Diabetessygeplejerskernes dilemmaer

Ca. 80 pct. af alle patienter med type 2-diabetes er overvægtige. De anbefales at tabe i vægt, da et vægttab på 10-15 pct. vil kunne næsten-normalisere blodglukose, betyde at patienten undgår symptomer på højt blodglukose og medvirke til at forebygge udvikling af senkomplikationer. At tabe i vægt betyder for de fleste en omlægning af kost- og motionsvaner, altså en omlægning af livsstil. Behandling af type 2-diabetes går således tæt på patientens identitet (1). Som et middel til at nå målene, god livskvalitet og normal livslængde, lægger behandlerne stor vægt på diabetespatientens egenomsorg.

Der mangler en fælles definition af begrebet egenomsorg blandt behandlerne, som dog generelt betragter egenomsorg som, at patienten kan anvende viden og færdigheder om sygdommen, kost og motion i hverdagen, samt at patienten tager ansvar for egen behandling.

Men hvordan yder diabetessygeplejersker sygepleje til overvægtige kvinder med type 2-diabetes, hvor målet er egenomsorg?

I forbindelse med et projekt på BA-studiet Køn, Kultur og Teknologi i sommeren 2000 på Odense Universitet foretog jeg kvalitative interview (2) med otte diabetessygeplejersker, som alle arbejder med diabetespatienter i diabetesambulatorier og diabetesskoler i Fyns Amt. Interviewene er gennemført med to sygeplejersker ad gangen, hvilket betyder, at interviewene har karakter af samtale mellem de to interviewede diabetessygeplejersker. Sygeplejerskerne er i artiklen anonymiserede bag navnene Jane, Bodil, Anne, Lotte, Klara, Ditte og Hanne. Da interviewene blev bearbejdet, trådte følgende

Side 51

temaer frem som særlige udfordringer eller dilemmaer for diabetessygeplejersken: Overvægt og egenomsorg, målet med sygeplejen, konfrontation og støtte samt relationens betydning for diabetessygeplejerskens udøvelse af sygepleje.

Overvægt og egenomsorg

Diabetessygeplejerskerne har en forforståelse af overvægtige kvinder med type 2-diabetes. De ser bl.a. den overvægtige krop som tegn på lavt selvværd, vanskeligheder ved at se sig selv i øjnene og ved at erkende og være bevidst om egen situation. Desuden mangler patienten noget, og der er noget i livet, der gør ondt. Diabetessygeplejerskerne oplever, at den overvægtige kvinde med type 2-diabetes ikke har ressourcer til at yde omsorg for sig selv og sin diabetes, fordi hun ser det som sin primære opgave at yde omsorg for andre. En af diabetessygeplejerskerne siger, at det er noget i patientens indre, noget følelsesmæssigt, der er af betydning for, om patienten kan udøve sin egenomsorg.

''Mange af de der overvægtige kvinder, når man går lidt ind i snakken, så har de så mange problemer, der fylder,'' siger Jane. Bodil siger, at ''tit og ofte så glemmer de noget hos sig selv. De sætter ikke sig selv i første række.'' Anne supplerer: ''De sætter andres behov over deres egne.''

Diabetessygeplejerskerne oplever, at patientens bekymring eksempelvis syge børnebørn betyder, at hun ikke samtidig kan mestre sin egenomsorg. Samtidig ser det ud til, at diabetessygeplejerskerne accepterer, at patientens bekymring og følelser er styrende for, om patienten mestrer sin egenomsorg.

Følelser blokerer for mestring

Ovenstående kan skyldes flere ting. Dels er der tale om kvinder, som traditionelt er dem, der påtager sig ansvaret for at yde omsorg til familien. Kari Martinsen (3) taler om omsorg som et grundlæggende fænomen i vores omgang med andre mennesker, og at man for at have det godt med sig selv må yde omsorg for andre. Det er måske det, der kommer til udtryk, når den kvindelige patient med type 2-diabetes først og fremmest tager sig af andre og ikke sig selv. Men måske lader diabetessygeplejerskerne sig også styre af deres egne følelser i relation til patienten, får ondt af og føler med patienten, hvilket gør det svært for dem at hjælpe patienten. Følelser er vældige kræfter, der må styres, da de ellers kan blokere for mulighederne for det at kunne mestre, siger Konsmo med Benner og Wrubel (4) og Grenstad (5). Heri ligger måske en af de nye udfordringer for diabetessygeplejersken: At hjælpe patienten til at styre følelserne, men også at styre sine egne følelser, så følelserne ikke tager over og blokerer for, at både patient og diabetessygeplejerske ser de muligheder, der findes, for at patienten kan mestre sin egenomsorg.

Den kvindelige diabetespatient reagerer med undskyldninger, når diabetessygeplejersken konfronterer hende. Eksempelvis siger Klara: ''Det er jo også de utroligste undskyldninger, der er.'' Her tænker Klara på patientens forklaring på, hvorfor hun eksempelvis ikke har motioneret og har spist for meget og forkert. Bodil udtrykker, at der i undskyldningerne tillige ligger ''en fornægtelse af at se virkeligheden i øjnene, altså det at skulle ændre på sig selv.''

Det er disse undskyldninger eller måske snarere forsvarsmekanismer, der ser ud til at være svære for diabetessygeplejersken at forholde sig til.

Målet med sygeplejen

Diabetessygeplejerskerne har forskellig opfattelse af, dels hvornår patienten har nået målet om egenomsorg, dels hvad det kræver af patienten at nå dertil.

Når ''der virkelig er succes, er der resultater,'' siger Klara. Så har diabetespatienten tabt i vægt, ændret livsstil, og blodprøverne er blevet pænere. Jane udtrykker, at målet er, at patienten ''kan se en sammenhæng, med specielt fokus på sukkersygen.'' Jane siger endvidere, at sygeplejerskens mål er at hjælpe diabetikeren til at indse, at overvægt og dermed insulinets dårlige virkning betyder noget for, hvordan diabeten er reguleret. Men et mål kan også være, at patienten gerne vil komme til en ny konsultation hos diabetessygeplejersken. ''Der er grader af mestring,'' fastslår Klara og siger dermed også, at mål er noget, der sættes med udgangspunkt i den enkelte patients situation, og at alle ikke skal nå samme mål.

Ovenstående udtrykker den konflikt, der ligger i både at respektere den enkelte diabetespatients liv og livskvalitet og at skulle leve op til de medicinske, offentlige mål for behandling af sygdommen, der bl.a. omfatter færre senkomplikationer, færre udgifter til behandling og færre indlæggelser. Mål, der udtrykkes af Sundhedsstyrelsen, amtspolitikere og behandlersystemet selv. ''Vi har hele tiden de der hårde måleparametre hængende over hovedet fra Klaringsrapporten,'' siger Anne. Diabetessygeplejerskerne befinder sig altså konstant i en situation, hvor de må forhandle egenomsorg ud fra diabetespatientens livsverden og mål defineret af det offentlige.

Patientens ressourcer

Personlige egenskaber som eksempelvis karakterstyrke er af stor betydning for, hvordan den overvægtige kvinde med type 2-diabetes kan mestre sin egenomsorg, siger diabetessygeplejerskerne. Med karakterstyrke forstår de bl.a., at patienten sætter mål og når dem. Diabetessygeplejerskerne oplever, at nogle patienter sætter mål for deres liv og har let ved at ændre deres livsstil, hvorimod andre slet ikke magter det.

Støtte fra pårørende nævnes af diabetessygeplejerskerne ligeledes som meget væsentligt for patientens muligheder for at mestre sin egenomsorg. De patienter, der er motiveret for at gøre noget ved deres situation, ''formår at kunne stille krav til deres omgivelser'' og ''at føle sig socialt godt fungerende,'' hvilket betyder at have et arbejde og en god familie, siger Anne og Lotte. Samtidig spørger diabetessygeplejerskerne sig selv, om de nu kan tillade sig at blande sig i patientens private liv, om det i det hele taget er deres opgave. Det er endnu et dilemma for diabetessygeplejerskerne.

At patienten træffer bevidste valg nævnes af diabetessygeplejerskerne som endnu et væsentligt udtryk for egenomsorg, men det er ikke et mål, som diabetessygeplejerskerne bevidst og eksplicit stiller op som mål for sygeplejen. Ditte siger, at ''det er de færreste, der magter det, altså gør det bevidst.'' Her mener hun, at det er de færreste patienter, der træffer bevidste valg. At træffe bevidste valg kræver refleksion, der fører til selverkendelse. At være guide eller vejleder i patientens erkendelsesproces vil stille krav til diabetessygeplejerskens faglige og personlige kompetencer, især at kunne balancere mellem at konfrontere og at støtte. 

Konfrontation og støtte

Diabetessygeplejersken oplever det at yde sygepleje til den overvægtige kvinde med type 2-diabetes som et dilemma mellem på

Side 52
Billede

Side 53

den ene side at konfrontere patienten til at blive bevidst om egen situation og på den anden side at støtte.

Diabetessygeplejerskerne har f.eks. forskellige opfattelser af, hvad det vil sige at støtte den overvægtige patient. Bodil siger, at hendes opgave er ''at give dem støtte, ros og opmuntring, og at de er gode nok, selv om de har haft fiaskoer indimellem.'' Ditte siger: ''Vi kan give dem redskaber og viden, men den der med, at nu skal det være, den skal komme inde fra dem selv.'' Ditte mener, at undervisning og formidling af informationer, de rent ydre ting, er diabetessygeplejerskens ansvarsområde, hvorimod det indre er diabetespatientens eget ansvar. Jane siger, at ''det er noget med at få folk til at erkende,'' og at det kræver tålmodighed, indlevelse og snak. Anne siger: ''Der er nogle ting, som man nærmest ikke tør gå ind og begynde at pille ved, fordi så ruller lavinen,'' fordi så står både sygeplejerske og patient med nogle problemer, der kræver hjælp fra andre. Anne mener at vide, at der er noget i diabetespatientens indre, private liv, som hun måske nok skal have fat i for at kunne give patienten den hjælp, som patienten har brug for. Samtidig oplever hun at skulle være terapeut, hvilket er en kompetence, hun ikke synes, hun besidder, og desuden oplever hun, at systemet ikke er parat til at sætte den tid af, som sådanne svære samtaler kræver.

Konsensus

Diabetessygeplejerskerne har således ikke en entydig opfattelse af, hvad det vil sige at støtte en patient. Det vil måske være en fordel for diabetessygeplejerskerne at afklare, hvad hendes professionelle opgave er i relation til den overvægtige kvinde med type 2-diabetes. Dels for at opnå en form for konsensus blandt sygeplejerskerne og de øvrige behandlere i diabetesteamet, som er læge, klinisk diætist og fodterapeut, dels for at mindske nogle af dilemmaerne og for at kunne målrette en kompetenceudvikling.

Køn ser ud til at spille en rolle, når diabetessygeplejersken vælger mellem at konfrontere og støtte. Lotte oplever eksempelvis, at den overvægtige kvindelige diabetespatient ikke er ærlig, når hun fortæller, hvad hun spiser. De spiser aldrig for meget, siger Lotte, de får kun ''to stykker knækbrød og en dåse flåede tomater,'' og kvinderne kommer med undskyldninger for, hvorfor de ikke har kunnet overholde aftaler om kost og motion. Mændene derimod er mere ærlige og indrømmer, at de ''sgu godt kan lide to til tre bøffer med noget rødvin til.'' At mænd tilsyneladende er ærlige, og kvinder tilsyneladende lyver om deres indtag af mad, ser ud til at betyde, at det er lettere kommunikativt at konfrontere mændene, hvorimod diabetessygeplejersken oplever at måtte ''pirke lidt til den der uærlighed,'' når de taler med de overvægtige kvinder med diabetes. Som Lotte siger: ''Jeg prøver på at gå mere bramfrit til mændene, det prøver jeg på.'' Samtidig ser det ud til, at køn er et aspekt, diabetessygeplejerskerne med fordel kunne være mere bevidst om i forhold til valg af kommunikative metoder.

Kompleks opgave

Diabetessygeplejerskerne oplever det som en særdeles kompleks opgave at yde sygepleje til den overvægtige diabetespatient. Samtidig stiller sygeplejerskernes oplevelser skarpt på de ændrede krav til kompetencer, de har brug for - det drejer sig bl.a. om personlige og kommunikative kompetencer.

Diabetessygeplejerskerne lægger vægt på, at deres relation til diabetespatienten er præget af tillid, åbenhed og fortrolighed. Ligeledes synes nogle af sygeplejerskerne, at det er vigtigt at signalere, at patienten altid er velkommen i ambulatoriet, også selv om hun ikke har levet op til eventuelle aftaler. ''Også at de kan komme her og skælde ud, hvis det er det, de har brug for. Det skal ikke kun være sødt og rart her, der er plads til det hele,'' siger Ditte.

Nogle af diabetessygeplejerskerne nævner ligeværdighed som væsentlig for den gode relation og ser patienten som ekspert på sit liv, hvor sygeplejersken er ekspert i diabetes. Hanne ønsker, at hun kan ''finde nogle positive ting, som kan gøre, at det hele er nemmere, at det er positivt''... ''så de får nogle gode oplevelser.'' Heri ligger endnu et dilemma for sygeplejersken: At have som mål, at patienten oplever noget positivt i forbindelse med besøget hos diabetessygeplejersken, ser ud til at gøre det svært for sygeplejersken at konfrontere den overvægtige diabetespatient med de områder, der måske ikke går så godt; måske er diabeten dårligt reguleret, måske har patienten taget på i vægt. En anden konsekvens kan være, at diabetessygeplejersken ikke får gjort patienten opmærksom på risikoen for senkomplikationer, idet det jo ikke er noget, der opfattes positivt af patienten.

Diabetessygeplejerskerne har stor forståelse for patientens svære situation og forstår, at patienten eksempelvis kan have problemer, der i øjeblikket fylder mere for hende end hendes diabetes. Men noget kunne tyde på, at diabetessygeplejerskens forståelse og egne følelser tager over og blokerer for, at hun ser de muligheder og ressourcer, patienten har for at mestre sin diabetes, og at følelserne blokerer for, at diabetessygeplejersken konfronterer patienten med disse muligheder.

Ovenstående viser nogle af de dilemmaer, som diabetessygeplejerskerne oplever at stå i, når de yder patienten hjælp til selvhjælp. Samtidig udtrykker diabetessygeplejerskernes oplevelser, at de krav, der stilles til personalet i den offentlige sektor, har ændret sig.

Grænserne mellem det private og det offentlige nedbrydes, hvilket stiller krav til diabetessygeplejersken om at være privat i det offentlige. Det betyder, at diabetessygeplejersken bliver i tvivl, om hun nu kan tillade sig at blande sig i patientens liv, og om hun går ud over sit felt, sygeplejen. Der findes ingen standarder og ingen enkelt sygeplejeteori, der alene kan favne den kompleksitet, som diabetespatientens situation er udtryk for. Diabetessygeplejersken må kende sin position og være bevidst om de valg, hun træffer i sin sygepleje for patienten, for at hun kan hjælpe patienten til at blive bevidst om sin identitet og kunne træffe bevidste valg i sit liv med diabetes - det kunne være et muligt bud på et mål i sygeplejen til diabetespatienten. 

Bente Bassett er ansat som amtsdiabetessygeplejerske i Fyns Amt.

Litteratur

1. Elverdam B, Oberländer L. Sundhed og krop i Danmark i dag - et antropologisk perspektiv. In: Sørensen AS, Dalgård C, editors. Sundhed mellem biologi og kultur - en bog om nye sundhedsbegreber. København: Gyldendal uddannelse; 1999.
2. Kvale S. InterView. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag; 1997.
3. Martinsen Kari. Omsorg, Sykepleie og Medisin. Oslo: TANO; 1989.
4. Konsmo T. En hatt med slør... Oslo: TANO; 1996.
5. Grenstad NM. Å lære er å oppdage. Prinsipper og praktiske arbeidsmåter i konfluent pædagogikk. Oslo: Didakta Norsk Forlag; 1995.