Evidensbaserede kliniske retningslinier

Side 38

Foto: Heine Pedersen

Side 39

Anbefalingerne i en klinisk retningslinie tydeliggør, hvilken kompetence der skal være til stede i f.eks. et apopleksiafsnit, for at man kan sige, at patienten tilbydes en sygepleje, der hviler på den ''bedste foreliggende evidens.''

''Ved en klinisk retningslinie forstås en evidensbaseret, struktureret klinisk vejledning i at håndtere en specifik klinisk problemstilling'' (1).

Tages denne definition for pålydende, siger den, at evidens, frem for f.eks. erfaring, rutiner og regler, skal danne grundlag for en klinisk vejledning.

Når det præciseres, at der er tale om udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinier, er det for at fremhæve, at evidensen eller vidensgrundlaget hovedsageligt stammer fra forskning, frem for viden fra f.eks. lærebøger eller anden form for litteratur.

Forbeholdet skyldes, at der er områder af sygeplejen, som endnu ikke kan evidensbaseres, fordi der, både generelt og i Danmark, ikke findes tilstrækkelig forskning i f.eks. klinisk sygepleje. Indtil videre må de kliniske retningslinier derfor bygges op på grundlag af forskningsresultater fra international forskning eller forskningsresultater frembragt af andre faggrupper med en længere forskningstradition end sygeplejens.

Evidensbaseret medicin

Evidensbaseret medicin er et relativt nyt begreb i den medicinske verden. Det forklares med, at sundhedsvæsenet altid skal bruge den bedste dokumenterede viden som grundlag for sin indsats eller handlinger, hvilket i praksis vil sige, at alle behandlingstilbud skal baseres på kontrollerede, kliniske forsøg (2).

Sackett et al anses for at være ophavsmændene til definitionen på evidensbaseret medicin. Oversat til dansk lyder deres definition således:

''Samvittighedsfuldt, eksplicit, velovervejet anvendelse af den bedste foreliggende evidens i beslutningstagning omkring behandlingen af den individuelle patient. At praktisere evidensbaseret medicin er at integrere individuel klinisk ekspertise med den bedste tilgængelige eksterne kliniske evidens fra systematisk forskning'' (3).

Evidensbaseret sygepleje

Der findes endnu ikke en entydig definition på evidensbaseret sygepleje, men evidensbaseret sygepleje beskrives i lighed med evidensbaseret medicin som det at anvende den bedste forskningsfrembragte viden i forhold til løsning af et specifikt klinisk spørgsmål eller problem. Evidensbaseret sygepleje handler om at koble klinisk sygepleje med den bedste tilgængelige viden fra systematisk forskning for at sikre, at den sygepleje, patienten tilbydes, vil gavne ham.

Selv om evidens ikke er defineret i forhold til sygepleje, så er det velbeskrevet og diskuteret i internationale sygeplejeforskningstidsskrifter (4,5,6,7). I forbindelse med referater fra ICN-kongressen i London i juni/juli 1999 er begrebet kort beskrevet i Sygeplejersken (8).

Som det ser ud i dag, kan kun få af sygeplejens kerneydelser evidensbaseres, og kun yderst få, om nogen, kan evidensbaseres på baggrund af randomiserede kontrollerede kliniske forsøg. Men der er områder af sygeplejen, som bør evidensbaseres, og det kan ikke gå hurtigt nok med at komme i gang.

I første omgang vil det sige, at man skal anvende de forskningsresultater, der allerede findes, inden for de områder der ønskes evidensbaseret. Dernæst at iværksætte forskning, hvor evidensstyrken er svag, eller hvor der ikke findes nogen evidens overhovedet.

Den medicinske verden vægter forskningsresultater fremskaffet på baggrund af randomiserede, kontrollerede forsøg, og der er ikke noget i vejen for, at sygeplejersker kan benytte samme forskningsdesign.

Inden for en sygeplejefaglig ramme som f.eks. alment menneskelige behov (figur 1), som identificeret af Henderson (9), vil det være relevant at benytte kontrollerede forsøg, eksempelvis i forbindelse med afprøvning af et nyt fortykkelsesmiddel til

Side 40

patienter med dysfagi, eller ændring i brug af f.eks. laksantia.

Inden for andre behovsområder vil det være mere passende at anvende forskningsmetoder, som er egnet til at opfange patientens oplevelser, f.eks. følelsesmæssige påvirkninger i forbindelse med en ændret seksuel funktion.

Evidensbaserede kliniske beslutninger

Som fremhævet af Sackett et al (3) så handler det ikke kun om at bruge den bedste foreliggende evidens i behandlingen af eller i sygeplejen til patienten. Det handler også om at integrere klinisk ekspertise med den bedste forskningsmæssige evidens. Dvs. at det er den enkelte sygeplejerske eller læge, der i hvert enkelt tilfælde må vurdere, hvad der vil gavne patienten bedst.

Der er udarbejdet en model for den evidensbaserede kliniske beslutningsproces (3, side 49). Af modellen fremgår det, at der som nævnt er flere elementer i processen ­ klinikerens eller sygeplejerskens erfaring og ekspertise, det forskningsmæssige evidensgrundlag og patientens synspunkter og meninger (figur 2).

Modellen kan med fordel bruges i sygeplejen, uanset hvor banal den enkelte beslutning kan være. Ved at vægte alle elementer i processen blive det muligt at træffe beslutninger om patientens pleje og udvikle kliniske retningslinier, som hviler på et bedre fundament end den enkelte sygeplejerskes erfaring.

DiCenso og Cullum (5) har videreudviklet denne model og tilføjet et fjerde element, nemlig ressourcer (figur 3). Dette element kan siges at svække den evidensbaserede kliniske beslutningsproces, fordi manglende ressourcer kan komme til at influere på den ønskede faglige kvalitet.

Følgende spørgsmål kan sikre, at elementerne i forbindelse med den kliniske beslutningsproces belyses både i dagligdagen og i forbindelse med mere omfattende beslutninger om f.eks. kliniske referenceprogrammer o.l.:

• Hvorfor gør vi, som vi gør?
• Hvad er den bedste måde at gøre det på?   

Side 41

• Hvad er patientens synspunkt eller mening?
• Hvilke ressourcer er til rådighed?

Bestemmelse af vidensniveau- og styrke

Evidensgrundlaget i den kliniske beslutningsproces fremskaffes via systematisk søgning i forskningsartikler vedrørende det område, man ønsker at evidensbasere. Flemming beskriver evidensbaseret sygepleje som en proces, der omfatter følgende fem trin (10):

1. De praksisrelaterede spørgsmål fokuseres og struktureres.
2. De fokuserede spørgsmål bruges som basis for litteratursøgning.
3. Den forskningsbaserede evidens vurderes kritisk i forhold til validitet og generaliserbarhed.
4. Den bedste tilgængelige evidens anvendes sammen med klinisk ekspertise og patientens synspunkter i planlægning af sygeplejen.
5. Udførelsen evalueres gennem en proces af refleksion, audit og kollegial vurdering (egen oversættelse).

Det drejer sig om at afgrænse sine spørgsmål, søge efter forskningsartikler, som specifikt omhandler det område, man ønsker at skaffe evidens for, og vurdere artiklernes evidensniveau og styrke.

Hvis man f.eks. vil evidensbasere kliniske anbefalinger vedrørende patientens behov for udskillelse af urin, så er man i vid udstrækning nødt til at gøre det i forhold til en specifik patientgruppe, fordi problemstillingerne, og dermed også anbefalingerne, kan være helt forskellige fra patientgruppe til patientgruppe.

Der kan selvfølgelig være forhold som går på tværs af patientgrupperne, som f.eks. principper for ernæringsberegning (13). Men som hovedregel søges der efter forskningsartikler, som er rettet mod en bestemt og afgrænset patientgruppe. 

FIGUR 4. BEREGNING AF EVIDENSNIVEAU OG STYRKE 1 2
Videnskabelig evidens		Styrke af anbefalinger
Metaanalyse af randomiserede, kontrollerede undersøgelser	I a	A	Kræver mindst en randomiseret, kontrolleret undersøgelse blandt flere gode undersøgelser, som alle er grundlæggende for anbefalingen
Mindst en randomiseret, kontrolleret undersøgelse	I b
Mindst en god, kontrolleret, ikke-randomiseret undersøgelse	II a	B
Mindst en anden type, god, lignende, eksperimentel, ikke-randomiseret undersøgelse	II b	Kræver gode, kliniske undersøgelser som grundlag for anbefalingen
Gode deskriptive undersøgelser (kohorte, case-kontrol, sammenlignende og enkelttilfælde).	III
Ekspertkomité eller velsituerede autoriteter	IV	C	Kræver ekspertkomité eller autoritet, men siger, at der ikke findes gode kliniske undersøgelser som grundlag

1 Retningslinier for diagnostik og behandling af kolorectal cancer. Dansk kirurgisk Selskab. Nr. 4. 1998.

2 Guidelines for the management of colorectal cancer. The Royal College of Surgeons of England. Association of Coloproctoctology of Great Britain and Ireland. June 1996.
Romertallene fra Ia til IV angiver evidensniveauet, mens bogstaverne A til C angiver evidensstyrken. 

Niveau og styrke

De udvalgte forskningsartikler vurderes, hvad angår resultaternes relevans i forhold til de områder eller patientbehov, man ønsker at evidensbasere. Derefter bestemmes artiklernes evidensniveau. Evidensniveauet afgøres på baggrund af den enkelte forskningsartikels design (figur 4). Niveauerne angives som regel med romertal fra I til IV, hvor I a angiver højeste og IV laveste evidensniveau. Som det fremgår af figur 4, så angiver evidensniveau I a og I b, at resultaterne er fremkommet på baggrund af randomiserede kontrollerede undersøgelser eller metaanalyse af lignende undersøgelser, mens evidensniveau IV angiver, at resultater er fremkommet på baggrund af udtalelser fra komiteer bestående af eksperter eller andre autoriteter (12,13).

Det er ikke så enkelt som skitseret, fordi det ikke altid er lige nemt at gennemskue forskningsdesignet (14), ligesom der findes forskellige opskrifter på beregning af evidensniveau- og styrke. Men er eller skal man i gang med at udarbejde kliniske retningslinier, er spørgsmålet, om man ikke bør gøre

Side 42

sig den ulejlighed at prøve at evidensbasere arbejdet og i samme forbindelse forsøge at bestemme evidensniveau- og styrke. Det er for det første en god træning, og for det andet så letter det arbejdet senere hen, fordi grundlaget for arbejdet er i orden.

Evidensstyrken bestemmes på baggrund af evidensniveauerne. Som det fremgår af figur 4, så lægger man helt konkret niveauerne sammen, ved at forskningsartiklerne sorteres i forhold til evidensniveauerne. Evidensstyrken angives ved hjælp af bogstaverne A, B eller C.

En A-anbefaling vil sige, at grundlaget for anbefalingen er stærk, fordi resultaterne er fremkommet på baggrund af mindst en randomiseret kontrolleret undersøgelse. En B-anbefaling omfatter forskningsresultater fra en række forskningsdesign, som generelt er mindre stringente end dem, der ligger til grund for et A. En C-anbefaling er ikke en evidens-, men en erfaringsbaseret anbefaling.

Sammenfattende kan det siges, at anbefalingerne er en form for konklusion skabt på baggrund af forskningsartiklernes evidensniveau.

Valg af sygeplejefaglig ramme

De kliniske retningslinier til patienter med apopleksi, som præsenteres i næste nummer af Sygeplejersken, er udarbejdet i forhold til en sygeplejefaglig ramme. At have en fælles ramme eller struktur for systematisering af sygeplejen til apopleksipatienter er en styrke. Det gør det nemmere at skabe overblik over sygeplejens kerneydelser og indikatorer (målbare variabler) for kvalitet samt over målinger af kvalitet lokalt og nationalt.

Hendersons identifikation af 14 alment menneskelige eller grundlæggende behov (figur 1) er valgt som ramme for udarbejdelse af de kliniske retningslinier. Ifølge Henderson er sygeplejens unikke funktion at hjælpe patienten med at imødekomme opfyldelsen af grundlæggende behov i de situationer, hvor patienten ikke selv har den fornødne styrke, vilje eller viden (9).

Denne beskrivelse af sygeplejens funktion falder godt i tråd med sygepleje til patienter med apopleksi i alle sygdommens faser. De identificerede behovsområder kan derfor ses som en arena for både udøvelse af sygepleje og for teamsamarbejdet omkring patienten.

Med andre ord er udgangspunktet for arbejdet med de kliniske retningslinier patientens behov. Inden for de enkelte behovsområder er apopleksipatientens specifikke problemer og årsager til disse beskrevet. Der er gjort rede for, hvilke handlinger der kan anbefales til at mindske eller afhjælpe problemerne, og der er opstillet indikatorer for kvalitet. Dvs. målepunkter, som kan måles ved hjælp af et måleredskab f.eks. Barthel Index score eller Functional Independent Measurement eller andre specifikke måleredskaber (15,16).

Det er klart, at det vil styrke sygeplejen, såfremt der er enighed om et udgangspunkt, en ramme som f.eks. Hendersons velkendte beskrevne 14 behovsområder, og hvis der er enighed om, hvilke indikatorer man vil måle i forhold til, samt hvilke måleredskaber man vil anvende.

Vejen til denne enighed kan synes lang og måske også umulig, der er imidlertid ingen tvivl om, at krav om fælles indikatorer er på vej (17). Og det er et forsøg værd at strukturere kerneydelser inden for sygepleje til patienter med apopleksi i forhold til Hendersons identificerede behovsområder (18,19).

At arbejde med evidensbaserede kliniske retningslinier i forhold til grundlæggende behov og i forhold til en specifik patientgruppe er en konkret måde at koble forskningsresultater med aktuel klinisk praksis. De angivne anbefalinger giver den klinisk kompetente sygeplejerske mulighed for at vælge den bedste kvalitet pleje til netop den specielle patient, hun skal hjælpe.

Opbygning af de evidensbaserede kliniske retningslinier

Man kan strukturere arbejdet med at opbygge en klinisk retningslinie eller et referenceprogram på mange måder, afhængigt af hvor omfattende eller dækkende materialet skal være (20,21). De kliniske retningslinier, som præsenteres i næste

Side 43

nummer, er udarbejdet monofagligt og af få personer. Imidlertid rummer de kliniske retningslinier anbefalinger, som i daglig praksis involverer det tværfaglige team. Dvs. at de kliniske retningslinier bør videreudvikles i samarbejde med de øvrige samarbejdspartnere, før de evt. kan indgå i et nationalt referenceprogram, der beskriver den samlede indsats. 

De aktuelle kliniske retningslinier er bygget op på følgende måde:

1. Afgrænsning af patientgruppe
2. Præcisering af behovsområde
3. Forskningsbaseret beskrivelse af:
       a: problemområdet
       b: årsagerne til problemet
4. Evidensbaserede anbefalinger til klinisk praksis
5. Udvalgte kvalitetsindikatorer
6. Forslag til måleredskaber
7. Referencer

Det er desuden tilstræbt, at de kliniske retningslinier fremstår så enkle, at de kan anvendes i en travl hverdag. De kliniske retningslinier er ikke at betragte som en lærebog. De skal ses som det, de er, en retningslinie som danner grundlag for afdelingens praksis. Den viden, som er en nødvendig forudsætning for at kunne arbejde i forhold til den kliniske retningslinie, skal læres i anden sammenhæng.

Indeholder de kliniske retningslinier anbefalede handlinger, som ikke praktiseres i en afdeling, fordi der ikke er den fornødne kompetence hos personalet, må grundlaget for handlingerne læres og trænes.

Dvs. at en implementering af kliniske retningslinier ofte må understøttes af undervisning, vedrørende f.eks. vandtest til screening for dysfagi og fremgangsmåde ved steril intermitterende kateterisation (SIK) i forbindelse med urinretention eller residualurin.

Indirekte tydeliggør anbefalingerne i en klinisk retningslinie, hvilken kompetence der skal være til stede i en afdeling, f.eks. i et apopleksiafsnit, for at man kan sige, at patienten tilbydes en sygepleje, der hviler på den ''bedste foreliggende evidens.'' 

Litteratur

1. Kvalitetsudvikling. Begreber og metoder. H:S Direktionen; Maj 1998; p. 21.
2. Hagel A. Problemet er kasseøkonomien. Journal, Sundhedsstyrelsen 1996; (4): 26-7.
3. Evidensbaseret sundhedsvæsen. Medicin, beslutningstagning, økonomi. Holm-Petersen C, editor. DSI rapport 98.04. 1998.
4. French P. The development of evidence-based nursing. J Adv Nurs 1999; 29 (19): 72-8.
5. DiCenso A, Cullum N. Implementing evidence-based nursing: some misconceptions. Evidence-Based Nursing 1998; 1 (2): 38-40.
6. Estabrooks CA. Will Evidence-Based Nursing Practice Make Practice Perfect? Can J Nurs Research 1998; 30 (1): 37-40.
7. Mulhall A. Nursing, research, and the evidence. Evidence-based Nursing 1998; 1(1): 4-6.
8. Bagh J. Evidensbaseret sygepleje. Sygeplejersken 1999;(29): 22-4.
9. Henderson VA. The Nature of Nursing. En definition og dens implikationer for praksis, forskning og uddannelse. Overvejelser 25 år efter. København: Munksgaard; 1998.
10. Flemming K. Asking answerable questions. Evidence-Based Nursing 1998; 1(2): 36-37.
11. Pedersen A, og Ovesen L, editors. Anbefalinger for den danske institutionskost. Veterinær- og Fødevaredirektoratet. Søborg; 1999.
12. Retningslinier for diagnostik og behandling af kolorectal cancer. Dansk Kirurgisk Selskab 1998; (4).
13. Guidelines for the management of colorectal cancer. The Royal College of Surgeons of England. Association of Coloproctoctology of Great Britain and Ireland; 1996.
14. Thomsen C og Cullum N. 1. Examining evidence: an overview. Nurs Times Learn Curve 1999; 3 (1): 7-9.
15. Mahoney F, og Barthel DW. Functional Evaluation: The Barthel Index. A simple index of independence in scoring improvement in the rehabilitation of the chronically ill. Maryland State Medical Journal 1965; Februar: 61-65.
16. Granger CV et al. Advances in functional assesment for medical rehabilitation. Top Geriatric rehabil 1986; (1): 59-74.
17. Hagel A. Kvaliteten skal deklareres. Journal, Sundhedsstyrelsen 1999; (3): 4-5.
18. Rahbeck K. Sygepleje til den geriatriske patient ved år 2000-skiftet. Klinisk Sygepleje 1999; 13 (5): 300-6.
19. Christensen D. Systematisering af sygepleje til apopleksipatienter. Klinisk Sygepleje 1999; 13 (6): 358-63
20. Using Clinical Practice Guidelines To Evaluate Quality of Care. U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Pub. No. 95-0045 1995; 1: Issues.
21. Nutritional Support for Patients with Acute Stroke: Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Mayday University Hospital Trust 1999.

I to artikler i næste nummer af Sygeplejersken præsenteres de første evidensbaserede kliniske retningslinier inden for behovsområdet ernæring og udskillelse af urin. De næste, der vil blive udarbejdet, omhandler behovene: Udskillelse af afføring, mobilitet, søvn og hvile.