Påtvungen egenomsorg i ældreplejen

"Til hvem skal jeg klage, når jeg nu ikke orker at gå mere?'' (citat fra gammel plejehjemsbeboer).

Autonomi og uafhængighed hører til det moderne samfunds værdier. I denne artikel sættes fokus på, hvordan autonomi og uafhængighed af hjælp fra andre har indflydelse på plejepersonalets holdninger, adfærd og pleje til afhængige gamle.

Vores undersøgelser, som er foretaget på henholdsvis hospital og plejehjem, viser, hvordan disse værdier i forskellige sammenhænge kan være uforenelige, f.eks. når afhængige gamle ikke ønsker eller orker at bruge deres sparsomme kræfter på aktiviteter, der har til formål at øge deres fysiske funktionsniveau og gøre dem mindre afhængige af hjælp.

Ældreideologien

Ældrepolitikken hviler på et tværministerielt grundlag og er særlig påvirket af Ældrekommissionens betænkninger (1).

Af Ældrekommissionens første betænkning fremgår det, at vægten bør lægges på de ældres ressourcer i stedet for deres svagheder og sygdomme. Ældrekommissionen peger på, at ældrepolitikken skal tage sigte på at fremme de ældres ressourcer bl.a. med det formål at gøre de ældre uafhængige af hjælp.

Man vil således både respektere den enkeltes autonomi/selvbestemmelse og øge den enkeltes uafhængighed af hjælp.

Ældrepolitikken influerer på tilrettelæggelsen og udførelsen af de ældres pleje. Både på plejehjem og geriatriske afdelinger, som har med de svageste ældre at gøre, er autonomi og uafhængighed fremherskende idealer i sygeplejen.

I hæftet ''Statusdokument - sygeplejerskens virksomhedsområde'' (2) er de grundlæggende antagelser om sygepleje følgende: ''Sygepleje retter sig grundlæggende mod at styrke mennesket til at varetage sine daglige fornødenheder, så mennesket oplever højeste opnåelige grad af velvære og uafhængighed af professionel hjælp''.

I samme dokument står endvidere: ''Sygeplejersken afdækker behovet for sygepleje i samspil med patient og pårørende. Sygeplejen planlægges sammen med patienten og i overensstemmelse

Side 31

Billede

Side 32

med de for den enkelte patient udarbejdede mål med henblik på at styrke patientens egenomsorgskapacitet, således at patienten bevarer, genvinder eller opnår den for ham acceptable sundhedstilstand.''

''Sygeplejeetiske Retningslinier'' anfører, at sygeplejersken i sit arbejde skal udvise respekt for patientens egenværdi, respektere personens individuelle behov og valg, og at målet med sygeplejen er at styrke patientens egenomsorgskapacitet (3).

Man kan af ovenstående se, at både autonomi og uafhængighed er mål i plejen. Hvordan påvirker disse mål plejen til meget svækkede gamle, som ofte har svært ved spontant at give udtryk for deres egne ønsker og behov? De har måske kun kort tid tilbage af deres liv. De har ingen udsigt til at blive mindre afhængige, men derimod mere afhængige, efterhånden som svækkelsen skrider frem.

Hvordan kommer idealerne om autonomi og uafhængighed til udtryk i hospitals- og plejehjemspraksis?

I det følgende beskrives to eksempler fra henholdsvis hospitals- og plejehjemspraksis. Eksemplerne er taget fra forfatternes to forskningsrapporter (4,5), der har deres udgangspunkt i empiriske studier fra henholdsvis hospital og plejehjem. (Se tekstboksene).

Det kan du godt selv

Patienten er en 78-årig kvinde, der indlægges af egen læge pga. meget stærke osteoporosesmerter. Røntgen viser, at hun har multiple sammenfald i ryggen af både nyere og ældre dato. Desuden er patienten obstiperet, hvilket yderligere forværrer rygsmerterne. Den ordinerede behandling er smertestillende medicin, varme pakninger, fysioterapi, laksantia.

Indtil indlæggelsen har patienten klaret sig med daglig hjemmehjælp om morgenen til at komme i brusebad og få støttestrømper på. Hun har erfaring for, at brusebadet hjælper hende til at få løst musklerne op i ryggen. Det virker dermed smertestillende, så hun kan klare sine daglige gøremål resten af dagen.

Patienten har altid sat en ære i at kunne klare sig selv og ønsker ingen medynk fra sine omgivelser. Hun vil ikke være til besvær for nogen, og hun har meget svært ved at bede om hjælp.

På hospitalet beder hun om at få hjælp til et brusebad om morgenen. Svaret fra personalet er, at det plejer man ikke at give, og at der heller ikke er ressourcer til det. Patienten beder så om at få hjælp til vask og påklædning. Hun får svaret, at det kan hun godt selv, for det har de jo set, hun kan.

Men problemet er, at patienten får så mange smerter af at vride og vende sig under badningen, at hun ikke kan andet end ligge og hvile sig resten af dagen.

Patienten beder om en bækkenstol ved siden af sengen, da hun har diarre pga. laksantia. Personalet spørger, om hun har bækkenstol hjemme, hvilket hun ikke har. Svaret fra personalet er derfor, at patienten så heller ikke behøver en bækkenstol på hospitalet.

Men for patienten er hver forflytning frygtelig pinefuld, og afstanden til toilettet er længere på hospitalet end hjemme hos hende selv. Konsekvensen er, at patienten må tage en ble på, da hun ikke kan nå at komme ud på toilettet, inden hun har afføring. Dette er utrolig ydmygende for hende. Patienten beder om at få den ordinerede fysioterapi, hvortil svaret fra personalet er, at de har set, hun jo godt kan gå selv, så det er spild af ressourcer. Patienten ville gerne tale med fysioterapeuten om, hvordan hun bedst kunne gå (med hvilket gangredskab) for at aflaste sin ryg bedst muligt, da hun føler, hun bruger sine muskler forkert. Men dette får hun ikke forklaret for personalet.

Patienten skal selv hver gang bede om de ordinerede varme pakninger, hvilket får hende til at føle sig til besvær. Derfor vælger hun nogle gange at undvære med flere smerter til følge.

Patienten var ofte grædende, når hun fortalte om disse oplevelser. Hun gav udtryk for, at hun følte sig til besvær, og at hun ikke blev taget alvorligt af plejepersonalet. Hun brugte ofte vendingen: ''De hørte slet ikke på, hvad jeg sagde. De havde allerede bestemt sig for, hvilken hjælp jeg kunne få, inden de talte med mig'' (4)

De står bare og kigger

Det følgende eksempel er fra et plejehjem.

Det er morgen, og fru Hansen skal have hjælp til at komme ud af sengen og ind på badeværelset for at vaske sig, hvilket hun selv kan klare siddende i sin kørestol. Hun hjælpes fra sengen over i kørestolen. Hun skal selv køre sin kørestol ind på badeværelset og gå i gang med at vaske sig.

Fra værelset og ind til badeværelset er der en forhøjning, som kørestolen har svært ved at komme over. Fru Hansen anstrenger sig hver morgen for at få kørestolen over kanten, men hendes armkræfter har sværere og sværere ved at slå til. Hun kigger spørgende på hjælperen, som ikke siger noget, men ifølge fru Hansen mener, at hun skal bruge og vedligeholde sine armkræfter, fordi det er hjælp til selvhjælp, man yder her på stedet.

Men fru Hansen oplever sig ydmyget og mistænkeliggjort, hun siger: ''De tror, jeg kan meget mere, end jeg i virkeligheden er i stand til. Jeg føler mig

Side 33

ydmyget hver dag, hvor de bare står og kigger på uden at tilbyde deres hjælp.''

På spørgsmålet om, hvorfor hun ikke beder personalet om at hjælpe sig, svarer hun: ''Nej, de kan jo se det, hvis de vil. Der er nok af andre ting, jeg bliver nødt til at bede om hjælp til'' (5).

Autonomi tilsidesat

På trods af intentioner om at ville sikre menneskets autonomi både på det politiske, administrative og operationelle plan tyder beskrivelserne på, at afhængige gamles autonomi ikke blev tilgodeset i praksis. Plejepersonalets fokus på uafhængighed medfører, at de gamle skal klare mest muligt selv, også selv om de både verbalt og nonverbalt gør opmærksom på, at det, de ønsker, er hjælp.

De gamles autonomi tilsidesættes i disse eksempler til fordel for plejepersonalets ønsker eller rettere krav om, at de gamle skal være fysisk selvhjulpne.

Konsekvensen var, at plejepersonalet kun fokuserede på, at de gamle skulle aktiveres med det mål at blive uafhængige af hjælp. Denne tankegang er forenelig med egenomsorgstankegangen (hjælp til selvhjælp), der spiller en meget stor rolle i sundhedsvæsenet.

Hvis uafhængighed er bærende værdi hos hjælperne, kan det være, at hjælperne - ofte i den bedste mening - kræver, at de afhængige gamle skal kunne mest muligt selv uden hensyntagen til de gamles svækkelse og manglende kræfter.

Hvis de afhængige gamle ikke kan leve op til hjælpernes forventninger og mål om selvhjulpenhed, kan de gamle føle sig til besvær og føle sig ydmyget, enten fordi de ikke er i stand til at klare sig selv, eller fordi det er forbundet med svære smerter. At føle sig til besvær, at blive mistænkeliggjort, altid at skulle bede om hjælp og oven i købet ikke at få den hjælp, man beder om, er oplevelser, ingen mennesker bryder sig om.

Undersøgelserne viste, at følelsen af at være til besvær, at blive mistænkeliggjort, at blive afvist og at blive nægtet hjælp af plejepersonalet var velkendt hos de afhængige gamle.

Undersøgelserne viste også, at det var hjælpernes værdier, der var styrende for karakteren af den hjælp, de afhængige gamle fik. Det var ikke de afhængige gamles egne opfattelser af, hvad der var væsentligt og vigtigt for dem, der dannede baggrund for plejen.

Det er langtfra altid, de gamle synes, at deres sparsomme kræfter skal bruges til f.eks. personlig hygiejne og egenomsorg. Selv om de fleste som udgangspunkt helst vil klare sig selv og gøre mest muligt selv, er det anderledes, når man kun har meget få kræfter tilbage.

Vask eller silkemaling

Skal fru Hansen bruge sine sidste kræfter til at træne for at vedligeholde sit funktionsniveau, så hun f.eks. kan vaske sig? Eller skal hun bruge dem til at male silketørklæder i terapien? Det sidste styrker hendes selvværd, gør hende glad og giver hende en følelse af at være en lille smule nyttig.

Fru Hansen er plaget af gigt. Når hun har kæmpet sig igennem morgenvasken, er der ikke mange kræfter tilbage:

''Jeg har ikke noget imod at vaske mig selv, men jeg er bare så træt bagefter, og jeg kan så godt lide at male tørklæder i terapien. Personalet synes selvfølgelig, at jeg godt kan selv - jeg gør det jo... Men de ved heller ikke, hvor mange smerter jeg har bagefter, og så orker jeg næsten ikke terapien, jeg har ligesom ikke flere kræfter tilbage'' (5).

Personalet tænker her ikke på at spørge fru Hansen, hvad hun helst vil bruge sine sparsomme kræfter til. Det er ikke, fordi personalet er blevet enige om, at beboerens kræfter skal bruges til personlig hygiejne. Det er en af de ting, der hører til personalets tavse viden og kulturelle forståelse. Det ligger implicit i princippet om egenomsorg, at den ældres kræfter og færdigheder primært skal bruges til personlig hygiejne og til at klare sig selv.

Uforenelige begreber

Problemet er ikke ønsket om uafhængighed i sig selv eller forsøget på at øge den afhængige gamles  

Side 34

fysiske funktionsniveau. Problemet opstår, når plejepersonalet ikke tager de gamles selvbestemmelsesret og egen vurdering alvorligt, men pålægger de gamle at skulle klare så meget som muligt selv mod deres eget ønske.

Som beskrevet i ''Statusdokument - sygeplejerskers virksomhedsområde'' og i ''Sygeplejeetiske Retningslinier'' skal sygeplejersken respektere det enkelte menneskes egne holdninger, vurderinger og ønsker og således sikre det enkelte menneskes autonomi.

Hvis sygeplejen kun fokuserer på at gøre mennesker uafhængige af hjælp, er der en risiko for, at menneskets autonomi tilsidesættes, hvis ikke mennesket selv ønsker denne uafhængighed, eller hvis de gamle ønsker hjælp på områder, plejepersonalet ikke vurderer er nødvendige eller hensigtsmæssige.

Som plejepersonale med et moralsk ansvar for at sikre de hjælptrængendes velbefindende må man reflektere over, om ens holdninger og adfærd tilgodeser de behov og ønsker, det enkelte menneske har, og hvis ikke de gør det, så reflektere over og argumentere for, hvorfor selvbestemmelsesretten tilsidesættes.

Menneskets autonomi og ønsket om uafhængighed kan være uforenelige begreber og dermed hinandens modsætninger. Derfor må man i visse tilfælde vælge mellem autonomi eller uafhængighed. Det rette valg vil altid bero på et skøn, der afhænger af den enkelte situation og de involverede personer. Derfor er der ingen facitliste i forhold til, hvad der er den rigtige beslutning eller det rigtige valg. Plejepersonalet kan påtvinge afhængige gamle aktiviteter, de ikke selv ønsker, fordi disse gamle er afhængige af deres hjælp, og fordi de som professionelle derfor har magtbeføjelser over de hjælptrængende (6).

Man kan som eksperter påtvinge de gamle at udføre bestemte aktiviteter i den gode tro, at man hjælper dem ud af isolation og passivitet. Men de gamle skal ikke påtvinges bestemte aktiviteter. Gamle skal have nogle reelle valgmuligheder, således at aktiviteterne føles relevante for den gamle selv.

Eksperter med magt

På hospital og plejehjem er eksperterne bl.a. plejepersonalet. Et dilemma i denne ekspertverden er spørgsmålet: Er plejepersonalet også eksperter på de områder, der omfatter de gamles egen vurdering af, hvad de ønsker og har brug for?

Undersøgelserne tyder på, at plejepersonalet gennemgående handler ud fra deres egne opfattelser, værdier og vurderinger og ikke altid bruger deres magtbeføjelser ud fra en hensyntagen til det enkelte menneskes egne ønsker.

Det moralske princip om ansvar for de svage bør være det overordnede princip for de professionelle, der skal varetage behandling, pleje og omsorg til de svage. Hvis magtudøvelsen ikke er begrundet i et hensyn til den svage og dennes egne ønsker, kan man risikere, at professionelles adfærd ikke er en moralsk ansvarlig magtudøvelse, men en moralsk uansvarlig magtudøvelse (6).

Det er en moralsk uansvarlig magtudøvelse at påtvinge de gamle træning af fysiske færdigheder, hvis ikke de gamle selv ønsker det. Dog kan der være tilfælde, f.eks. i omgangen med demente og konfuse, hvor plejepersonalet må gå imod den hjælptrængendes ønsker - netop for at beskytte ham. Men denne etiske problemstilling er ikke målt med denne artikel.

Som det fremgår, har man som ekspert stor magt i forhold til at bestemme, hvilke handlinger der skal til for at afhjælpe afhængige gamles problemer. Derfor er det vigtigt, at eksperterne er bevidste om baggrunden for deres handlinger. 

Resultatkrav i plejen

Bortset fra at uafhængighed af hjælp er en bærende samfundsværdi, hvad er så forklaringen på, at der er dette fokus i både hospitals- og plejehjemspraksis?

Side 35

Der stilles mange krav til et sygehus. ''Det skal være effektivt og humant, og det skal have høj kvalitet og standard. Disse idealer stiller krav til kundskab, menneskelighed og økonomi. Det kan medføre professionalisering, humanisering og effektivisering. Processer, som kan være uforenelige, hvis de drives for vidt,'' siger Hamran (7).

Disse krav gælder også for plejehjemspraksis. Det offentlige pleje- og omsorgsarbejde er knyttet til det politiske forvaltningssystem, hvor det er staten, der stiller de formelle krav. Det er på det politiske plan, rammerne for hospitalers og plejehjems virksomhed sættes. De politiske beslutninger skal bl.a. føres ud i livet af plejepersonalet.

Når områderne forebyggelse, rehabilitering og aktiv behandling prioriteres, kan de kronisk syge, de gamle og de afhængige så få den - til tider resultatløse - pleje og omsorg, de har brug for?

Da staten har begrænsede ressourcer, er det nødvendigt at prioritere. De samlede ressourcer skal udnyttes så rigtigt som muligt ud fra et sundhedsøkonomisk synspunkt. Derfor skal man satse på aktiv behandling, rehabilitering og forebyggelse, da disse indsatsområder gerne skulle medføre, at funktionsuduelige igen bliver funktionsduelige og dermed nyttige for samfundet (8).

Afhængige svage gamle har brug for resultatløs pleje - altså en pleje, hvor man ikke kan forvente at få noget tilbage i form af funktionsduelige og nyttige samfundsborgere. Men som det fremgår, var den pleje, som afhængige gamle modtog, karakteriseret ved, at personalet havde fokus på uafhængighed, opnået ved at øge patienternes fysiske funktionsniveau. Plejen var resultatsikker.

En ensidig fokusering på uafhængighed som bærende værdi i plejen er derfor ikke hensigtsmæssig, hvis vi skal sikre, at de kronisk syge, gamle og afhængige får den omsorg, de har brug for.

Ulige magtforhold

Der er enighed om, at værdier som autonomi og uafhængighed er centrale i det moderne samfund, og at disse værdier også gælder inden for ældreområdet. Men autonomi og uafhængighed tillægges forskellige betydninger og forskellig vægt af plejepersonalet.

I de over 20 år, der er gået, siden Ældrekommissionen fastslog, at plejen af ældre skulle have udgangspunkt i tanken om uafhængighed, har vi fået flere gamle, (80+-årige), som ofte i en lang årrække lever et skrøbeligt liv, dybt afhængige af massiv hjælp. Derfor er det vigtigt, at ''uafhængighed'' tages op til kritisk overvejelse med henblik på, om denne værdi tilgodeser de behov, som afhængige gamle har.

Begrebet uafhængighed anses i stor udstrækning som en præmis, der ikke er til diskussion. Ældrekommissionen peger på, at man skal respektere den enkeltes autonomi og selvbestemmelse: ''Tilrettelæggelsen af pensionisttilværelsen er den enkeltes sag. Samfundet bør med andre ord være yderst tilbageholdende med at presse bestemte mønstre ... ned over pensionisterne'' (1).

Dette udsagn bør være overordnet for ældreplejen, da der her er indlejret respekt for og accept af det enkelte menneskes behov og valg. Man skal ifølge ''Statusdokument - sygeplejerskens virksomhedsområde'' (2) inddrage patienten og den gamle i udarbejdelsen af målene for plejen, men hvem har den reelle magt til at bestemme målene for plejen? Der er i patient-sygeplejerskeforholdet et ulige magtforhold, og derfor er der stor risiko for, at plejepersonalet bestemmer efter deres bedste overbevisning. I iveren efter at aktivere og vedligeholde de gamles funktionsniveau er der en stor risiko for, at de svage afhængige gamles egne stemmer forsvinder. Til hvem skal den gamle klage, og tages klagen til efterretning, hvis vedkommende ikke ønsker at bruge sine sidste kræfter på at vaske sig, gå selv, klare sit bad alene eller ønsker at blive i sin seng i stedet for at sidde i en stol?

Det er nødvendigt, at plejepersonale med ansvar og magtbeføjelser over afhængige gamle nøje overvejer hvor, hvornår og hvordan princippet om egenomsorg og aktivitet er hensigtsmæssigt i ældreomsorgen.

Mette Kjerholt er klinisk oversygeplejerske på geriatrisk afdeling, Københavns Amtssygehus, Glostrup. Jorun Christophersen er antropolog.

Litteratur

1. Ældrekommissionen. Aldersforandringer - ældrepolitikkens forudsætninger. København: Ældrekommissionens 1. delrapport; 1980.
2. Dansk Sygeplejeråd. Statusdokument - sygeplejerskens virksomhedsområde. København: Dansk Sygeplejeråd; 1995.
3. Dansk Sygeplejeråd. Sygeplejeetiske Retningslinier. København: Dansk Sygeplejeråd; 1992.
4. Kjerholt M. Dialogen der blev væk. Et studium af kommunikation og samarbejde mellem sundhedsprofessionelle og den svage gamle patient. København: Geriatrisk afdeling KAS Glostrup; 2000.
5. Christophersen J. Livskvalitet hos de svageste ældre. En undersøgelse af tre plejehjem. København: Ældresagen; 1999.
6. Juul-Jensen U. Moralsk ansvar og menneskesyn - om holdninger i social- og sundhedssektoren. København: Munksgaard; 1993.
7. Hamran T. Plejekulturen - omsorg og pleje med højteknologien som partner. København: Borgen; 1994.
8. Alvsvåg H. Sykepleie - mellom vitenskap og pasient. Oslo: Fakbokforlaget Vigmostad & Bjørke AS; 1997.