge.

To jordemødre på Sønderborg Sygehus finder efterhånden problemet så stort, at de arbejder på at få ændret abortlovgivningen, så der fastsættes en øvre grænse for, hvornår der kan gives tilladelse til provokeret abort.

Mange sygeplejersker og læger på fødegangen og gynækologisk afdeling bakker dem op, da de ligesom jordemødrene står med de virkelige problemer i hænderne, når abortsamrådenes beslutninger ifølge loven skal føres ud i livet.

De to jordemødre, Bente Torp og Kirsten Lyck, har begge den opfattelse, at indikationerne for de sene, provokerede aborter er blevet udvidet gennem de senere år. Kirsten Lyck, der har praktiseret som jordemoder i mere end 28 år, ser fri abort indtil 12. svangerskabsuge som et absolut gode. Hun har også medvirket ved mange sene aborter uden at finde dem specielt problematiske, indtil hun for tre år siden blev kaldt ned til gynækologisk afdeling til en igangværende, provokeret abort. Kirsten Lyck havde fået at vide, at kvinden var gravid i 22.-23. uge.

''Hovedet var ved at blive født, og jeg kunne derved se, at det var et meget stort barn,'' fortæller

Side 11

Kirsten Lyck. ''I løbet af de få øjeblikke, der gik, indtil barnet blev født, nåede jeg at blive frygtelig bange for, at barnet var i live, for jeg blev pludselig klar over, at det havde alderen til det. Hvis barnet, det aborterede foster, viste livstegn, skulle jeg så slå det ihjel eller tilkalde børnelæge? Barnet var heldigvis dødt, men jeg nåede at komme i et forfærdeligt dilemma, mens fødslen stod på. Barnet var så stort, at jeg havde problemer med at få det ned i den plastikspand, vi bruger til aborterne.''

Hændelsen gjorde et så stort og varigt indtryk på Kirsten Lyck, at hun fra da af har arbejdet aktivt sammen med Bente Torp for at få gjort omverdenen opmærksom på, at den teknologiske udvikling nu har ført til, at fostre, der aborteres sent, i nogle tilfælde ville kunne overleve ved intensiv behandling. Hvis det levedygtige foster ikke behandles, indebærer den nuværende praksis, at jordemoderen efterlader det i hjælpeløs tilstand, indtil det dør af sig selv. Der er ikke tale om en hypotetisk situation.

Det er et uløseligt etisk problem for det involverede sundhedspersonale, at de skal aflive et levedygtigt barn, hvis aborten er provokeret, mens de skal sætte alt ind på at redde det samme barn, hvis det aborteres spontant. Derfor må der sættes nye grænser for, hvor sent i et svangerskab, der må gives tilladelse til abort, mener de to jordemødre.

Indikation for sen abort

Tilladelse til provokeret abort efter 12. uge kan gives, hvis graviditet eller fødsel indebærer risiko for kvindens liv eller forringelse af hendes helbred, eller hvis der er risiko for, at barnet fødes med en alvorlig lidelse. Endelig kan der gives tilladelse på social indikation for eksempel efter voldtægt og incest, hvis moderen ikke kan drage forsvarlig omsorg for barnet, eller hvis svangerskab og omsorg for barnet må antages at blive en alvorlig belastning for kvinden og eventuelle søskende.

Der er gennem årene sket en glidning af indikationsområdet, så det i dag er blevet meget lettere at få tilladelse til sen abort, mener Kirsten Lyck.

Abort på medicinsk indikation gives hovedsageligt ved kromosomanomalier eller rygmarvsdefekter som anencefali og spina bifida. Kromosomdefekter, som fører til abort, er typisk Downs, Turners og Kleinefelders syndrom.

Kirsten Lyck er ikke sikker på, at indikationen altid behøver at være særlig svær kromosomanomali for at få tilladelse:

''Efter at man har fået fosterdiagnostikken, må man sige, at der er blevet ganske vide indikationer. I nogle tilfælde vil man ved mindre kromosomanomalier, som ikke nødvendigvis fører til et mentalt handicap, tilskynde kvinden til abort. Derfor kan det godt ske, at der en gang i mellem ryger et sundt og rask barn med.

Fostrene bliver undersøgt bagefter. Herfra sender vi hælbiopsier ind til Genetisk Institut på Rigshospitalet, og det går jeg ud fra, man også gør andre steder.

Et af vore kardinalpunkter er også, at et barn med Downs syndrom (mongolisme, red. ) kan være et sundt og levedygtigt barn, som man prøver at redde, hvis det vejer 800 gram og fødes spontant. Så kan det ikke være meningen, at kromosomundersøgelserne udsættes eller forsinkes, indtil fostret kommer til at veje mere end 800 gram, for så at blive aflivet ved en provokeret abort. Det er en af de meget skarpe formuleringer, vi har brugt, og som bunder i et menneskesyn.

Alle genetiske undersøgelser skal være tilvejebragt så tidligt, at aborten kan foretages så betids, at hverken mødrene eller vi bringes i det umulige dilemma, mener Kirsten Lyck og tilføjer:

''Når det drejer sig om sene aborter på social indikation, er det vores anke, at man slet, slet ikke i tilstrækkelig grad går ind og prøver at afhjælpe den sociale nød, som kan ligge bag ansøgningen. Om man for eksempel kan hjælpe, hvis det er en helt unge kvinde under uddannelse eller en kvinde, hvis mand er rejst fra hende. Det er vores vurdering, at man slet ikke går ind og ser på den sociale situation. Det lå faktisk i intentionerne med loven i sin tid, at abortsamrådene netop skulle bruges til, at der blev gjort noget for at sikre mulighed for graviditetens bevarelse. Det var ikke hensigten, at de blot skulle udskrive en blankocheck til abort til stort set alle indtil 20. svangerskabsuge. I journalerne står der ikke ret meget om beslutningsgrundlaget. Der står som regel blot, at det er en samrådsbeslutning, at der efter paragraf det og det gives tilladelse til abort. Vi skal bare sørge for det praktiske bagefter, '' konstaterer Kirsten Lyck.

''Abort, som bevilges på grund af risiko for moderens liv og helbred, forekommer ikke ret tit. Jeg mindes ikke selv tilfælde fra de senere år. Det ville dog typisk komme på tale, hvis moderen for eksempel har fået konstateret cancer og skal så hurtigt i gang med en behandling for at overleve, at hun ikke kan nå at gennemføre svangerskabet. Det skal være en virkelig livstruende sygdom, før der kan bevilges sen abort. Det er ikke de tilfælde, der volder de store problemer. Det er de sene aborter på social indikation, eller hvor barnet kan have et handicap, der er problematiske,'' understreger Kirsten Lyck.

Omsorg ved abort

Jordemødre er aktivt involveret, fra det øjeblik en kvinde har været til sin første jordemoderundersøgelse. Tidspunktet kan variere rundt om i landet, men i Sønderborg ligger undersøgelsen omkring 16. til 17. uge.

''Fra 16.-l7. uge føler vi, at også aborter er omfattet af vores omsorg,'' siger Kirsten Lyck: ''Hos os ligger kvinderne i langt de fleste tilfælde på den gynækologiske afdeling, hvor de også får deres medicin og deres stikpiller for senere at blive overflyttet til fødegangen. Tidligere lå kvinderne ofte lang tid på fødegangen, men vi var nogle stykker, som fandt det uhensigtsmæssigt. Jeg synes ikke, at en kvinde, der skal abortere, skal ligge på en fødegang, hvor der lyder babyskrål og meget andet. Kvinderne finder det også naturligt at møde en jordemoder, da de jo reelt føder. Derfor har vi langsomt og stille påtaget os at varetage omsorgen for kvinden.

Vi mener, at det er meget vigtigt, at jordemødrene er tidligt inde i billedet, specielt når det drejer sig om børn med Downs syndrom. Kvinderne stritter voldsomt imod både kropsligt og følelsesmæssigt, og de vil ofte være i 19.-21. uge. Med dem er det meget vigtigt, at vi kommer tidligt ind i billedet, så vi kan tale med dem om det. Også for at kunne støtte dem i, at deres beslutning

Side 12

er det rigtige for dem. Det er meget, meget svært, for det har jo næsten altid været ønskebørn lige fra undfangelsen. Vi vil gerne give dem den omsorg, de har brug for, men de får også meget omsorg på de gynækologiske afdelinger, det er helt sikkert. Sygeplejerskerne er også blevet mere involveret nu, hvor kvinderne ofte forbliver på gynækologisk afdeling.''

På Sønderborg Sygehus er det lægerne, som lægger stikpillerne, der skal forårsage aborten, op på kvinderne, når de ligger på den gynækologiske afdeling. Når kvinderne ligger på fødegangen, er det jordemoderen, der gør det, medmindre hun har bedt sig fri for det. På Sønderborg Sygehus har man talt så meget om de etiske problemer, at det kun er enkelte jordemødre, som har bedt sig fri for at foretage abort. På Haderslev Sygehus drejer det sig om flere, og jordemødrene har samlet givet udtryk for, at hvis debatten ikke fører videre, vil mange flere overveje at bede sig fri, siger Kirsten Lyck.

''Det skal ikke opfattes som en trussel. Det er bare det, vi tror, der kommer ud af det, hvis der ikke kommer en løsning på det her,'' siger Kirsten Lyck. ''Selv er jeg principielt meget stærk modstander af, at man bare skubber problemerne over på en anden personalegruppe. Det er stadig etisk forkasteligt i mine øjne, og det løser ikke problemet bare at sætte andre til det. Jeg har ikke selv på noget tidspunkt haft til hensigt at lade mig fritage. Jeg har også været med til flere sene aborter i den tid, debatten har kørt. Det kan jeg sagtens forholde mig professionelt til.''

Jordemødre, sygeplejersker og læger kan fritages for at medvirke til abort, men det har hidtil ikke været noget, man kunne beslutte sig til fra gang til gang og jonglere med.

Almindelig praksis er, at hvis man beder sig fritaget, skal det stå i personalesagen, så arbejdsgiveren kan tilrettelægge arbejdet efter det, og kollegerne skal vide det. Den fortolkning bestrides imidlertid i Civilretsdirektoratet, hvorfra det oplyses, at der ikke står noget i loven om, at en jordemoder skal sige fra på et bestemt tidspunkt.

''Man kan godt tage hensyn til hinanden, for eksempel hvis en kollega selv er gravid eller midlertidigt har svært ved det. Men det er et kollegialt hensyn, vi tager i de konkrete tilfælde,'' fortæller Kirsten Lyck.

Ingen opfølgning

Læger, jordemødre og sygeplejersker medvirker ved indgrebene. På Sønderborg Sygehus er det enten læger eller jordemødre, der lægger den abortfremkaldende stikpille op i kvinden.

Sygeplejerskerne og jordemødrene drager omsorg for kvinden, og hvem af dem der har ansvaret for omsorgen, afhænger af, hvilken afdeling kvinden er indlagt på. Der er ingen psykologer inddraget i forløbet.

''De er fuldstændig ladt alene, de arme kvinder. De bliver udskrevet kort tid efter, og det er så det. Der er ingen opfølgning og ingen samtaler. Det tilbydes trods alt til kvinder, der har født ekstremt tidligt. Det er virkelig barsk.''

Indtil 13.-14. uge foregår aborten ved en almindelig udskrabning. Efter 13.-14. uge lægger man en stikpille med prostaglandin, et højpotent vefremkaldende stof. I de fleste tilfælde sker der også en så voldsom afklemning af blodforsyningen i uterus, at børnene dør.

''For en del år siden, da vi begyndte at bruge prostaglandin (Cervagem), havde jeg et par mongolfostre, der skulle aborteres. Det var min største skræk, at de skulle blive født levende. En læge sagde: ''Slap af Kirsten, slap af. De er ikke levende. Stoffet har slået dem ihjel forinden.''

Som regel fødes fostrene meget nemt, men i undtagelsestilfælde aborteres de ikke helt. Fostrene kan gå i stykker under processen og må så fjernes ved en udskrabning eller lignende indgreb.

''Der kan nemt gå to-tre døgn, inden de fødes,'' fortæller Kirsten Lyck, ''så hvis de er gået til

Side 13

relativt tidligt i forløbet, kan de være macererede og ødelagte, inden de kommer helt ud.''

Efter aborten vejes og måles fostret, og jordemoderen eller lægen tager hælbiopsi, hvis det er et foster med kromosomfejl eller misdannelser. Lægen ser også på fostret og placenta, om det hele er kommet med ud, eller om der skal foretages udskrabning. Derefter smides fostret ud.

''Ned i en spand, væk med den og så over til forbrændingen, '' formulerer Kirsten Lyck det.

Eventuelle livstegn bemærkes kun af jordemoder eller sygeplejerske. I Danmark er der ingen tradition for at registrere levedygtighed. Nogle steder er jordemødrene dog begyndt at måle og veje aborterne og skrive det i en rubrik på arbejdssedlen, men det er ikke noget, der kræves.

''Er det børn med misdannelser eller kromosomfejl, er det en helt anden situation, for det har jo ofte oprindeligt været ønskebørn. Her tilskynder vi mødrene til, om ikke just at se fostret – eller barnet, som nogle foretrækker at kalde det – så at overveje, om de har brug for at se det. Ikke sådan, at vi direkte anbefaler det.

I langt de fleste tilfælde er vi meget åbne for, at de kan få lov at se det, hvis de vil. De skal ikke nødvendigvis have dem liggende hos sig, for det er der ikke ret mange, der har overskud til.

En gang tog jeg imod et mongolfoster, og det var meget væsentligt for moderen, at jeg på en eller anden måde kunne give hende vished for, at det også var en mongol. Hun ville også gerne se barnet. Men det er forskelligt, hvordan kvinderne ønsker det.''

''Vi står jo ofte der i nattens mulm og mørke, længe og som regel helt alene. Vi bestræber os på, at der skal være så få til stede, og det er måske også en af grundene til, at vi aldrig får snakket om det. Når vagten er overstået, så er det her også overstået, tænker vi. Det er noget, vi går meget alene med.''

Kvinderne har smerter under aborten:

''De har mere ondt end under en almindelig fødsel. Kvinderne har den psykiske smerte, men de har også en fysisk smerte, fordi fostret kommer ud under én lang kontraktion, som giver én lang, konstant smerte. Kvinderne bliver dog så smertedækkede, at de ikke har megen erindring om det bagefter og ikke synes, det har været så slemt, har jeg erfaret,'' siger Kirsten Lyck.

På Sønderborg Sygehus veksles mellem opioidagonister (Ketogan) og levomepromazin, som gives med rund hånd. I sjældne tilfælde kan der også lægges en epiduralblokade eller paracervikal blokade. Under aborteringen ligger kvinderne i en almindelig seng, og de behøver dårligt nok at presse, måske blot en enkelt gang, hvorefter fostret dumper ud af sig selv.

''Kvinderne er dopede og falder ofte tungt i søvn bagefter. Men hvad det indebærer i bearbejdningsfasen, ved man jo heller ikke,'' mener Kirsten Lyck. ''Der er mange svære følelser i hele situationen.''

Mange kvinder udskrives samme dag.

''Vi havde en overgang nogle svenske jordemødre som vikarer, og de var noget chokerede over den måde, vi arbejder på i Danmark. I Sverige er de meget tro mod det, de får pålagt, så de skriver i journalen, også hvis der har været livstegn. Det er der mange jordemødre i Danmark, der i givet fald ville have valgt ikke at gøre. Selv har jeg ikke stået i situationer, hvor jeg skulle fuske med det. Det er helt sikkert nogen, der både for deres egen skyld og af mange andre årsager ikke vil rapportere, hvis der har været livstegn. Jeg har været med til ikke at ville veje en, hvad jeg senere har fortrudt. Jeg behøvede såmænd ikke at veje, for barnet var kæmpestort, men jeg kunne simpelthen ikke tåle at se det på skalaen. Det er derfor, jeg i dag ikke kan svare, når folk spørger, hvor store børnene kan være. Jeg har nærmest fortrængt, hvor langt henne kvinden var i graviditeten. Hun var tæt på, måske i 26. uge eller deromkring, og det var et sundt og rask barn. I dag fortryder jeg, at jeg ikke vejede, sådan som tingene har udviklet sig.

Når jeg i en sådan situation hverken har vejet eller målt, hænger det sammen med, at man simpelthen forsøger at narre sig selv til at tro, at barnet ikke var så stort. Igen et udslag af bevidstheden om, at man i sit fag foretager sig noget, som ikke tåler dagens lys.

Det var det barn, der slog mig helt ud. Jeg måtte hjem og gemme mig under dynen. Tanken om, at jeg, der havde været jordemoder i over 25 år, skulle stå og overveje, om jeg skulle slå et sundt barn ihjel, hvis det viste livstegn, var forfærdelig. Det er fuldstændig grotesk. Den og flere lignende hændelser i de følgende måneder var nok vendepunktet for nogle stykker af os.'' 

Nøgleord: Abort, etik, jordemødre, provokeret abort.

Billedtekster:
Efter 12. svangerskabsuge gennemføres provokerede aborter som en fødsel af fostret. Her ses et cirka 14 uger gammelt foster og moderkage.''Abort, som bevilges på grund af risiko for moderens liv og helbred, forekommer ikke ret tit. Det er de sene aborter på social indikation, eller hvor barnet kan have et handicap, der er problematiske,'' mener jordemoder Kirsten Lyck.Jordemoder Bente Torp.
Fostrene, der er afbildet i disse artikler, stammer fra Medicinsk-Historisk Museum i København, hvor de opbevares i forseglede glas i en vandig opløsning af formalin, glycerol og kaliumacetat. Fotooptagelserne af fostrene er foregået gennem disse opbevaringsglas.