Mod amerikanske tilstande

Side 6 Side 7

En amerikansk sygeplejerske bruger op mod en time om dagen på at dokumentere. Så megen tid kommer sygeplejerskerne i Hovedstadens Sygehusfællesskab (HS) dog ikke til at bruge, selv om HS beslutter sig til at indføre kvalitetskontrol efter amerikansk model.

''Men der er ingen tvivl om, at det vil være nødvendigt at øge dokumentationen, i hvert fald i nogle afdelinger. Og det vil kræve en større systematik i den dokumentation, vi allerede har,'' siger HS' kvalitetschef Janne Lehmann Knudsen.

I sommer tog HS kontakt til den institution, der i snart 50 år har kontrolleret kvaliteten på en meget stor del af sygehusene i USA, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations, JCAHO.

Sidst i september besluttede HS at bruge 1,2 millioner kroner på en foranalyse for at få en ide om, hvor meget der mangler, før sygehusene kan leve op til Joint Comissions standarder for sygehuskvalitet.

I første omgang er de mange standarder ved at blive oversat og sendt ud til sygehusene. Foranalysen bliver gennemført af Joint Commissions internationale konsulentafdeling i november, og i begyndelsen af det nye år skal HS tage stilling til, om man vil søge en egentlig kvalitetsgodkendelse, en såkaldt akkreditering.

Det vil i så fald blive en meget omfattende proces med et par års forarbejde, før HS-sygehusene er klar til den endelige kontrol, der består i en 3-5 dage lang kvalitetsgennemgang eller inspektion, om man vil, på hvert enkelt sygehus.

Det amerikanske sundhedsvæsen er kendt for de mange og meget detaljerede krav, sygehusene skal leve op til.

Der er udformet standarder for pleje- og behandlingsprocedurer, kontinuitet, omsorg, forebyggelse, etik, arbejdsmiljø, ydre miljø, datasikkerhed, intern information, ledelse, kvalitetsorganisation med mere.

I mange år blev den amerikanske kvalitetskontrol kritiseret for kun at handle om struktur og organisation. Men tendensen i de senere år har været større vægt på indhold og resultater. Samtidig har holdningen til kvalitetsmåling ændret sig i Danmark og det øvrige Europa.

Befolkning, patienter og politikere vil have bedre besked om kvaliteten i sundhedsvæsenet, og faggrupperne har taget standarder og kvalitetsmåling til sig som nødvendige arbejdsredskaber.

I kliniske databaser registrerer man bl.a. kvaliteten af en given behandling på udvalgte indikatorer, dvs. målepunkter som dødelighed, komplikationsrater, hyppigheden af reoperationer, genindlæggelser med mere.

Sundhedsstyrelsen har taget initiativ til at få udviklet et sæt kvalitetsindikatorer, som man kan bruge til at sammenligne kvaliteten på de enkelte sygehuse. Der er ved at blive oprettet et uafhængigt evalueringscenter for sygehusene.

Og på samtlige sygehuse i Danmark, også i HS, har man et utal af forskellige kvalitetssikrings- og udviklingsprojekter i gang.

Dobbeltarbejde

På den baggrund kunne man måske mene, at der ikke er brug for endnu et stort initiativ. Men Janne Lehmann Knudsen understreger, at HS vil lægge megen vægt på at koordinere arbejdet med det, der i øvrigt er i gang.

''Vi har slet ikke ressourcer i Danmark til, at alle gør noget hver for sig,'' siger hun.

Akkrediteringen er ikke desto mindre interessant, fordi den kan give HS en fælles ramme for de mange aktiviteter på sygehusene.

''I HS er de store omstruktureringer og rationaliseringer gennemført. De kommende års indsatsområder bliver kvalitetssikring, medarbejder- og ledelsesudvikling, informationsteknologi og hele begrebet evidensbaseret medicin. Det lå sådan set allerede fast, før vi kom i kontakt med the Joint Commission. En meget stor del af det, der kræves til en akkreditering, var ting, vi skulle i gang med i forvejen. Det, vi har manglet, er den overordnede ramme.''

Kost, medicin og uddannelse

Joint Commissions filosofi og prioriteringer passer godt til HS, mener Janne Lehmann Knudsen. Filosofien går på at inddrage alle, medarbejdere som ledelse.

''Samtidig kan vi se, at vi er nødt til at gøre en særlig indsats på en række områder, hvis vi skal leve op til standarderne.

Kost og ernæring fylder meget i Joint Commissions arbejde. Medicinordinationen, som vi har talt meget om, er også et område, vi vil være nødt til at tage fat på.

For den enkelte medarbejder vil standarderne betyde en mere systematisk uddannelse og en opfølgning på, at efteruddannelsen bruges i praksis.

Hver gang, man gennemfører et organisatorisk tiltag, for eksempel fastlægger et patientforløb, skal det følges op med efteruddannelse. Det er ikke en integreret del af kvalitetsarbejdet i dag, og det ser jeg som et af de store huller.

Patientundervisning er endnu et område, Joint Commission stiller krav til. Vi har taget det op flere steder, men det er noget, vi vil blive nødt til at arbejde mere systematisk med.

Og hvordan man forholder sig til den faglige kvalitet, hvordan man sørger for, at den bliver vurderet systematisk, og fejlene erkendt og fulgt op.''

Dansk bearbejdelse

Amerikansk sygepleje er langt mere præget af rutiner og procedurer end den danske. Sygeplejerskerne skal fx måle puls, blodtryk og temperatur tre gange i døgnet, uanset hvad patienten fejler, og hvor dårlig vedkommende er. Den slags vil der ikke blive tale om at indføre på HS-sygehusene. Janne Lehmann Knudsen understreger, at det er Joint Commissions nyligt udviklede internationale sygehusstandarder, der er tale om. Og at der vil ske en tilpasning af standarderne, så de giver mening under danske forhold.

''De internationale standarder er i forvejen renset for krav, der følger af amerikanske love og regler. Men der vil selvfølgelig være ting i standarderne, vi skal påvirke, hvis vi beslutter os til at gå efter en akkreditering.''

Standarderne er ret brede, oplyser hun, og der vil være mange måder, en standard kan opfyldes på.

Afdelingens dokumentation vil indgå i en samlet vurdering. Der vil ikke være krav om detaljeret dokumentation for, at så og så mange procent af patienterne opfylder bestemte kriterier, fx kontakt med højest så og så mange sygeplejersker og så og så mange læger, hvis standarden handler om kontinuitet i patientforløbet.

''Afdelingen vil få besøg af et hold, der består af en læge, en sygeplejerske og en administrator. De skal vurdere, om procedurer og arbejdsgange er tilrettelagt sådan, at standarden opfyldes,'' siger Janne Lehmann Knudsen.

''De tager fx et par journaler frem, og så kalder de medarbejderne ind og spørger: Hvordan håndteres sådan en patient, hvordan går han videre i systemet, hvor lang tid går der, kan I vise os, hvor det sker? Sådan vurderer de hele vejen igennem ­ hvordan ved I, patienten er blevet bedre, hvordan dokumenterer I det?

De ser heller ikke på, om patientens behandling er i overensstemmelse med den bedst dokumenterede viden, på en bestemt måde, men om organisationen er sådan, at man sikrer en faglig ajourføring af behandlingen.

Afhængig af det billede, de får, giver de point på de enkelte områder. Man kan blive akkrediteret på fem forskellige niveauer, det afhænger af det samlede pointtal og alvoren af de fejl, man finder.'' 

Nøgleord: Akkreditering, Hovedstadens Sygehusfællesskab, kvalitetssikring, USA.

Billedtekst
Amerikanske sygeplejersker dokumenterer deres observationer og handlinger detaljeret og systematisk. Mere systematisk dokumentation bliver også et krav i HS. På amerikanske sygehuse kommer patienternes medicin portionspakket fra sygehusapoteket op i afdelingerne, og morfika opbevares i afdelingen i en aflåst medicinautomat. Også et område, hvor danske sygehuse kan lære noget, mener HS.