Dagkirurgisk afdeling: Elektronisk dokumentation af sygeplejen

Med projektmidler fra Sundhedsministeriets incitamentpulje i ryggen har læger og sygeplejersker på et dagkirurgisk afsnit indført den kliniske database. Databasen bruges bl.a. til at dokumentere og forbedre behandling og pleje.

Hvad har klinisk database, elektronisk dokumentation, computer, og teknik med sygepleje at gøre? En hel del, hvis sygeplejersker skal være med til at udvikle den elektroniske dokumentation af sygeplejen. Men hvordan opnår man et vellykket resultat?

Initiativet til at indlede et tværfagligt samarbejde og udvikle en klinisk database for dagkirurgi i Københavns Amt blev startet i begyndelsen af 1998. Baggrunden var ønsket om at forbedre patientforløbet ved hjælp af systematisk registrering af patientdata.

Det blev til et samarbejde mellem amtssygehusene i Glostrup, Gentofte og Herlev dagkirurgiske afdelinger.

Fordelen ved et tværfagligt samarbejde blandt de tre dagkirurgiske afdelinger i amtet var muligheden for at udvikle ens retningslinjer, valg af indikatorer og målemetoder og at få et større patientmateriale. Der blev stillet præcise krav til terminologi og systematik. Vi fik bevilget projektmidler fra Sundhedsministeriets incitamentpulje. For at kunne varetage udviklingsarbejdet og implementeringen har læger og sygeplejersker periodevis været frikøbt fra det daglige arbejde.

Ideen til projektet kom fra lægerne, og senere blev en sygeplejerske fra hvert hospital inddraget. Det var afgørende, at vi fra starten fik de områder med, vi behøver for at kunne dokumentere sygeplejen. Den kliniske databases indhold er tilpasset afdelingens særlige behov.

Dagkirurgisk afsnit i Herlev

Amtssygehuset i Herlev dagkirurgiske afdeling varetager knap 2000 operationer om året inden for almen kirurgi, kirurgisk gastroenterologi, urologi, ortopædi og gynækologi. Vi har to operationslejer. Patientflow er 8-12 patienter dagligt. På sengestuen er der plads til ni monitorerede patienter. Derudover har vi hvilestuen til patienter i lokalanæstesi og til dem, der venter på hjemtransport.

Patienterne bliver af egen læge henvist til ambulatorierne. Her bliver patienten undersøgt af en speciallæge. Lægen tilmelder patienten til operation og informerer om forløbet samt udleverer specifikke pjecer om indgrebet.

Patienten kommer derefter til præmedicinering i dagkirurgi.

På operationsdagen møder patienten fastende. Patienten bliver opereret, informeret og hentes af pårørende.

Dagen efter foretages en telefonisk opfølgning med patienten af en sygeplejerske.

Sygeplejen, behandlingen og kommunikationen spiller en væsentlig rolle i hele patientforløbet, specielt da vi har patienten i så kort tid, og patienten samt evt. pårørende skal være velinformerede og i stand til at klare sig efter hjemkomsten.

Ensartet pleje

Udviklingsfasen krævede, at der blev taget stilling til mange spørgsmål omkring procedurer, standarder og juridiske aspekter ved dokumentationen. Vi måtte i gang med at udvikle flere standarder og revidere dem, vi allerede havde, så de beskrev den ønskede sygepleje. Alle sygeplejersker deltog, og det førte i sig selv til en mere ensartet pleje af patienterne i afdelingen.

Side 27

Derudover udarbejdede vi procedurebeskrivelser for mange af vores indgreb, samt retningslinjer for brugen og kontrollen af alt det tekniske udstyr. En procedurebeskrivelse fungerer som vejledning i den daglige praksis. Den medvirker til en grad af ensartethed og beskriver handlinger og rækkefølge.

Fagterminologien er også blevet mere entydig. Et fælles sprog gør det samtidig nemmere for os at bruge fælles viden og erfaring.

Samtidigt er det hurtigt at dokumentere i den kliniske database. Et klik i en boks. Der skal ikke skrives lange sætninger, der er færre skrivefejl, og kommunikationen mellem faggrupper lettes.

Indførelsen af den kliniske database har krævet en grundig introduktion. Det kræver fagligt kompetente sygeplejersker at dokumentere efter standarder i en klinisk database og ressourcer til et godt oplæringsprogram for nyt personale.

Undervejs i udviklingsfasen blev der ved personalemøder informeret om udviklingen af projektet, så alle var orienteret. Nogle sygeplejersker i afdelingen havde ikke så megen kendskab til computere. Der har derfor været behov for undervisning.

Vi afholdt undervisningsaftener, hvor databasen blev introduceret og gennemgået. Dette var en pilotudgave, og der var stadig mulighed for ændringer. Alle havde nu mulighed for at spørge, hvorfor disse beslutninger var taget, og komme med nye tanker og forslag til ændringer. Der blev en del debat om bl.a. det juridiske aspekt i dokumentationen samt de nye arbejdsgange, som er konsekvensen af den kliniske database. Alle var engagerede, fik indflydelse på ændringer og var motiverede for indførelsen af noget nyt.

Derudover blev sygeplejersker i små grupper undervist i den tekniske del foran en computer.

Der er udarbejdet en enkel og let forståelig vejledning for hvert faneblad i databasen med forklaring til hver enkelt klik- boks. Der er let adgang til computere på både operationsstue og opvågningen, hvor data registreres umiddelbart, når tingene sker.

Kvalitetsudvikling

Registreringen dokumenterer den aktuelle praksis og er grundlaget for at kunne analysere, om praksis stemmer overens med de fastlagte mål for kvaliteten (1).

Den kliniske database vil fremover give os kontinuerlig mulighed for at forbedre sygeplejen og behandlingskvaliteten for patienterne i dagkirurgi via dataudtræk fra computeren. Dette er en vigtig kvalitetsindikator (5). Eksempelvis kan vi hos en bestemt gruppe patienter udtage data og sammenligne smerteoplevelsen og smertebehandlingen i hjemmet. Derved finder vi ud af, om vi har valgt den rigtige behandling. Hvis det viser sig, at patienterne har haft en del smerter, er der behov for at forbedre både behandlingen og informationen til denne gruppe patienter.

En klinisk database giver også mulighed for at undersøge, om patienterne er tilfredse. F.eks. kan det vise sig, at flere patienter er utilfredse med ventetiden fra ankomst til operation. Vi kan så iværksætte en mere detaljeret brugerundersøgelse, så snart vi fornemmer problemet på basis af oplysninger fra databasen.

Side 28

Derved kan en kvalitetsudvikling påbegyndes, hvor processer og standarder ændres. På længere sigt vil det øge kvaliteten af vore ydelser og tilfredsheden hos patienterne (5).

Ensartet pleje og behandling

Vores sygepleje og behandling er blevet mere ensartet som følge af udfærdigelse af standarder og systematisk registrering.

Alle er engageret og tager ansvar for at planlægge og udføre patientforløb, hvor omsorg, faglig kvalitet og servicekvalitet er i højsædet. Respekt for patienten som person, vejledning og information er væsentlige parametre i vores sygeplejeydelse.

Vi forventer at højne vores professionelle standard med den udvikling der foregår i afdelingen (5).

Når vi ringer til patienterne dagen efter, er de mere tilfredse. De oplever helhed i deres operationsdag, der er mindre ventetid og færre personalekontakter Den dokumenterede viden i databasen giver os bedre muligheder for at lave nye kvalitetsudviklingsprojekter i fremtiden. Vi forventer, at resultatet vil blive mere evidensbaseret sygepleje (1) (8).

Desuden er samarbejdet i vores afdeling blevet styrket. Det har givet os lyst og mod til de nye ændringer, som den kliniske database giver os i vores daglige arbejde.

Endelig har vi nu draget nogle erfaringer med informationsteknologien, som vi kan anvende, når den elektroniske patientjournal bliver en realitet på vores sygehus.

Birgit Bonfils er ansat som klinisk sygeplejespecialist på urologisk afd. H på Københavns Amtssygehus i Gentofte.

Læs også "Den kliniske database"

Litteratur

  1. Hovedstadens Sygehusfællesskab. Kvalitetsudvikling. Begreber og metoder. H:S Direktionen. Maj 1998.
  2. Sundhedsministeriet. Lov om aktindsigt i helbredsoplysninger. 1 jan 1994.
  3. Sundhedsministeriet. Lov om patientens retstilling. 1. juli 1998.
  4. Lyngaa Janne. Sygeplejefag. Refleksion og handling. København: Munksgaard; 1998.
  5. Andersen Y. Kvalitetssikring fra A til Z. København: Dansk Sygeplejeråd; 1995.
  6. Sundhedsstyrelse. Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forveksling i sundhedsvæsenet. København: Sundhedsstyrrelsen; 1998.
  7. Sundhedsstyrelsen. Vejledende retningslinier af 3. januar 1984 for kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter m.v., i forbindelse med operationer.
  8. Jette Bagh. Evidensbaseret sygepleje. Sygeplejersken 1999; (29).
Emneord: 
Dokumentation