Vuggedød - forekomst, forebyggelse og riskofaktorer

​Vuggedød eller pludselig uforklarlig spædbarnsdødsfald er dødsfald, som indtræder pludseligt og uventet. Barnet har ikke forinden haft sygdomstegn, og ved obduktion kan man ikke påvise nogen dødsårsag.

Trods intensiv forskning igennem et kvart århundrede er dødsårsagsmekanismen endnu ikke fuldt afklaret. Identifikation af risikofaktorer har dog bragt os nærmere på en forklaring.

I løbet af de sidste 10-15 år er der gennemført en lang række epidemiologiske undersøgelser, som med sikkerhed har påvist sammenhæng mellem en række faktorer og vuggedød (2). Sammen med klinisk fysiologiske studier støtter undersøgelserne hypotesen om, at det er en samvirken mellem forskellige faktorer, der udløser pludselige spædbarnsdødsfald. Det drejer sig om, at et sårbart barn på et udviklingsmæssigt kritisk tidspunkt bliver udsat for ydre faktorer.

En nordisk undersøgelse af pludselig spædbarnsdød var baseret på et spørgeskema, som blev sendt til forældre, der havde mistet et barn ved vuggedød, og forældre til kontrolbørn, som matchede med hensyn til alder, køn og fødested.

Baseret på 244 vuggedødstilfælde og 869 kontrolbørn viste analyserne signifikant sammenhæng mellem en række faktorer og Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) (se tabel 1). Resultaterne blev præsenteret i en række artikler (3,4). I figur 1 ses faldet i incidensen for samtlige nordiske lande.

Kendte risikofaktorer

Alle undersøgelser viser, at maveleje er den enkeltstående stærkeste risikofaktor for vuggedød, men at maveleje sammen med andre risikofaktorer mere end fordobler risikoen for vuggedød. Det drejer sig om infektionssymptomer, udsættelse for overopvarmning samt tobaksrygning under graviditeten eller tobaksrygning i spædbørns nærvær. Der er også fundet en sammenhæng mellem pludselig død og samsovning, dvs. at spædbørnene sover i samme seng som forældrene. Men kun en signifikant sammenhæng, hvis moderen er ryger. Mekanismen for denne øgede risiko er ikke kendt.

Både i den nordiske og i andre undersøgelser kunne det påvises, at sideleje også øger risikoen for vuggedød. Forklaringen kan være, at barnet let ruller fra sideleje til maveleje, men derudover er sideleje en selvstændig risikofaktor. Sundhedsstyrelsen har derfor siden 1998 anbefalet rygleje som sovestilling til spædbørn.

Infektion

Vuggedød er hyppigst i alderen 2-5 måneder, hvor spædbarnet har et forholdsvis lavt antistofniveau, og hvor det ofte udsættes for infektioner ved kontakt med andre børn. Tidligere var vuggedød mest almindelig i vinterhalvåret, men denne sæsonvariation er udjævnet efter identifikation af maveleje som risikofaktor.

Mekanismen bag infektion, maveleje og overopvarmning antages at være følgende.

Det er velkendt, at et spædbarn afgiver omtrent 80

Side 23

Billede

Side 24

pct. af sin overskydende varme fra ansigtet. Lejring i maveleje kan hindre denne varmeafgivelse og kan være medvirkende til en temperaturforhøjelse i forbindelse med infektion. Bakterier i næsehulen kan producere toksiner, såfremt de adhærerer til slimhindeoverfladen.

Det er påvist, at tobaksrygning øger slimhinders sårbarhed over for bakterier. Det kan forklare, hvorfor der er en øget risiko for vuggedød ved infektion og ved samtidig udsættelse for tobaksrygning. Forudsætningen for toksindannelsen er, at temperaturen er over 37-38 grader. Ved fri passage i næsesvælgrummet er temperaturen under 35-36 grader, men i maveleje vil luftstrømmen i næsehulen ofte blive nedsat, og temperaturen kan stige, især i forbindelse med en virusinfektion.

Visse virusinfektioner øger endvidere bakteriers toksindannelse og produktionen af cytokiner, også kaldet inflammationsreaktive stoffer (5,6). Inden for de seneste år er det påvist, at disse cytokiner kan hæmme vejrtrækningsfunktionen og fremkalde koma og død, og at mekanismen bag vuggedød således i mange eller alle tilfælde er en uhensigtsmæssig reaktion på infektion, dvs. en overdreven cytokinproduktion. Det overvejes også, hvorvidt der er genetiske forskelle i cytokin respons og dermed i sårbarheden over for infektioner.

Rygning og hæmmet vejrtrækning

Klinisk fysiologiske undersøgelser har vist, at rygning under graviditeten nedsætter spædbarnets senere reaktion på iltmangel, således at barnet er mindre tilbøjeligt til at vågne (arrousalreaktion) på forhøjet koncentration af kuldioxid i blodet og på lavt iltindhold.

Maveleje synes også at hæmme spædbarnets arrousalreaktion, og specielt børn med infektionssymptomer kan have vanskeligt ved at dreje hovedet frit fra underlaget, hvis de ligger på maven. Det er også påvist, at overophedning i sig selv kan hæmme vejrtrækningen.

Andre faktorer, der relateres til vuggedød

I den nordiske undersøgelse af pludselig spædbarnsdød og i andre epidemiologiske undersøgelser er der fundet en sammenhæng mellem samsovning og vuggedød, men sammenhængen er kun signifikant, når det drejer sig om mødre (forældre), der er rygere.

Det har i analyserne ikke været muligt at kontrollere for betydningen af andre faktorer, f.eks. alkohol eller medicinindtagelse. Det kan antages, at forældre, der ryger trods nærvær af et spædbarn, muligvis også har anden uhensigtsmæssig adfærd, og at dette er baggrunden for sammenhængen mellem samsovning og vuggedød. Under andre forhold synes der at være en positiv effekt af, at spædbørn sover sammen med moderen, således som det er påvist i en række amerikanske undersøgelser.

I de fleste epidemiologiske undersøgelser er det også påvist, at manglende amning øger risikoen for vuggedød. Det er muligt, at sammenhængen er falsk og snarere er udtryk for andre faktorer, f.eks.

Side 25

sociale forhold, og ikke skyldes den beskyttende effekt af brysternæring. Men det kan ikke udelukkes, at brysternæring beskytter mod infektioner og derved nedsætter risikoen for vuggedød.

I de nordiske lande er ammehyppigheden meget høj i de første tre måneder, og den gruppe spædbørn, der ikke ammes, rummer også præmature børn eller børn, der af anden årsag har været adskilt fra moderen efter fødslen.

Sociale forskelle i risiko

Allerede i 1980'erne blev det påvist, at sociale faktorer havde indflydelse på risikoen for vuggedød. En engelsk undersøgelse dokumenterede en række omstændigheder, som kunne forebygges bl.a. ved, at familierne fik målrettet rådgivning og blev overvåget af sundhedsplejersker (7).

En række danske og internationale undersøgelser har inden for de seneste år fundet en større sammenhæng mellem dårlige sociale forhold og risikoen for vuggedød, end det var tilfældet i 1980'erne. Børn af unge mødre med kortvarig eller ingen uddannelse og enlige mødre er særligt udsatte. Denne gruppe har tilsyneladende opfattet budskaberne om god spædbarnspleje mindre godt.

I den nordiske undersøgelse af pludselig spædbarnsdød var der signifikant højere hyppighed af vuggedød blandt børn af enlige, unge, lavt uddannede og/eller arbejdsløse end blandt børn af socialt velstillede. De sociale forskelle i rygning kunne kun forklare en del af de sociale forskelle i dødelighed, idet arbejdsløshed i familien, unge mødre og flere børn i familien var risikofaktorer, også når der blev taget højde for rygning (8).

Det er ikke fordi, denne mødregruppe opsøger sundhedsvæsenet mindre end andre mødre. Et nyligt engelsk studie har påvist, at socialt dårligt stillede mødre hyppigere kontaktede læge, hvis barnet havde sygdomstegn, mens andre undersøgelser peger på, at denne mødregruppe har en uhensigtsmæssig reaktion på barnets sygdom, f.eks. at svøbe barnet for tæt, således at det bliver for varmt. Kvaliteten af socialt netværk - specielt relationen til barnemoderens egen mor - har stor betydning for kvaliteten i spædbarnsplejen. Den unge mor kan f.eks. lære noget forældet af sin egen mor.

Dårlige boligforhold har antageligt betydning, men hverken i den nordiske eller andre epidemiologiske undersøgelser er der fundet statistisk sammenhæng mellem bolig og vuggedød.

Sidste barn i søskenderækken.

Det har vist sig, at forældre, som har børn i forvejen, er mere tilbøjelige til at lade spædbarnet sove på maven end forældre, der får barn for første gang. Forældre lærer barnepleje ved at passe barnet - de finder ud af, hvordan de lettest skifter barnets ble, hvordan barnet kan lide at blive ammet, eller hvordan det bedst lejres, når det skal sove.

Mange forældre lærte i løbet af 80'erne, at barnet sover bedst på maven, og deres barn trivedes godt og døde ikke af vuggedød (heldigvis var hyppigheden også dengang relativt lav, 1,5 pr. 1.000 barn). Forældrene så derfor ikke nogen grund til at ændre

Side 26

deres praksis næste gang, de fik barn, og forældre med børn i forvejen kan derfor være en mindre motiveret gruppe end førstegangsforældre.

Etniske minoriteter

Flere familier fra etniske minoriteter lægger barnet til at sove på maven sammenlignet med danske forældre. I modsætning til danskfødte familier har mange forældre fra etniske minoriteter et meget spinkelt netværk med få familiemedlemmer og venner i Danmark. Sundhedsvæsenets personalegrupper bliver derfor den væsentlige og måske eneste informationskilde til oplysning om, hvordan forældrene kan forebygge vuggedød.

Desværre er systematisk brug af tolk hverken sædvanlig rutine på sygehuset, hos jordemødre eller på barselsafdelingerne. Det betyder, at familier fra etniske minoriteter ikke altid forstår mundtlig information om, hvordan vuggedød kan forebygges (9).

Sundhedsstyrelsen har derfor udarbejdet særligt informationsmateriale ''Sunde børn i et nyt land'' skrevet på en lang række sprog med information, der henvender sig direkte til forældre blandt de etniske minoriteter. Materialet rummer også oplysning om forebyggelse af vuggedød.

For tidligt fødte børn

Der er en signifikant større forekomst af vuggedød blandt for tidligt fødte børn. Forklaringen er kompleks; nedsat modstand mod infektioner, umoden vejrtræknings- og kredsløbsfunktion og dårlig varmeregulation har betydning. Vejrtrækningen er mere stabil, når det præmature barn er lejret på maven, og maveleje er derfor ofte den foretrukne lejring, mens barnet er på hospitalet. Det kan være vanskeligt at ændre denne sovestilling, når barnet kommer hjem, og der kræves en særlig indsats for at rådgive og støtte forældrene til for tidligt fødte børn.

God spædbarnspleje i dag

Sundhedsstyrelsens rådgivning med henblik på at undgå vuggedød rummer de tre enkle råd:

• Læg altid barnet til at sove på ryggen
• Undgå rygning i graviditeten, og at barnet udsættes for tobaksrøg efter fødslen
• Undgå, at barnet får det for varmt, når det sover.

Denne specifikke rådgivning om vuggedød har ikke medtaget almene råd om god spædbarnspleje f.eks. brysternæring, barnets soveplads, samsovning og andre faktorer, selvom en række epidemiologiske undersøgelser har påvist, at de har en beskeden indflydelse på vuggedød. Det skyldes, at der er andre meget vigtige årsager til at fremme brysternæring. Brysternæring eller mangel herpå skal ikke primært sammenkædes med vuggedød, men indgå i de generelle retningslinjer om spædbarnspleje.Når det drejer sig om samsovning er indstillingen, at det er en stor aflastning for mange ammende mødre at amme barnet i egen seng og sove en del af natten sammen med spædbarnet.

Sundhedsstyrelsen finder ikke, at der er grund til at rådgive imod dette, da sammenhængen mellem samsovning og vuggedød kun er signifikant for særlige grupper af mødre, nemlig de mødre, der stadig ryger i barselsperioden.

Hvordan denne sammenhæng kan forklares er stadig usikker. Der er imidlertid grund til at fraråde samsovning, hvis moderen (forældrene) har indtaget alkohol, sløvende medicin eller er meget trætte, således at det kan forventes, at søvnen bliver meget dyb.

Generelle retningslinier om spædbarnets sovetemperatur kan være vanskelige at fremsætte. Barnet skal kunne komme af med sin egen varme, dvs. at det ikke skal svøbes tæt, og hvis det er varmt i rummet, skal det kun dækkes af løst tæppe, ikke af dyne. Den bedste kontrol er at mærke, om barnet er varmt og svedigt i nakke og på brystet. Lammeskind skal ikke bruges indendørs, barnet bliver for varmt - men kan naturligvis være glimrende udendørs som underlag i lift i barnevogn, når det er koldt. Hvis barnet har feber, er det specielt vigtigt, at det kan komme af med sin varme, dvs. at det afdækkes, og at man ikke skruer op for varmen.

Viden om risikofaktorerne har antagelig medført andre hensigtsmæssige ændringer i spædbarnsplejen end blot ændring af barnets sovestilling.

Barnet er sjældenere alene, og den faktor, at de fleste forældre har en stor viden om maveleje som risikofaktor, gør, at barnet kontrolleres hyppigere end tidligere.

I en nylig dansk undersøgelse fandtes, at forældre gennemsnitligt kontrollerede spædbarnet 11/2 gang i løbet af en nat med henblik på at sikre, at barnet lå korrekt. Undersøgelsen viste også, at majoriteten af spædbørn sov i samme værelse som forældrene. Kun knap 10 pct. sov i eget værelse. Knap 40 pct. sov sammen med moderen enten hele natten eller en del af natten. Denne undersøgelse og erfaring fra sundhedsplejerskearbejde tyder således på, at spædbørn i mindre grad end tidligere er alene, når de sover.

Spædbarnets motoriske udvikling

Med hensyn til barnets motoriske udvikling er det konstateret, at spædbørn, som sover på maven i løbet af det første år, udvikler sig hurtigere motorisk end børn, der sover på ryggen.

Man kan forestille sig, at spædbørn, der sover på ryggen, er mindre motiveret til at bevæge sig end børn, der sover på maven. Børn, der vågner, når de

Side 27 

har sovet på maven, vil automatisk forsøge at rejse hovedet for at se sig omkring. De vil også efter et kortere stykke tid tage armene til hjælp for at løfte sig op, så de bedre kan se. Samtidig kan barnet vende hovedet både til højre og venstre side, ligesom det kan bruge nakkemusklerne aktivt, når det vil op for at se noget.

I samme periode som Sundhedsstyrelsen har anbefalet, at barnet lægges til at sove på ryggen, er der kommet nye hjælpemidler, hvor forældre kan placere deres spædbarn. Her tænkes især på en slags skråstol med håndtag, hvor barnet kan placeres forskellige steder (f.eks. i bilen, i indkøbsvognen eller på stue- eller køkkengulvet).

Denne praksis kan have som resultat, at børn får begrænset mulighed for og bliver mindre motiveret til at bevæge sig. Det er derfor væsentligt, at sundhedsplejersker og praktiserende læger øger deres vejledning om barnets motoriske udvikling. Der skal lægges mere vægt på, at barnet har godt af at ligge på maven, når det er vågent, og at leg og bevægelse er vigtig for barnets udvikling. Hvis man vender barnets seng, eller barnet lejres med hovedet, hvor det plejer at have benene, motiveres det til at bevæge nakkemusklerne både til højre og til venstre for at dreje ansigtet mod lys og lyd.

Det kan også anbefales, at forældrene bærer deres barn tæt mod kroppen frem for konsekvent at transportere det i bærestol.

Fastholde viden om risikofaktorer

Angsten for vuggedød er naturligt meget mindre nu end for 6-7 år siden. Det lave antal vuggedødsfald betyder, at kun få i sundhedsvæsenet nogensinde vil komme i kontakt med forældre, der har mistet et barn ved vuggedød.

Det betyder også, at bevidstheden om betydningen af risikofaktorer let kan blive meget lav. Det er vigtigt, at forældre, der venter barn, fortsat får god oplysning om de tre enkle råd for at undgå vuggdød, og sundhedsplejerskerne skal stadig drøfte forhold i hjemmet, der kan være med til at forebygge vuggedød (lejring, temperatur, rygning). De skal have tilstrækkelig baggrundsviden til at give forældrene en generel forståelse for mekanismerne og principperne bag rådene. Målet er, at forældrene, ud over at følge de præcise råd, selv vælger en hensigtsmæssig reaktion i tvivlstilfælde og er klar over, hvornår de skal søge hjælp hos professionelle.

Sundhedsstyrelsens opgave er at fastholde et højt vidensniveau blandt sundhedspersonale og at sikre en optimal rådgivning til vordende og nybagte forældre. Det skal sikres, at risikogrupper får særlig opmærksomhed, dvs. socialt dårligt stillede mødre, enlige mødre, indvandrere og forældre med flere børn, der skal ændre deres praksis fra sidst, de fik barn.

Langt de fleste børn fødes i dag som ønskebørn af socialt velstillede forældre, men nogle graviditeter

Side 28

har ikke været ønskede, og børn fødes af forældre, som mangler socialt netværk, har få økonomiske ressourcer og mangelfuld viden om spædbarnspleje.

En nylig undersøgelse viste, at kort skoleuddannelse er en signifikant risikofaktor for at opleve spædbarnsdød. Der kan derfor peges på, at der i alt fald ydes et maksimalt omsorgs- og rådgivningstilbud til mødre med kort skoleuddannelse og ingen erhvervsuddannelse.

De nye retningslinier for svangreomsorg fra 1998 peger på, at særlige risikogrupper skal prioriteres specielt med henblik på et godt forløb af graviditet og fødsel. Gratis forældreforberedelse og særlige sundhedsplejetilbud kan medvirke til at mindske risikoen for pludselig spædbarnsdød i alle risikogrupperne.

Men det kræver politisk velvilje også ude i amterne. Gratis forældreforberedelse findes stadig ikke i en lang række amter. Netop gennem forældreforberedelse kan der etableres en positiv kontakt til socialt udsatte kvinder og formidles sociale kontakter i form af mødregrupper.

Der er stadig afsat utilstrækkelige ressourcer til at sikre en optimal forældreforberedelse, jordemoderomsorg og sundhedsplejetilbud, og tilbud til ressourcesvage familier prioriteres ikke højt nok.

Veloplyste fagpersoner

Det er nu vigtigt at fastholde offentlighedens opmærksomhed på risikofaktorerne for vuggedød og fortsat formidle information om forskningsresultater til alle grupper i sundhedssektoren. Sundhedspersonalet skal fortsat motiveres til at rådgive forældrene. Det er også vigtigt, at fagpersonerne er veloplyste om de mulige ulemper ved og modstanden mod rygleje som sovestilling. Den ny praksis har desuden vist, at der er behov for, at forældrene bliver grundigt vejledt i spædbarnspleje især med hensyn til barnets motoriske udvikling. Herudfra kan myter tilbagevises, ny viden og vejledning kan udvikles, og på den måde kan motivationen til at følge vejledningen fastholdes hos de nybagte forældre.

Sundhedsstyrelsen vil fortsat følge udviklingen i pludselig uforklarlig spædbarnsdød i Danmark og optimere den nuværende rådgivning især til de særlige risikogrupper, der stadig eksisterer i dagens Danmark. Dette sker bl.a. gennem artikler i fagpressen (10).

Karin Helweg-Larsen er ansat ved Statens Institut for Folkesundhed og Else Guldager er ledende sundhedsplejerske i Lyngby-Taarbæk Kommune.

Litteratur

1. Møller L, Iversen L, Witt B et al. Pludselig uventet spædbarnsdød - en screening af risikofaktorer i fem danske amter. Sygeplejersken 1994:94.
2. Helweg-Larsen K, Øyen N, Millerad S. Pludselig spædbarnsdød i Norden. Resultater fra det nordiske studie 1990-1996 af pludselig uforklarlig spædbarnsdød/krybbedød/vuggedød. TemaNord 1997:600.
3. Alm B, Milerad J, Wennergren G, Skjærven R, Øyen N, Norvenius G, Daltveit AK, Helweg-Larsen K, Markestad T, Irgens LM. A case-control study of smoking and sudden infant death syndrome in the Scandinavian countries, 1992-1995. The Nordic Epidemiological SIDS Study.
4. Øyen N, Haglund B, Skjærven R, Irgens LM. Maternal smoking, birthsweight and gestational age in sudden infant deaths syndrome (SIDS) babies and their survival siblings. Paediatric and Perinatal Epidemiology 1997;11(suppl 1).
5. Lundemose JB, Sweet CH, Smith H. Cytokine release from human peripheral blood leucocytes incubated with endotoxin with and without prior infection with influenzavirus: The relevance to sudden infant death syndrome. Int J Exp Pathol 1993;74.
6. Raza MW, Blackwelle CC. Sudden infant death syndrome, virus infections and cytokines. FEMS Immunology and Medical Microbiology 1999;25.
7. Carpenter RG, Gardner A, Jepson M et al. Prevention of unexpected infant death - Evaluation of the first seven years of the Sheffield intervention Programme. Lancet, 1983;2.
8. Daltveit AK, Irgens LM, Øyen N, Skjærven R, Markestad T, Alm B, Wennegren G, Norvenius G, Helweg-Larsen K. Sociodemographic risk factors for sudden infant death syndrome: association with other risk factors. The Nordic Epidemiological SIDS Study. Acta Paediatr 1998:87(3).
9. Sonne SK. Indvandrerfamilie og spædbarnspleje - et vanskeligt møde mellem kulturer og traditioner - En brugerundersøgelse i Københavns Kommune. København: Socialdirektoratet, 1994.
10. Helweg-Larsen K, Guldager E. Vuggedød - Hvad ved vi i dag, og hvordan kan vi yderligere reducere antallet? Månedsskr Prakt Lægegern, Februar 2001.