Familien i terapi når far eller mor drikker

Side 26

Billede

Side 27

Familiemedlemmers måde at leve sammen og påvirke hinanden kan have betydning for et problems, herunder et alkoholproblems, opståen, vedvaren og ophør.

Familiens medlemmer kan fastlåses i uhensigtsmæssige mønstre, for eksempel kan børn overtage forældreroller og -ansvar. Partnere og andre familiemedlemmer kan blive tvangsmæssigt optaget af at forsøge at styre den drikkendes adfærd. Paradoksalt nok forstærker denne reaktion ofte drikkeriet.

Nogle familier isolerer sig mere og mere fra social kontakt med kolleger, venner og familie, og nogle opnår kun social kontakt i drikkekulturer. Alkoholproblemet tabuiseres ofte. Drikkeriet er i familien, det fylder meget, man indretter sig efter det, men taler ikke om det.

En familie udgør et system, hvor medlemmerne indbyrdes påvirker hinanden. Dette system kan blive mere og mere fastlåst, hvor det kan være nødvendigt med hjælp udefra for at få brudt de usunde samværsrelationer. Børn og unge fra familier med alkoholproblemer udsættes på forskellig vis for omsorgssvigt. Opvæksten kan være præget af stress og et højt konfliktniveau. Derudover vil der ofte være rolleombytning og en høj grad af uforudsigelighed i dagligdagen. Udsat for denne belastning forhindres børnene i at have frihed og energi til at lege og udvikle sig naturligt. Der er øget risiko for, at børnene udvikler fysiske skader, koncentrations- og indlæringsproblemer, adfærdsproblemer, psykiske problemer, selv udvikler rusproblemer eller bliver kriminelle (1).

Det ser ud til, at børn i familier med alkoholproblemer klarer sig bedre, hvis de har brugbar kontakt til børn i samme situation eller kontakt til andre velfungerende voksne. Endvidere ser det ud til, at disse børn og unge fortrækker at få hjælp, hvor far og mor går i behandling (2).

Fokus på hele familien

Inden for alkoholbehandling har fokus gennem årene primært rettet sig mod personen med alkoholproblemet. Familien er kun i mindre udstrækning blevet inddraget. Sådan har det også været i E11-Havehuset, et dagbehandlingstilbud til mennesker med alkoholproblemer under psykiatrisk afdeling E, Bispebjerg Hospital. Med viden om konsekvenserne af et alkoholproblem for alle i familien ønskede personalet at udvikle behandlingen til at blive mere helhedsorienteret og forebyggende, specielt i forhold til børnene og de unge.

Bispebjerg Hospital blev udvalgt som modelhospital for det forebyggende sundhedsarbejde i Københavns Kommune i perioden 1995-1997. I den forbindelse var der mulighed for at søge økonomisk støtte gennem midler fra projektet 'Sund By' til forebyggende og sundhedsfremmende tiltag (3).

Forebyggelsesprojektet 'Familieterapeutisk behandlingstiltag i afsnit E11' blev imødekommet.

Personalegruppen, som skulle varetage familieterapeutisk behandling, bestod af fire sygeplejersker, en plejer og en

Side 28

ergoterapeut. Deres kvalifikationer bestod af forskellige terapeutiske erfaringer og uddannelser. Enkelte personalemedlemmer havde fulgt træningsforløb i systemisk strukturel familieterapi (Boks 1), for andre var metoden ny. 

Uddannelse af personalet

Generelt havde personalet en realistisk opfattelse af, at de manglede uddannelse og træning for umiddelbart at kunne gå i gang med terapien. En forudsætning var, at personalet blev uddannet til opgaven ud fra fælles referenceramme.

Den økonomiske støtte gjorde det muligt at købe ekstern supervision ved familieterapeut, cand.psych. Birgit Trembacz. Uddannelsen af personalet omfattede teori, øvelser og rollespil for at træne metoder samt supervision på familiesager.

Projektet blev gennemført i perioden maj 1995 til november 1996.

Projektets idé og formål var:

• at udvikle en mere effektiv behandling for den samlede familie
• at forebygge, at familiens historie gentager sig
• at mindske risikoen for varige fysiske, psykiske og sociale skader hos børnene og de unge.

Side 29

Projektets mål var tosidigt. Det vil sige både rettet mod at hjælpe familierne og mod at udvikle personalets kvalifikationer.

I forhold til familiearbejdet var målet:

• at inddrage familiemedlemmer, herunder børnene, i behandlingen af den voksne med et alkoholproblem.

I forhold til at udvikle personalekvalifikationerne var målet:

• at skærpe personalets opmærksomhed over for børn og andre pårørende i familier med alkoholproblemer samt
• at kvalificere personalet ud fra fælles referenceramme.

Den systemisk strukturelle familieterapi (4,5) (Boks 1) blev valgt, da den erfaringsmæssigt har vist sig anvendelig til familier med alkoholproblemer (6,7).

I familieterapien inddrages relevante familiemedlemmer i et korttidsorienteret samtaleforløb med henblik på at igangsætte ændringer i familien. Tillige kan systemerne (eksempelvis den udvidede familie, naboer, daginstitutionspersonale, sagsbehandler) omkring familien inddrages. Kriterierne for, at patienten og familien, herunder børn, blev tilbudt at indgå i det familieterapeutiske projekt, var:

• at patienten gennemførte sin individuelle behandling i E11-Havehuset
• at patienten fortsat var fri af rusmidler og
• at der ikke var psykiatriske lidelser af psykotisk karakter, sværere medicinkrævende angst- eller depressionstilstande eller aktivt rusproblem hos familiemedlemmerne.

Familiernes forbehold
De patienter og familier, som var interesserede i tilbuddet og opfyldte kriterierne, deltog i én til flere afklarende samtaler med henblik på, om de skulle indgå i et familieterapeutisk forløb. Der har været i alt 18 familier til afklarende samtaler.

Elleve familier indgik ikke i et familieterapeutisk forløb. I tre af disse familier genoptog familiemedlemmet med rusproblemet sit forbrug af rusmidler.

Andre trak sig, fordi de var bekymrede for, om børnene kunne klare det, og andre deltog ikke på grund af manglende tiltro til, at behandlerne var tilstrækkeligt kvalificerede. I seks af familierne var der børn under 18 år. I fire af disse blev der på grund af bekymring for børnene samarbejdet mellem familierne, socialforvaltningen, familieafsnit og E11-Havehuset. I én børnefamilie skønnedes der ikke behov for særlig indsats. Den sidste familie blev henvist til et familiebehandlingscenter.

Syv familier valgte at fortsætte i det familieterapeutiske forløb (Tabel 1). 

Tabel 1. Deltagere i det familieterapeutiske forløb

	ANTAL FAMILIER	ANTAL VOKSNE	ANTAL BØRN
BØRN UNDER 18 ÅR	4	8	6 (1)
INGEN BØRN UNDER 18 ÅR	3	17 (2)
I ALT	7	25	6

 (1) De deltagende børn var fra 6 måneder til 15 år.
(2) I én familie deltog mange voksne.

To mindreårige og fem voksne børn, med hvem patienterne havde sparsom kontakt, deltog ikke i terapiforløbene. Disse blev dog indirekte berørt. De syv familier har deltaget i mellem fem og femten samtaler. De familieterapeutiske forløb har varet fra to til femten måneder. De syv personer med alkoholproblemer var seks mænd og en kvinde. Alle blev definerede som afhængige af alkohol jævnfør WHOs definition (Boks 2). 

Familiemedlemmerne skulle ved de afklarende samtaler blive enige om, hvilke problemer familien ville arbejde med og deres ønsker til forandring. På baggrund heraf blev der udarbejdet en skriftlig samarbejdsaftale, og det egentlige familieterapeutiske forløb kunne starte.

Terapiens mål

De følgende specifikke mål for familieterapien blev udarbejdet på baggrund af vores viden og erfaring om de specielle problematikker, som er i familier med alkoholproblemer (1), (2). Hvis målene eller dele af målene blev nået, antog vi, at formålet med projektet som helhed havde en større sandsynlighed for at blive opfyldt.

Målene er:

1. at familien kommer af med alkoholproblemet og/eller bliver bedre til at undgå eller mestre tilbagefald
2. at påvirke fastlåstheden og igangsætte en ændringsproces, der vil støtte både familiens og det enkelte familiemedlems trivsel, uanset om den, der har alkoholproblemet, drikker videre eller ej
3. at familien etablerer sundere rolle- og ansvarsfordeling
4. at alle familiemedlemmer bliver opmærksomme på, udtrykker og tager ansvar for egne følelser og behov
5. at familien får brudt sin sociale isolation
6. at børnene og en eventuel ægtefælle eller partner får styrket eller etableret et alternativt netværk
7. at nedbryde tabuet om alkohol i familien.

Ved afslutningen af hvert terapiforløb evaluerede familierne sammen med terapeuterne, i hvilken grad de forandringer, familierne arbejdede hen mod, var nået.

Den følgende beskrivelse af familieterapiernes

Side 30

effekt er personalets og supervisors vurdering efter afslutning af terapiforløbene. Familiernes evalueringer indgår heri. Effekten er sat i relation til de specifikke mål, der lå til grund for familieterapierne.

Markant mindre alkoholmisbrug

Effekt i forhold til rusbrug (mål 1).

Behandlingsmålet i forhold til alkohol/andre rusmidler har været 'rusmiddelophør med mestring af tilbagefald'. De syv patienters misbrugsmønstre formede sig således det sidste år op til behandlingsstart: fire drak kontinuerligt uden pauser i alkoholindtaget, én tog benzodiazepiner og røg hash kontinuerligt suppleret med alkohol kort før behandlingsstart, én drak kontinuerligt bortset fra en alkoholfri periode på en måned, og én drak i ture af seks dage til tre ugers varighed med alkoholfri perioder på fire måneder imellem.

Af de syv alkoholafhængige er én vendt tilbage til det samme drikkemønster. Én har haft et kortvarigt og styret tilbagefald (en uges kontrolleret alkoholforbrug). Fem har holdt sig ædru under hele deres behandlingsforløb.

Set i sammenhæng med disse patienters tidligere drikkemønster er der tale om markante forbedringer. Fem ud af de syv deltagere har ikke tidligere haft så lang en periode uden brug af rusmidler. Derudover gik en ægtefælle, som viste sig at være afhængig af alkohol, i behandling andetsteds og holdt op med at drikke. I en anden familie nedsatte et familiemedlem sit alkoholoverforbrug væsentligt.

Ændrede handlemønstre

Effekt i forhold til ændring af fastlåsthed (mål 2):

På meningsplanet:
Familiemedlemmerne tænkte negativt om sig selv, egen og partnerens formåen. Endvidere var det et generelt træk, at man syntes, den anden skulle ændre sig.

I forbindelse med de terapeutiske forløb lykkedes det alle at begynde at se sig selv og den anden som ansvarlige mennesker og med tiltagende grad af gensidig respekt. Der opstod en større forståelse for, og accept af, at parterne er forskellige med forskellige behov, og det blev i orden at være uenige.

På interaktionsplanet:
Der fandtes mange gentagne og selvforstærkende interaktioner mellem familiemedlemmerne. Eksempelvis manden der er/bliver tavs og tilbageholdende, hvor hustruen taler for manden, der bliver mere tavs, så kvinden taler mere og mere for manden og så videre. Eller et eksempel hvor manden drikker, fordi hustruen ikke lytter til ham, som ikke orker at lytte til ham, fordi han drikker, hvilket får manden til at drikke og så videre.

Det lykkedes via de familieterapeutiske samtaler at få igangsat visse ændringer af de destruktive interaktioner. For eksempel blev flere bedre til at tale sammen, lytte til hinanden, og de begyndte at øve sig i at handle anderledes. I én familie blev den destruktive proces, som var præget af vold, forstærket, så systemet brød sammen. Dermed lykkedes det for den voldstruede og -ramte at bryde ud af relationen og se nye handlemuligheder.

På strukturplanet:
I to af børnefamilierne var der etableret koalitioner mellem den ene forælder og børnene, som stod sammen mod den anden forælder. Her havde børnene et voksenansvar, især i perioder, hvor der blev drukket. De passede på forældrene og følte sig ansvarlige for at hjælpe far med ikke at drikke og støtte og beskytte mor. Børnene var ofte mæglere, når forældrene skændtes og sloges.

Under det terapeutiske forløb skete der en vis løsnen af de etablerede koalitioner. For eksempel blev en far, der tidligere var lukket ude af børneopdragelsen og medansvaret for opfyldelse af barnets behov, inddraget i disse funktioner på en måde, så barnet endda fik mulighed for at være far-syg.

I én familie flyttede koalitionerne sig såldes, at subsystemer blev brudt op, og nye dannet. Andre ophævedes helt.

I de to ovennævnte børnefamilier genoptog de voksne deres ansvar. Børnene blev mindre bekymrede og mindskede kontrollen af forældrenes alkoholforbrug. Herved fik børnene mere plads til deres egen udvikling.

I den familie, der opløstes, blev der under det terapeutiske forløb etableret en god kontakt til familieafsnittet i socialforvaltningen, som tog medansvar for børnene.

Overansvarlige ægtefæller

Effekt i forhold til ændring af rolle- og ansvarsfordeling (mål 3):

Familierne har generelt været præget af ubalance i rolle- og ansvarsfordelingen. I fem familier har parrelationen været

Side 31

kendetegnet ved, at partneren til den alkoholafhængige har været overansvarlig for eksempel ved at være kontrollerende i forhold til ægtefællens alkoholindtag og antabusbehandling, været hovedansvarlig for praktiske gøremål, børneopdragelsen samt kontakt til familiens netværk.

I den ene af familierne tog moderen ansvar for praktiske forhold i de voksne børns liv, og de voksne børn tog et meget stort ansvar for moderens følelsesmæssige tilstand. I forbindelse med det familieterapeutiske forløb er der blevet udviklet mere jævnbyrdige rolle- og ansvarsfordelinger i relation til børneopdragelse, praktiske forhold og følelsesmæssige forpligtelser.

Med hensyn til ansvaret for alkoholindtaget har det vist sig svært for partnerne at mindske den overansvarlige holdning. I en familie sker der gradvise ændringer. Som for eksempel på en ferie hvor den alkoholafhængige selv tager ansvar for administration af antabus, og hvor partneren fralægger sig ansvaret, dog ikke uden en vis angst. Hos de fleste pårørende blev overansvarligheden reduceret. I flere familier tog parrene fælles ansvar for at lave en handlingsplan i tilfælde af tilbagefald, hvilket én familie i praksis mestrede.

Lærer at mærke følelser

Effekt i forhold til at kunne udtrykke og tage ansvar for følelser og behov (mål 4):

Almindeligt for familiemedlemmerne var, at de havde svært ved at være opmærksomme på at udtrykke og tage ansvar for egne følelser og behov. Mange undertrykte følelser som angst, vrede, afmagt og sorg. I to af familierne havde parrene seksuelle problemer.

I løbet af terapien lykkedes det for de fleste familiemedlemmer at blive bedre til at mærke og acceptere følelser – også glæde – samt udtrykke og tage ansvar for disse følelser. Parrene med seksuelle problemer oplevede en højere grad af nærhed og lyst til seksuelt samvær.

Bedre social kontakt

Effekt i forhold til mindskelse af isolation/udvidelse af netværk (mål 5 og 6):

To af børnefamilierne var socialt isolerede, hvilket betød, at to børn ingen kammerater havde og ikke turde gå hjemmefra. Én familie uden børn var tillige socialt isoleret.

Af de øvrige fire familier havde tre kontakt til familie, kolleger og venner. Kontakten bar dog præg af familiernes ønske om at holde alkoholproblemet hemmeligt, hvilket medførte, at der i perioder var sparsom kontakt. Hemmeligholdelsen indvirkede ligeledes på kvaliteten af kontakten.

I løbet af familieterapien begyndte de to børn i de isolerede familier at være mere udadvendte, de gik ud og legede og meldte sig til sportsaktiviteter. De voksne i den ene af disse familier genetablerede kontakten til familien, herunder to voksne børn. I tre af de øvrige fire familier bedredes kvantitet og kvalitet af samvær med familie, kolleger og venner. I den isolerede familie uden børn skete der ikke ændringer. Endvidere blev der i tre af børnefamilierne etableret kontakt til familiens professionelle netværk; klasselærer, skole- og fritidsordning, familieafsnit i socialforvaltningen, familiebehandlingscenter og/eller krisecenter.

Alle alkoholafhængige, bortset fra en enkelt, fortsatte i forskellige former for efterbehandling som alkoholambulatorier, praktiserende psykoterapeut og E11-Havehusets opfølgningsgruppe.

Åbenhed om alkoholproblem

Effekt i forhold til at nedbryde tabuet om alkohol (mål 17):

I alle familier havde man fortiet alkoholproblemet. Enkelte familiemedlemmer kunne tale sammen om alkoholproblemet, dog uden at tale med den alkoholafhængige. Undervejs i terapien blev tabuet brudt, og åbenheden blev også praktiseret derhjemme. Dog havde flere familier svært ved at have den samme grad af åbenhed over for relevante mennesker uden for familien.

Sammenfattende må siges, at det er lykkedes at få igangsat væsentlige ændringer af betydning for både familiens og de enkelte familiemedlemmers trivsel. På baggrund af disse langt overvejende positive erfaringer fra projektet er familieterapi nu integreret som del af behandlingen i E11-Havehuset.

Men der er også andre vigtige erfaringer fra arbejdet med familierne. Familiemedlemmerne har udtrykt glæde over at møde opmærksomhed, forståelse og for overhovedet at blive inddraget i et behandlingsforløb. De har udtrykt lettelse over at få åbnet op i forhold til rusproblemet og har arbejdet seriøst med at skabe ændringer i familien.

Personalets fokus på alle patienters familier har endvidere medført, at det er blevet lettere at opdage børnenes særlige behov og henvise disse til anden relevant behandling i de tilfælde, hvor familien ikke er indgået i familieterapiprojektet. I projektet har der været visse barrierer hos de alkoholafhængige i forhold til at inddrage familiemedlemmer i et behandlingsforløb. Ud fra patienters og familiemedlemmers udtalelser antager vi, at nogle er bange for at inddrage familien. Måske fordi den, der har rusproblemet, ofte er skamfuld, føler sig skyldig og har svært ved at se den virkelighed i øjnene, som rusproblemet har skabt. Nogle kan have betænkeligheder ved at skulle belaste familien yderligere 'de har jo været udsat for nok'. Andre kan have den holdning, at rusproblemet kun hører til hos den afhængige og derfor også skal løses af denne alene. Nogle har udtrykt usikkerhed med hensyn til at kunne stole på personalets kvalifikationer.

En generel barriere kan være, at vi i Danmark ikke har tradition for familiebehandling. Som professionelle kan vi alle være opmærksomme på at introducere et rusproblem som et familieproblem. Dette er et signal til familien om, at alle har brug for hjælp og ikke kun familiemedlemmet med rusproblemet.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Børn i familier med alkohol- og stofproblemer. Forebyggelse og hygiejne nr. 18. København: Sundhedsstyrelsen; 1992.
2. Christensen, Else. Når mor eller far drikker... Interview med børn og forældre med alkoholmisbrug. København: Socialforskningsinstituttet 1994.
3. Modelhospital for det Forebyggende Sundhedsarbejde. København: H:S, Bispebjerg Hospital, Direktionen 199
4. Minuchin, S., Fishman, C. Family Therapy Techniques. Harvard University Press 1981.
5. Haley, J. Problem-Solving Therapy. San Francisco: Jossey-Bass; 1987.
6. Stanton, M.D. Family Treatment approaches to Drug Abuse problems, A Review. New York: 'Family Process'; 1979: 251-274.
7. Edwards, John. Treating Chemically Dependent Families: A practical System Approach for Professionals. Minneapolis: Johnston Institute Book 1990.

Nøgleord: Alkohol, omsorgssvigt, sygepleje.