Vejen til høj kvalitet på et akut modtageafsnit

Side 26

Billede

Side 27

Oprettelsen af et akut modtageafsnit (AMA) på børneafdelingen i Kolding for to år siden betød, at der blev stillet helt nye krav til arbejdsgangen i afdelingen og dermed også til koordinationen og kommunikationen.

Kravene var ikke klart definerede, de var ofte uudtalte og kunne være meget forskellige. For at kunne opstille veldokumenterede og ensartede kvalitetskrav blev der i afdelingen nedsat en projektgruppe, som skulle undersøge de forhold, der har indflydelse på patientforløbene i det akutte modtageafsnit.

Målet var at finde ud af, hvordan vi kunne forbedre kvaliteten af det akutte forløb for børn og forældre, fra de ankom i børneafdelingens modtageafsnit, til de blev udskrevet til hjemmet eller indlagt i afdelingen.

Projektgruppen bestod af oversygeplejerske Jette Ammentorp, specialeansvarlig sygeplejerske Dorte Rørmann og læge Lone Larsen. Vejleder på projektet var læge, ph.d., Jan Mainz.

Side 28

Projektet forløb i fire faser:

• Problemidentifikation
• Fastlæggelse af kriterier og standarder
• Kvalitetsvurdering
• Iværksættelse af kvalitetsforbedringer og planlægning af monitoreringen.

Ved at interviewe forældre og personale fik vi afdækket, hvad der opleves som problematisk, og hvad de to grupper anser for vigtigt i relation til modtageforløbet.

På baggrund af interviewene opstillede en tværfaglig auditgruppe kriterier og standarder for et tilfredsstillende patientforløb.

Dernæst undersøgte vi ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse og registreringer af blandt andet ventetid, i hvilken grad vi opfylder disse kriterier.

Resultaterne af undersøgelserne har ført til iværksættelse af kvalitetsforbedringer, til justering og endelig godkendelse af kriterier og standarder.

Sideløbende med undersøgelserne har der været nedsat to auditgrupper med henholdsvis sygeplejersker og læger. De har ved gennemgang af lægejournaler og plejeplaner vurderet den faglige kvalitet af ydelserne, hvilket ligeledes har ført til iværksættelse af kvalitetsforbedringer.

Figur 1 er en illustration af de forskellige faser af projektet, med angivelse af de metoder, der har været anvendt.

Det samlede datamateriale, der ligger til grund for dette, fremgår af figur 2.

Helhedsvurdering

En helhedsvurdering af sundhedsvæsenets ydelser bør ifølge bl.a. Jan Mainz (1,9) bygge på en vurdering af kerneydelsen, kommunikationen, koordinationen og kontinuiteten ­ de fire K'er i det flerdimensionale kvalitetsbegreb 1).

Side 29

Disse ydelser vurderede vi ud fra både patienternes og de professionelles perspektiv ved bl.a. at koble data fra patienterne med data fra journalerne (kildetriangulering) (8) og ved at inddrage både forældre og interne og eksterne fagpersoner i vurderingerne (observatørtriangulering) (8).

Endelig koblede vi kvalitative og kvantitative metoder (metodetriangulering). Derved udnyttede vi de enkelte metoders stærke sider og fik et datamateriale, der bestod af både objektive og subjektive data. Vi har således kunnet belyse alle aspekter af kvalitetsbegrebet. Til at identificere problemer og afdække ønsker og behov, interviewede vi både forældre og personale. Som metode brugte vi både det almindelige interview og fokusgruppeinterview 2).

Forældrene

Som medlemmer af projektgruppen skiftedes vi til at interviewe i alt syv forældre. De havde alle afsluttet deres barns modtageforløb og var nu indlagt i afdelingen eller på vej hjem fra modtageafsnittet.

Interviewene tog udgangspunkt i en interviewguide, der bestod af nogle få åbne spørgsmål, eksempelvis:

• Hvad har været vigtigt for jer i forbindelse med modtagelsen i afdelingen?
• Hvordan har I oplevet overflytningen til afdelingen?
• Hvad har været vigtigt for jer i den forbindelse?

Forældrene fik en kort orientering om vores projekt og blev informeret om, at de oplysninger, som de videregav til os, ville komme til at fremstå anonymt i undersøgelsen.

Interviewene blev optaget på bånd og renskrevet. Nogle centrale områder for forældrene viste sig blandt andet at være høj faglig kompetence, information om ventetiden og det at føle sig ventet og velkommen i afdelingen. Forældre sagde blandt andet: 

''Det var godt at tale med lægen, men det tog lang tid. Først kom der en sygeplejerske og sagde sit navn, det har jeg glemt. Så skulle vi vente på noget inde i et rum. Måske var det lægen, det var det nok.'' 

(Forældre til halvandet år gammel pige indlagt med feberkramper).

Side 30

I relation til ventetid var det, lidt overraskende, ikke selve ventetiden, der blev formuleret som et problem. Det blev imidlertid oplevet som utilfredsstillende, når der ikke blev informeret om ventetiden.

Personalet

Lægernes og plejepersonalets vurdering af modtageforløbet blev belyst ved hjælp af fokusgruppeinterview.

Fokusgruppeinterviewet er en kvalitativ metode, der gennemføres som en ofte semistruktureret gruppesamtale med det formål at få afdækket bestemte problemstillinger. I modsætning til kvantitative analyser, der tilstræber repræsentativitet, giver fokusgruppeinterviewet større bredde i holdninger og opfattelse. Formålet er at få belyst deltagernes forskellige synspunkter og begrundelser. Vi valgte tre fokusgrupper.

Den ene gruppe bestod af fem sygeplejersker og to sygehjælpere, alle med erfaring i modtagelse af akutte børn. Den anden gruppe bestod af forskellige repræsentanter fra lægegruppen. Den tredje gruppe bestod udelukkende af reservelæger. Det er primært reservelægerne, der modtager de akutte patienter i AMA.

Når vi valgte at etablere grupperne monofagligt, var det ud fra den antagelse, at der i sådanne grupper er en højere grad af tryghed. Hvis deltagerne følte sig trygge, ville det formentlig også betyde, at der var flere, der kom til orde, således at vi kunne få flere synsvinkler på det emne, vi ville belyse.

Interviewguiden til disse gruppesamtaler var udarbejdet ud fra de fire områder i det flerdimensionale kvalitetsbegreb (se side 28): Kerneydelse, kvalitet, kontinuitet og kommunikation.

Eksempelvis var spørgsmålet inden for området ''kerneydelse'':

• Hvilke lægefaglige/sygeplejefaglige kerneydelser foregår i modtagelsen af det akutte barn?
• Hvordan er kvaliteten af disse ydelser?
• Hvorledes kan disse ydelser monitoreres?

Møderne blev ledet af et medlem fra projektgruppen, denne opgave varetog vi på skift. Mødelederens opgaver var blandt andet at sikre, at vi fik belyst alle fire variabler i henhold til interviewguiden, og at vi fik hørt alle deltagerne i grupperne i relation til de enkelte områder.

De to andre fra projektgruppen varetog henholdsvis funktionen som referent og som ordstyrer. Møderne blev desuden optaget på bånd.

Overensstemmende resultater

Mange af de områder, som personalet fremhævede, var i overensstemmelse med forældrenes. Personalet vægtede også, at der bliver givet information om ventetid, at familien føler sig velkommen, og at det er erfarent personale, der tager imod.

Ud fra referaterne og båndoptagelserne fra de tre møder foretog vi en tematisering af det samlede materiale (figur 3).

Vores erfaring med fokusgruppeinterviewene er, at det er en lettilgængelig og ressourcebesparende metode i indhentelse af data. Uden at gribe voldsomt ind i en travl hverdag fik vi på få timer sat ord på de områder, personalet anså for vigtige eller problematiske.

Det ideelle havde nok været, at forældre også var interviewet i en fokusgruppe. Her skønnede vi, at det ville have været svært umiddelbart i forlængelse af en indlæggelse med et akut sygt barn. Desuden ville det have krævet en noget grundigere forberedelse af forældrene. Interviewene foretog vi (projektgruppen) hos familier, vi ikke havde haft tilknytning til eller på anden måde havde været involveret i fagligt.

Med det formål at afdække personalets og forældrenes opfattelse af et vellykket / problematisk modtageforløb havde vi nu et materiale, der tog udgangspunkt i data fra forskellige kilder (kildetriangulering).

Ved de sidste forældreinterview fremkom der ikke udsagn eller problemområder, som vi ikke allerede var bekendt med. Det samme gjaldt en patienttilfredshedsundersøgelse, der var blevet iværksat af sundhedsudvalget i Vejle Amt foråret 1997, som vi gennemgik ved samme lejlighed.

Dette tog vi som udtryk for, at vi havde fået belyst de væsentlige områder.

På baggrund af forældrenes og personalets udsagn skulle der nu fastlægges nogle specifikke kriterier for de forskellige områder. Vi skulle fx have nogle mere præcise svar

Side 31

på: Hvor lang tid må der gå, inden barnet bliver set af en sygeplejerske? Hvilken information skal der gives? 

Figur 3. Tematisering af forældreinterviewene og fokusgruppeinterview med personalet i en ikke prioriteret rækkefølge
FORÆLDREUDSAGN	PERSONALEUDSAGN
Vigtigt ved modtagelsen: At der bliver gjort noget med det samme Personalet reagerer roligt At personalet ved, at man kommer At blive taget imod med det samme At blive informeret om ventetid Rart når det er de samme personer, der går igen At det er en fælles beslutning, om man skal udskrives At man efter udskrivelsen kan ringe til afdelingen	Vigtigt ved modtagelsen: familien skal føle sig velkommen koordinere med andre faggrupper sikre sig, at familien har forstået information at de akutte børn prioriteres i samråd med lægen at kunne observere over en tid at sygeplejersken er rutineret at to læger ser barnet at kunne arbejde i AMA uden afbrydelser
Problemer ved modtagelsen: venter på gangen bliver ikke informeret om ventetid at der ikke er personale i nærheden, når man er på observationsstuerne hele tiden forskellige ansigter har ikke fornemmelse af, om oplysningerne bliver samlet venter i lang tid i undersøgelsesrummet på lægen mangler information om den planlagte behandling/observation ved overflytning til afdelingen bliver overladt til sig selv, når undersøgelsen er færdig	Problemer ved modtagelsen: sekretæren tager imod, og familien venter på gangen, uden at barnet er vurderet klinisk familierne mangler information om ventetid og observationsperiode mangler erfarent personale i AMA dårlig kombination af ny sygeplejerske og ny læge vagtskifte påvirker kontinuiteten forvirring omkring papirerne ingen afløsning af lægen ­ brug for pauser tavshedspligten overholdes ikke altid på observationsstuerne

Audit

Til denne opgave blev der etableret et bredt sammensat panel, en auditgruppe.

Audit, som kan oversættes med høring, er fagpersoners systematiske vurdering af patientforløb for at afdække tilfredsstillende og ikke tilfredsstillende forhold. Vurderingen finder sted på baggrund af foreliggende dokumenteret viden (eksplicitte kriterier), eller hvor dette ikke foreligger, på baggrund af den enkeltes kvalifikationer, tidligere erfaringer og sunde fornuft (implicitte kriterier) (1,9).

I sin oprindelige udformning blev kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser i relation til konkrete sygdomstilfælde eller forløb vurderet på baggrund tekstresuméer fra journal og/eller plejeplaner. Metoden anvendes især til procesvurdering. Udgangspunktet for en audit kan være forekomsten af ugunstigt resultat i sundhedsvæsenet eller en vurdering af konkrete ydelser på grundlag af stikprøver (1).

Afdelingen har oplevet auditmetoden som meget udbytterig.

Ud over at være et forum, der evaluerer patientforløb, er audit også et forum, hvor der finder læring sted. Det er et forum, som skaber konsensus, og et forum, der kan være et arnested for den udvikling, der skal foregå i afdelingen. Vores audit tog blandt andet udgangspunkt i de ugunstige forhold, der var blevet afdækket ved interviewene, forældres ønsker og behov samt forventninger blandt personalet. Vurderinger fandt primært sted ud fra implicitte kriterier.

Senere i forløbet brugte vi auditmetoden i den mere traditionelle form ved at vurdere konkrete patientforløb ud fra journal og plejeplansmateriale. Gruppen kom til at bestå af tre sygeplejersker (heraf én afdelingssygeplejerske), den administrerende overlæge, en overlæge og en 1.-reservelæge.

Side 32

Gruppen fik tilsendt det samlede materiale, som bestod af:

• alle tematiserede interview fra forældre og personale
• et uddrag af kommentarer fra Vejle Amts patienttilfredshedsundersøgelse. (Projektgruppen havde udvalgt de kommentarer, der var relateret til børneafdelingen)
• forløbsdiagrammet over modtagelsen af et barn, således at deltagerne eventuelt kunne pege på flere problemområder end de allerede definerede.

For at gøre materialet lettere tilgængeligt havde vi, med udgangspunkt i tematiseringerne, formuleret problemer inden for de enkelte områder og givet eksempler på, hvordan man kunne formulere kriterierne.

Medlemmerne blev desuden bedt om at overveje, hvordan vi efterfølgende skulle måle på de enkelte kriterier.

I eksemplet herunder har vi illustreret, hvordan et konkret forældre- og personaleudsagn

1. tematiseres
2. fører til en problemformulering
3. formulering af kriterier
4. efterfølgende evalueres.

Eksempel:

FORÆLDREUDSAGN:

''Så skulle vi ind i et andet rum med mange slanger og apparater. Sygeplejersken ­ en anden end den første ­ sagde, at nu kom lægen snart, og så ville han undersøge min dreng. Vi ventede meget længe, jeg ved ikke hvor længe, men vi sad alene derinde. Min dreng kunne ikke lide at være der, måske var det lidt alvorligt med alle de ting.''

PERSONALEUDSAGN:

• ''Den modtagende læge kan ikke sortere opkald og bliver ofte afbrudt.''
• ''Usikkerhed og uro hos familierne ved afbrydelser.''
• ''Familierne mangler information om eventuel ventetid.''

1) Tematisering:

• Venter lang tid på lægen i undersøgelsesrummet.
• Usikkerhed og uro ved mangel på information.
• Bliver overladt til sig selv.
• Mange afbrydelser.

2) Kvalitetsproblem:

Børn og forældre bliver overladt til sig selv i undersøgelsesrummet:

• når de venter på lægen
• i forbindelse med afbrydelser af undersøgelsen
• når undersøgelsen er færdig, inden stillingtagen til videre plan

3) Kriterium:

• Undersøgelsesrummene må ikke bruges som venterum.
• Ved afbrydelser i undersøgelsen informeres om ventetid.
• Ved afbrydelser i undersøgelsen over 15 minutter henvises familien til observationsstuerne.

4) Evaluering:

Spørgeskema med spørgsmål som fx:

• Blev du informeret om eventuel forventet ventetid på lægeundersøgelse?
• Har det betydning for dig at blive informeret om ventetid?
• Var der afbrydelser, da dit barn blev undersøgt af lægen?
• Hvis ja, blev I da informeret om, hvornår man forventede, at lægen ville komme tilbage?
• Har det betydning for dig at blive informeret om forventet ventetid, hvis der forekommer afbrydelser i undersøgelsen?

Følte du, at der blev draget omsorg for jer under opholdet i vores modtageafsnit?

Auditgruppen formulerede i alt 21 kriterier og kom med forslag til, hvordan de enkelte områder kunne monitoreres. På baggrund heraf besluttede vi at vurdere kvaliteten ved hjælp af:

• Spørgeskemaer (registrering af, hvordan forældrene fx oplevede modtagelsen generelt, den information de fik under opholdet og i forbindelse med udskrivelsen og personalets imødekommenhed.
• Tidsregistreringer (registrering af, hvor lang tid ting tager, fx fra barnet kommer ind, til det bliver tilset af en sygeplejerske).
• Tidsregistreringer (registrering af, hvor lang tid ting tager, fx fra barnet kommer ind, til det bliver tilset af en sygeplejerske).
• Gennemgang af journaler og plejeplaner (registrering af, om der er lagt planer for fx barnets ophold i modtagelsen).

Side 33

Eksempelvis skulle kriteriet: ''Familierne må maks. vente tre minutter på gangen uden for AMA, før barnet bliver vurderet af en sygeplejerske'' måles ved, at vi lavede tidsregistreringer på 150 patientforløb.

Kriteriet: ''Familien skal opleve, at de har mulighed for at tale med personalet og stille spørgsmål uden at føle sig generet af medpatienters nærvær,'' skulle måles ved at spørge forældrene.

Kriteriet: ''Ved overflytning til afdelingen skal der foreligge en plan i journal og plejeplan,'' skulle måles ved at gennemgå 150 journaler og plejeplaner.

I alt blev fire kriterier formuleret om, to blev sammenskrevet, seks blev kasseret og et nyt formuleret. Det endte med 14 kriterier, som fremgår af figur 4.

Vurdering af resultaterne

Samtlige data fra spørgeskemaerne, tidsregistreringerne og registreringer af planer blev bearbejdet, og resultaterne blev i form af diagrammer præsenteret for den tværfaglige auditgruppe. På baggrund af disse oplysninger blev gruppen nu bedt om at revurdere kriterierne, at sætte standarder for kriterierne (i hvor mange procent af forløbene skulle det være opfyldt) og formulere eventuelle indsatsområder, dvs.

Side 34

skrive, hvad der konkret skulle gøres for at opfylde kriteriet.

Vi havde nu et datamateriale, der primært belyste forhold omkring kontinuitet og kommunikation. Vores formål var imidlertid at få belyst alle aspekter af kvalitetsbegrebet og derfor også at få svar på, om de sygeplejefaglige og lægefaglige kerneydelser er tilfredsstillende.

• Er sygeplejerskernes observationer i AMA tilstrækkelige?
• Bliver der iværksat den relevante pleje og behandling?
• Bliver der givet den nødvendige information?

Til denne vurdering af kerneydelserne og til koordineringen af denne brugte vi auditmetoden i sin oprindelige udformning (se side 31).

Den auditgruppe, vi havde brugt tidligere, blev delt i to grupper, én med læger (medical audit) og én med sygeplejersker (nursing audit). For at grupperne ikke skulle blive for små, blev de bl.a. udvidet med en sygeplejerske/læge fra henholdsvis anden afdeling og andet sygehus. Lægegruppen blev desuden suppleret med afdelingens kontaktlæge. Kontaktlægen er en praktiserende læge, der er ansat tre timer om måneden på afdelingen som et bindeled mellem amtets praktiserende læger og børneafdelingen.

Hver auditgruppe bestod af 6-7 medlemmer. De eksterne personer blev valgt med det formål at øge gruppernes kompetence og at indføje en ekstern synsvinkel på de patientforløb, der skulle vurderes.

Grupperne fik udleveret anonymiseret datamateriale fra i alt 31 patientforløb.

Fælles problemstillinger

Den sygeplejefaglige audit tog udgangspunkt i plejeplaner og havde journalerne som baggrundsmateriale. Den lægefaglige audit tog udgangspunkt i journalmaterialet og havde plejeplaner som baggrundsmateriale. Der blev holdt i alt fem monofaglige audit, hvor man på baggrund af det udleverede materiale drøftede de enkelte patientforløb.

Til sidst blev problemområderne taget op på en fælles audit, hvor de to grupper igen var samlet. Der viste sig at være mange fælles problemstillinger, som krævede en fælles tværfaglig indsats. Vi blev bl.a. opmærksomme på, at der på nogle områder blev informeret meget forskelligt, på trods af, at der i afdelingen foreligger entydige retningslinier. Vi blev også opmærksomme på, at registreringerne af vores observationer i nogle tilfælde var usystematiske og mangelfulde, og at der ofte fandt en unødvendig dobbeltregistrering sted.

Ud fra de problemstillinger, der fremkom, blev der iværksat nye tiltag. Eksempelvis blev der formuleret nye krav til introduktionen af nyansatte, og der blev nedsat en tværfaglig arbejdsgruppe, der skulle komme med et forslag til et fælles redskab til dokumentation af lægernes og sygeplejerskernes observationer og handlinger.

Konsensus om god kvalitet

Vel vidende, at det aldrig vil være muligt at få et nøjagtigt billede af virkeligheden, og at der i enhver undersøgelse altid vil være blinde pletter, så har vi med dette projekt vist, hvordan man med udgangspunkt i trianguleringsprincippet kan få en optimal helhedsvurdering af de forskellige aspekter af et patientforløb.

Den konsensus, der er opnået om, hvad der er god kvalitet, og den efterfølgende vurdering af de faktiske forhold anser vi for er en vigtig forudsætning for en relevant prioritering og planlægning af indsatsområder. Dette bør således foregå ud fra en prioritering af samtlige aktuelle problemstillinger og under hensyntagen til såvel brugernes som fagpersonernes ønsker og behov.

Som en væsentlig sidegevinst er der tilført viden om forskellige videnskabelige metoder til et bredt udsnit af personalet. Ved at anvende metoder, der involverer en relativt stor del af personalet, bliver en del af ''ejerskabet'' og dermed også ansvarlighedenikke kun et anliggende for projektgruppen.

1) At kvalitetsbegrebet er flerdimensionalt, betyder, at der kan anlægges forskellige perspektiver på kvalitet. Dette indebærer, at det mål eller behov, som skal opfyldes, må være klart formuleret. At vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser er en vurdering af, hvad der er god eller dårlig diagnostik, behandling og pleje (1).

2) Fokusgruppeinterview er en kvalitativ metode, der gennemføres som en ofte semistruktureret gruppesamtale. Metoden har til formål at få belyst deltagernes forskellige synspunkter og tilstræber bredde i holdninger og opfattelse.

Litteratur

1. Mainz J. Problemidentifikation og kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard; 1996.
2. Lassen JF, Mainz J. Kvalitetsudvikling ­ en integrering af forskning, teknologivurdering og kvalitetssikring. Ugeskr Laeger 1994; 155: 5908-10.
3. Mainz J. Audit ­ en metode til kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. Ugeskr Læger 1992; 154: 3130-4.
4. Sundhedsstyrelsen. Kriterier, standarder og indikatorer for kvalitet. København: Sundhedsstyrelsen; 1996.
5. Sundhedsstyrelsen. Kvalitetsudvikling ­ Hvorfor og hvordan. København: Sundhedsstyrelsen; 1992.
6. Sundhedsstyrelsen National Strategi for Medicinsk Teknologivurdering København. Sundhedsstyrelsen; 1996.
7. Bojlen NS, Lunde IM. Fokusgruppeinterview som kvalitativ forskningsmetode. Ugeskr Laeger 1995; 23: 3315-8.
8. Mainz J. Triangulering som grundlag for kvalitetsvurdering i sundhedsvæsenet. København: Akademisk Forlag; 1993.
9. Kjærgaard J, Knudsen J, Lehmann, Mainz J. Fra kvalitetscirkler til evidensbaseret klinisk praksis ­ statusartikler om kvalitetsudvikling. Ugeskr Laeger 1998; 46: 6638-42.

Figur 1.

Figur 3. Tematisering af forældreinterviewene og fokusgruppeinterview

med personalet i en ikke prioriteret rækkefølge

FORÆLDREUDSAGN

PERSONALEUDSAGN

Vigtigt ved modtagelsen:

• At der bliver gjort noget med det samme

• Personalet reagerer roligt

• At personalet ved, at man kommer

• At blive taget imod med det samme

• At blive informeret om ventetid

• Rart når det er de samme personer, der går igen

• At det er en fælles beslutning, om man skal udskrives

• At man efter udskrivelsen kan ringe til afdelingen

Vigtigt ved modtagelsen:

• familien skal føle sig velkommen

• koordinere med andre faggrupper

• sikre sig, at familien har forstået information

• at de akutte børn prioriteres i samråd med lægen

• at kunne observere over en tid

• at sygeplejersken er rutineret

• at to læger ser barnet

• at kunne arbejde i AMA uden afbrydelser

Problemer ved modtagelsen:

• venter på gangen

• bliver ikke informeret om ventetid

• at der ikke er personale i nærheden, når man er på observationsstuerne

• hele tiden forskellige ansigter

• har ikke fornemmelse af, om oplysningerne bliver samlet

• venter i lang tid i undersøgelsesrummet på lægen

• mangler information om den planlagte behandling/observation ved overflytning til afdelingen

• bliver overladt til sig selv, når undersøgelsen er færdig

Problemer ved modtagelsen:

• sekretæren tager imod, og familien venter på gangen, uden at barnet er vurderet klinisk

• familierne mangler information om ventetid og observationsperiode

• mangler erfarent personale i AMA

• dårlig kombination af ny sygeplejerske og ny læge

• vagtskifte påvirker kontinuiteten

• forvirring omkring papirerne

• ingen afløsning af lægen ­ brug for pauser

• tavshedspligten overholdes ikke altid på observationsstuerne