Den kliniske database

Den kliniske database er en elektronisk registrering af data for patientforløb (1). Fordelene ved at registrere elektronisk er, at man kan organisere data, således at patientforløbene hurtigt kan hentes frem og kodes sammen.

Alle faggrupper bruger databasen til at dokumentere behandling og pleje.

Efterhånden som patienten gennemgår sit forløb, udfylder læger og sygeplejersker relevante felter i fanebladene ved at klikke sig igennem rullemenuer, som angiver svarmulighederne.

Det er et tværfagligt redskab til at fastholde eller forbedre et kvalitetsniveau og organisere udvalgte data, som kan belyse indsats og resultater for patienter, der er behandlet i dagkirurgi med henblik på at vurdere, om behandling og pleje er på højde med det ønskelige (1).

Dokumentation af sygeplejen

Den kliniske database er desuden et systematisk dokumentationsværktøj til at synliggøre sygeplejen. Vi dokumenterer patientens behov for sygepleje, og vi dokumenterer de handlinger, der iværksættes på den baggrund inden for vores ansvars- og kompetenceområde.

Dokumentation er en bevisførelse. Den sker via indsamling af registrerede data, der er lagret således, at oplysningerne kan udvælges og videregives til bestemte formål. Beskrivelsen skal også imødekomme patientens ret til aktindsigt i helbredsoplysninger (2) samt relevant behandling i klagesager (3).

Derudover er dokumentationen nødvendig for at fremme den faglige udvikling i sygeplejen (4).

Grundlaget for at dokumentere i den kliniske database er, at der i afdelingen er udarbejdet sygeplejestandarder, der beskriver det realistiske kvalitetsmål, som man arbejder for at nå eller fastholde. Sygeplejestandarderne beskriver struktur, proces og resultat (4). Fordelen er, at plejen er beskrevet i standarden, hvorved den dokumenteres og bliver mere synlig.

På fanebladet ''Operation'' står f.eks. feltet ''Lejring'' Her registrerer vi, at patienten er lejret efter standard. Får vi brug for at afvige fra standarden, kan en blank side hentes frem. Så muligheden for at skrive fri tekst er der stadig, når der sker noget uventet.

Side 29

Sy-2001-21_edited-1

Fanebladene i den kliniske database består af:

1. Registrering

Patientens data og diagnose er indtastet af anæstesilæge ved præmedicineringen eller af sekretæren dagen før. Informationerne om navn, CPR-nr. og afdelingen kommer op på alle fanebladene.

2. Anæstesiplan

Dette faneblad bliver udfyldt af anæstesiologen den dag, patienten kommer til præmedicinering. Den planlagte anæstesi tastes ind. Ved dette besøg får patienten mundtlig og skriftlig information om forløbet på operationsdagen i dagkirurgi.

3. Modtagelse

Sygeplejersken sætter sig ved computeren med patienten, når denne ankommer til afdelingen. De nødvendige data indsamles. Der indtastes informationer om pårørende, og hvem der afhenter patienten. Vi sikrer os, at der er nogen hos patienten det første døgn.

Derudover informeres patienten igen om dagens forløb, og evt. spørgsmål afklares.

De fysiske, psykiske og sociale behov, som er relevante for denne operation, registreres. Det kan f.eks. være hudproblemer med jod, klorhexidin eller plaster. Lejringshensyn ved fysiske handicap eller psykiske hensyn, hvor patienten er meget nervøs og bange. Ved sociale problemer kan man tale om, om der skal planlægges indlæggelse eller arrangeres hjemmesygeplejerske. Det er informationer til sygeplejersken på sengestuen, så hun kan planlægge disse ting for patienten.

Operationssygeplejersken læser siden inde på operationsstuen, inden patienten bliver hentet ind, så hun er orienteret om eventuelle lejringshensyn eller andre ting.

4. Operation (se figur 1)
Det perioperative forløb bliver løbende udfyldt af anæstesi- og assisterende sygeplejerske.

Patienten bliver identificeret efter standarden: Identifikation af patient på operationsstuen (6).

Her er en del tidsregistrering, hvor vi dokumenterer vores sygeplejetid.

Andre data, der registreres, er nummer på stuen, navn på alle tilstedeværende såsom anæstesipersonale, kirurger og sygeplejersker, anæstesiform, operationskoder og operationsdiagnoser. Der er en klikboks til brud på steriliteten, kateter-nummer og blodtomhed.

Ved ortopædkirurgiske patienter kommer der en klikboks frem til at registrere trykket og tiden af blodtomhed.

5. Operation side 2 (se figur 2)
Vi dokumenterer, at vi desinficerer efter procedurebeskrivelse og lejrer efter standard.

Ved at klikke på rulleteksten kan vi vælge forbindingstypen og plasterstørrelse. Sygeplejersken på sengestuen bruger denne information til at udlevere de rette

Side 30

forbindingsstoffer til patienten ved udskrivelsen.

Derudover dokumenter vi, hvem der har ansvaret for forsendelse af præparat.

Vi har måttet bibeholde serviet og instrumentseddel til dokumentation indtil videre (7).

6. Opvågning

Dette faneblad bliver udfyldt, når patienten venter på afhentning, eller når patienten er gået hjem.

Vi udregner det samlede forbrug af smertestillende medicin under det postoperative forløb. Patientens oplevelse af smerter bliver beskrevet med visuel analog score, VAS. Vi bruger en skala fra 1-4. (Klinisk Sygepleje 2001 i Sygeplejersken nr. 19/2001 beskriver nøje brugen af smerteskalaer, red.)

Vi registrerer den højeste og værste smerte- og kvalmescore samt sværhedsgraden af kulderystelser og antal af opkastningsepisoder.

Derudover registreres evt. problemer i patientens almentilstand under opvågningsforløbet. F.eks. langvarig sedation, uregelmæssig respiration, svimmelhed ved mobilisation og lavt/højt blodtryk og puls.

7. Hjem (se figur 3)
Her dokumenterer vi, at patienten opfylder udskrivningskriterierne. Vi dokumenterer, hvornår patienten havde vandladning, og for urologiske patienter, hvordan urinen så ud. Nogle patienter bliver udskrevet, inden de har haft vandladning, og her dokumenteres, at patienten er instrueret i at henvende sig i skadestuen ved symptomer på blæreretention.

Derudover dokumenteres, hvilken medicin, ekstra forbinding og informationsmateriale patienten har fået udleveret, samt at patienten mundtligt er informeret om operationen og plejen hjemme.

Dato for ambulant kontrol bliver tastet ind af sekretæren, når tiden bliver bestilt.

Transportform bliver tastet ind. F.eks. sygetransport, taxi eller selvtransport.

Hvis patienten bliver indlagt, registreres det, og årsager tastes ind. Til sidst registreres klokkeslæt, når patienten forlader afdelingen.

8. Telefonsamtale (se figur 4)
Den postoperative telefonkontakt foregår den førstkommende hverdag efter operationen.

Patienterne bliver spurgt, hvordan de har haft det efter hjemkomsten. Vi spørger specielt til den værste smerte, kvalme og lokalisation af de mest udtalte smerter. Hvilken smertestillende medicin patienten har taget og hvor meget. Derudover bliver patienten spurgt om såret og almentilstanden. Om patienten har haft appetit, kunnet sove, har følt sig træt og utryg eller været svimmel.

Under samtalen kan sygeplejersken identificere evt. misforståelser mht. vejledning eller information. Nogle problemer kan løses med vejledninger over telefonen, og evt. usikkerhed og misforståelser kan rettes. Ved større problemer henviser vi patienterne til egen læge eller ambulatoriet. Der er også mulighed for en ny telefonkontakt.

Patientens spørgsmål registreres. F.eks. hvis patienten er i tvivl om mobilisation, klikker vi i den boks. Det kunne også være noget om smertebehandling, operationen osv.

Vi får under samtalen patientens mening om forløbet. F.eks. om patienten mener, at ventetiden var for lang, eller smerterne var værre end forventet. Om patienten har følt, at han manglede informationer eller måske hellere ville have været indlagt. Disse informationer er velegnet til en brugerundersøgelse. 

Læs også "Dagkirurgisk afdeling: Elektronisk dokumentation af sygeplejen"

SY-2001-21-30

Emneord: 
Dokumentation