Klædt på til diabetes - om undervisning og læring for type 2-diabetikeren

Når sygeplejersker møder patienter med type 2-diabetes, kan det være på meget forskellige niveauer. Diabetikerne i den ene ende af en skala føler sig hverken syge eller hæmmede i deres liv og har en god livskvalitet (3). Diabetikerne i den anden ende af skalaen er ramt af de forskellige sendiabetiske komplikationer allerede fra diagnosetidspunktet. Sidstnævnte føler sig sjældent rigtig syge på det tidspunkt, hvor diagnosen stilles. Derfor oplever man ofte, at de går i en voldsom krise, når diabeten og de sendiabetiske komplikationer diagnosticeres.

Fremskredne øjen- og nyrekomplikationer bevirker, at den nydiagnosticerede diabetiker vil få kontakt til mange behandlere. Omsorgen vil hos disse patienter relatere sig dels til kriseforløbet, dels til den ordinerede behandling og dels til de enkelte komplikationer. Krisen skal bearbejdes, før diabetikeren kan forholde sig til de nye krav, der følger med sygdommen.

Undervisning på dette tidspunkt har ingen mening, da det på dette stadium vil være svært for den nydiagnosticerede patient at omsætte teori til praksis i en hverdag, som diabeten pludselig er blevet en del af.

Diabetes er en kronisk og livslang lidelse, dvs. den er til stede hver dag, året rundt og gennem hele livet. Ansvaret for den daglige kontrol og behandling må derfor ligge hos diabetikerne. For at kunne tage dette ansvar skal diabetikerne kende til alternativer

Side 45

og konsekvenser ved at tage et valg. De skal have det nødvendige beslutningsgrundlag. Kommunikation, undervisning og læring er nøgleord i diabetesomsorgen. Implicit i disse begreber ligger motivation og fremme af egenomsorg.

Sundhedsstyrelsens redegørelse og senest klaringsrapporten om type 2-diabetes understreger, at det er vigtigt at fremme egenomsorgen hos diabetikeren og styrke hans ressourcer med henblik på handlekompetence og ansvar i behandlingen (1,2).

Kommunikation

Kommunikation er ikke det, der er sagt, men det, der er forstået. Diabetikeren skal forstå, hvad sygeplejersken fortæller om sygdommen og komplikationerne, og sygeplejersken skal forstå, hvad sygdommen betyder for diabetikeren i hverdagen. Diabetikeren har gjort sig sine erfaringer og handler ofte ud fra disse. Diabetikeren vil derfor foretage en selvstændig tolkning af den viden og information, sygeplejersken giver, og denne tolkning er afgørende for handlingerne. Kender sygeplejersken ikke diabetikerens bevæggrunde, vil hun næppe kunne påvirke hans eller hendes handlinger.

Side 46

For at kunne forstå den hverdag, diabeti-keren fungerer i med sin kroniske lidelse, er det vigtigt at lade diabetikeren beskri-ve denne og specielt få kendskab til de konkrete erfaringer, oplevelser og refleksioner, diabetikeren har fra sin egen livsverden.

Formålet med at studere fortællinger kan opstilles i følgende punkter:

1. diagnosticering/problemidentificering, idet fortællingen leveres i den form, som patienten oplever sin sygdom i, den fremmer empati og forståelse mellem patient og behandler
2. terapi, idet fortællingen giver mulighed for helhedsorienteret behandling og pleje
3. uddannelse, idet fortælling fremmer læring, er erfaringsbaseret og stimulerer til refleksion i den undervisning, diabetikeren skal modtage (5).

Sygeplejersken kan således ud fra diabetikerens fortælling udfærdige søgeord til en undervisningsplan og eventuelle mål, der kan arbejdes videre med. Sygeplejersken kan også identificere og påpege misforhold i diabetikerens terapeutiske egenomsorgskrav og motivere for yderligere undervisning eller adfærdsændring.

Viden og færdighed

Undervisning er de sidste 20 år blevet en vigtig del af diabetesbehandlingen. Tendensen har været, at det primært har været type 1-diabetikerne, der har fået dette tilbud. Set i lyset af, at type 2-diabetes i dag rammer yngre personer, og type 2-diabetes udgør en væsentlig trussel for livskvalitet og livslængde, må samme tilbud ydes til denne gruppe.

Mange type 2-diabetikere har gennem årene modtaget vejledning og undervisning i behandlingsprincipperne, men som de selv udtrykker det ''et er teori - noget andet er praksis.''

Side 47

Behandlere stiller ofte sig selv spørgsmålet ''hvorfor gør de ikke, som vi siger,'' når vi ved, at det er en alvorlig sygdom. Kompliansproblematikken er stor, når det gælder type 2-diabetes (6,7).

Undervisningen bygger først og fremmest på viden og færdigheder. Viden skal give diabetikeren kendskab til sygdommen og komplikationerne, baggrund for sygdommens opståen, behandlingen og de forebyggende handlinger. Diabetikeren skal endvidere have kendskab til alternative muligheder og derved til konsekvenser af de valg, han træffer, samt forståelse for det ansvar, der lægges op til i behandlingen. Mange diabetikere har en forhåndsviden om sygdommen, hvorfor opgaven ikke kun er at levere ny viden, men at skabe struktur i hans eller hendes ''videnskaos.'' 

Blodglukosemåling

Diabetikeren skal lære at kontrollere sit blodglukose og kunne handle hensigtsmæssigt, hvis det er for højt eller for lavt. Diabetikeren skal således lære at anvende hjemmemålingsudstyr korrekt og at føre dagbog. Yngre patienter foretrækker at bruge de nyere blodglukoseapparater, hvor man samtidig har et pc-program, der kan læse værdierne. Disse programmer kan have en lærende effekt, idet man kan indprogrammere individuelle behandlingsmål for blodglukosen for den enkelte diabetiker. Blodglukoseværdierne vil præsentere sig grafisk, og diabetikeren vil kunne se sit eget niveau i forhold til det niveau, der er sat som mål. Dermed skabes grundlag for refleksion og valg af handling.

Da mange type 2-diabetikere er i tabletbehandling og ofte ikke har generende symptomer på deres diabetes, kan det være svært at motivere denne gruppe til mere intensiv måling af blodglukose. Hjemmemåling af blodglukose er et vigtigt redskab til at nå den stramme diabetesregulation, som klaringsrapporten lægger op til. Rapporten anbefaler, at der måles en fastende værdi dagligt eller som minimum to gange om ugen. Er denne under 6 mmol/l vil diabetes oftest være godt reguleret døgnet igennem (1:29).

Medicinsk behandling

Er diabetikeren sat i insulinbehandling, skal vedkommende lære at håndtere injektionsteknik og injektionsmaterialet korrekt (8). Diabetikeren skal kende det ordinerede insulins virkningsprofiler og hans handlefrihed i forhold til selv at ændre på insulindosis ud fra blodglukoseniveau og den aktuelle situation.

Får diabetikeren anden medicinsk behandling, skal vedkommende kende virkning og eventuelle bivirkninger. Diabetikeren skal forstå den forebyggende effekt, som noget af medicinen kan have på komplikationerne, samt at medicin ikke erstatter kost og motion, som fortsat er vigtigt i behandlingen af diabetes. Et normalt blodglukose eller et normalt blodtryk er ikke tegn på, at man er rask, men viser, at den iværksatte behandling er optimal.

Da mange type 2-diabetikere er i antihypertensiv behandling, kan hjemmemåling af blodtryk også komme på tale. Disse målinger vil give et bedre billede af behandlingen end det blodtryk, der tages ved konsultationen.

Individuel undervisning

Undervisning skal tilbydes på et tidspunkt, hvor diabetikeren har identificeret et behov og beder om det. Behovet ændrer sig i takt med, at diabetikeren får erfaringer og begynder at handle selvstændigt. Sundhedsvæsenets tilbud om undervisning skal således ikke være et engangstilbud.

Sygeplejersken er i sin dialog med diabetikeren bl.a. ansvarlig for at identificere og påpege egenomsorgssvigt, der giver sig til udtryk i dårlig regulation og manglende forståelse for behandlingen og den forebyggende indsats omkring udviklingen af komplikationer og motivere for yderligere undervisning eller adfærdsændring.

Undervisning kan tilbydes individuelt eller i grupper. De nydiagnosticerede får størst udbytte af undervisningen, hvis den er individuel. Diabetikere, der har haft deres diabetes en årrække, men som fortsat ikke har nået de fastlagte mål for behandlingen, eller som har udtrykt et behov for yderligere undervisning, kan have stort udbytte af gruppeundervisningen. Denne skal være en åben dialog, hvor gruppen får vendt identificerede problemområder. Det skal således ikke være en formaliseret tavleundervisning.

Side 48

Ved f.eks. at lade erfarne diabetikere, der pga. dårlig regulation og manglende forståelse henvises til diabetesambulatoriet, møde til gruppeundervisning frem for at starte med journalskrivning, kan man opleve, at man tager sygerollen fra diabetikerne fra starten, og at forståelsen for eget ansvar øges. Ved de efterfølgende besøg vil behandlerne møde en mere engageret og aktiv patient frem for en, der passivt hører på og forventer, at behandleren tager ansvaret.

Diabetesskolerne er et meget fint undervisningstilbud til type 2-diabetikerne (se artiklen Livsstil og egenomsorg, side 30). Specielt vil de mange diabetikere, der kontrolleres i lægepraksis, her have mulighed for at møde et tværfagligt team. Der vil således blive sat fokus på problemområder fra flere behandleres indfaldsvinkler.

Adfærdsændringer

De fleste type 2-diabetikere skal lære at fokusere på kostomlægning, motion og rygeafvænning. Det kan have betydning, at sygeplejersken kender diabetikerens overvejelser om vaner, hvilke fordele disse medfører, og hvad der opretholder dem. Det er en god ide at diskutere fordele og ulemper ved diabetikerens adfærd eller problemområder. Hvis diabetikeren ikke kan angive nogen ulemper, er det svært at motivere til adfærdsændringer. Er diabetikeren klar over problemet, kan det diskuteres, hvilket mål vedkommende kan sætte sig, samt hvad der kan gøre det lettere eller sværere at nå dette mål. Endvidere skal sygeplejersken få diabetikeren til at beskrive, hvad der i forhold til et angivet problem er godt, og hvad der er dårligt, som kunne være motivationen for at ændre adfærd.

Det kan her være en hjælp at udvikle et arbejdsdokument, hvor man kan notere de situationer, diabetikeren kan forudse vil gøre det sværere at nå det satte mål, og de situationer, der gør det lettere. Eksempler på arbejdsdokumenter kan findes i Elisabeth Arborelius bog (9). Der kan angives flere løsningsforslag, men det vigtigste er at få diabetikeren til selv at fremsige dem og selv fortælle om forslagenes betydning for hans eller hendes hverdag.

Enhver forandringsproces gennemløber flere stadier. En model, som de seneste år er blevet brugt en del i adfærds- og misbrugsrådgivningen er Prochaska og DiClementes forandringsmodel ''Stages of Chance.'' Modellen beskriver flere stadier, som mennesket gennemløber i en forandringsproces:

1. Før-motivationsstadiet, som man befinder sig i, før man overvejer en adfærdsændring. Her er der behov for en interessevækkende information.
2. Motivationsstadiet, hvor man har brug for konkrete tips.
3. Handlingsstadiet, hvor det er vigtigt, at diabetikeren selv kommer med de konkrete forslag til, hvilken handling han eller hun vil forsøge sig med.
4. Vedligeholdelsesstadiet, hvor man har brug for støtte og opbakning samt åbenhed til at diskutere de vanskeligheder, man er stødt ind i.
5. Tilbagefaldsstadiet. Da det kan være svært at ændre på vaner, vil der ofte komme tilbagefald. Efter en periode vil diabetikeren igen starte forandringsprocessen, denne gang vil han eller hun gå direkte over i motivationsstadiet.

Adfærdsændring sker sjældent over kort tid. Der vil være mennesker, der ''går ud'' i en periode, for så at starte igen, ligesom nogle vil opleve tilbagefald. Modellen bliver bl.a. brugt i forbindelse med rygestopkurser, men kan anvendes ved andre adfærdsændringer.

Er diabetikeren indstillet på at ændre livsstil, skal sygeplejersken sammen med diabetikeren forsøge at fokusere på kun én ændring ad gangen, da mange diabetikere vil give op, hvis man eksempelvis starter både kostomlægning, rygestop og motion på samme tid.

Da livsstilsændringer griber fundamentalt ind i menneskets kulturelle og sociale livsverden, kan det være svært at ændre vaner, når diabetikerne ikke føler deres helbred truet. Dialogpædagogikken har her en central betydning, idet studier har peget på, at man får succes med at motivere folk til adfærdsændringer, når man skaber dialog mellem formidler og modtager (10). 

Lise Musaeus er ansat på Steno Diabetes Center, Gentofte.

Litteratur

1. Beck-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K, Madsen LD, et al. Type 2 diabetes og det metaboliske syndrom - diagnostik og behandling. Klaringsrapport 6, 2000. Ugeskr Laeger 2000.
2. Sundhedsstyrelsen. Diabetesbehandling i Danmark - fremtidig organisering. København: Sundhedsstyrelsen 1994.
3. Sanden-Eriksson B. Type 2 diabetes: symptoms and impact on daily life. An eight year follow-up study of psychosocial situation and disease development. Pract Diab Int 2000;4(17):127-32.
4. Larsen AI, Ibsen BF, Borup K, et al. Narrativ og evidensbaseret medicin. Manedsskr Prakt Laegegern 2000(jun).
5. Maunsbach M. En ting er teori - noget andet praksis. Aspekter af compliance og noncompliance blandt type 2-diabetikere. (dissertation). Det Sundhedsvidenskabelige fakultet. Aarhus Universitet; 1999.
6. Bojlén S. Meddelelsens motiv. Afdeling for almen medicin. Københavns Universitet; 1995.
7. Musaeus L. Sygepleje til patienter med diabetes mellitus. In: Klinisk Sygepleje - Praksis og udvikling bind 3. København: Akademisk Forlag; 2000. p.1018-9.
8. Arborelius E. Hvorfor gør de ikke som vi si'r? Teori og praksis om at påvirke menneskers levevaner. Ringkøbing Amtskommune, Sundhedsfremmeafdelingen; 1993.
9. Gabrielsen TS, Mach-Zagal R. Sundhedspædagogik for praktikere. København: Munksgaard; 1999.
10. Illeris K, editor. Tekster om læring. Roskilde Universitetsforlag; 2000. p.47-67.