Latexallergi hos patienter - et overset problem

Føler du dig tryg ved at skulle bedøve en patient med latexallergi? 

Dette var et blandt flere spørgsmål i en spørgeskemaundersøgelse, som blev forelagt en gruppe på 105 anæstesisygeplejersker.

En anæstesisygeplejerske, som har været færdig i ni år og bedøvet fem patienter med latexallergi, fortæller, at hun føler sig tryg. På spørgsmålet om, hvad han/hun ved om latexallergi, er svaret: Intet. Det bekræftes af personens øvrige besvarelser.

Men hvordan kan man føle sig tryg, når man oplyser, at ens viden er minimal? Kan det passe, at så mange svarer, at de er trygge ved at bedøve patienter med latexallergi trods det, at der i deres øvrige svar fremtræder en tydelig uvidenhed omkring latexallergi? Er det, fordi de ikke ved, hvad der kan ske?

Side 31

I de fleste tilfælde forløber en anæstesi uden problemer. Og viser der sig i et anæstesiforløb tegn på en anafylaktisk reaktion, bliver årsagen ikke altid klarlagt. Mange sygeplejersker kan derved have overset patienter med latexallergi og derfor undladt at tage de nødvendige forholdsregler.

Ca. 90 pct. af anafylaktoide reaktioner forekommer i de første reaktioner efter anæstesiindledning. De kan være svære at skelne fra hypotension som følge af overdosering. De resterende 10 pct. forekommer midt i anæstesiforløbet. Her kan latexallergi være årsagen (1).

Forekomst

Den første beskrivelse af en allergisk reaktion i forbindelse med latex er fra 1927 (2). Det første dødsfald pga. latexallergi er beskrevet i amerikanske artikler i 1989. I 1980'erne skete der en kraftig udvikling af anvendelse af engangshandsker i kølvandet på spredningen af hiv og hepatitis. Alle begyndte at bruge handsker til alle formål. Dette medførte øget produktion af latexprodukter og dermed større risiko for udvikling af allergi (3).

Allergi mod latex er nu anerkendt som den hyppigste årsag til urticaria blandt sundhedspersonale (4). Trods dette er forholdsreglerne et problem i mange lande, og vejledningen fra ''the European Standardization Committee'' og ''The Food and Drug Administration'' er stadig under udarbejdelse.

Amerikanske undersøgelser viser, at latexallergi forekommer hos 1-6 pct. af den almene befolkning (5,6). Allergiske reaktioner pga. udsættelse for latex er beskrevet fra 1-4 pct. af alle hospitalspatienter (7). Risiko for dødelig udgang som følge af anafylaktisk shock er 0,06 pct. (6 pr. 10.000 patienter).

I USA opgjorde ''The Food and Drug Administration'' (FDA) i 1997 (5), at latexoverfølsomhed var involveret i 225 tilfælde af i alt 2.300 rapporterede allergiske reaktioner. Af de 225 tilfælde fik 53 patienter hjertestop, og 17 patienter døde. Latex menes således at være direkte årsag i mindst 10 pct. af de anafylaktiske reaktioner, som forekommer under en anæstesi, og sandsynligheden taler for, at der underrapporteres, fordi latexallergi forveksles med andre allergiske reaktioner.

Forekomsten af latexallergi i Danmark kendes ikke. Der er ikke lavet publicerede undersøgelser af forekomsten af latexallergi i Danmark på nuværende tidspunkt.

Dermatolog Bodil Knudsen har over en periode på tre år fra 1995-97 undersøgt 610 latexeksponerede patienter på en dermato-venerologisk afdeling (9). Diagnosen blev stillet på basis af priktest samt anamnese og/eller specifikt IgE og/eller positiv hudprovokationstest. 52 fik stillet diagnosen latexallergi. 75 pct. af disse var arbejdsrelaterede, heraf 75 pct. relateret til sundhedssektoren. 33 pct. af patienterne havde først haft eksemlignende forandringer. To år senere, da diagnosen blev stillet, havde 33 pct. af disse patienter yderligere type I-symptomer. 50 pct. af patienterne havde eller havde haft atopisk dermatitis.

I almenbefolkningen har 1-6 pct. latexallergi (5).

Eksposition

Eksposition for latex er næsten uundgåelig, hvis der ikke træffes særlige foranstaltninger. Mange ting i hverdagen indeholder latex, uden at vi er klar over det. Der er f.eks. latex i alle naturgummiprodukter.

Det bliver formentlig lettere at opnå latexfri miljøer i fremtiden, da der pga. fokus på problemet i USA er en stærk tilskyndelse fra producenternes side til at finde alternative materialer til naturgummi. Ifølge et dekret fra FDA skal alle medicinske utensilier, som markedsføres i USA efter den 30. september 1998, være mærket med ''contains natural latex.'' Der er planer om at lade en deklaration af latexindholdet indgå i fælleseuropæisk standard for medicinske utensilier (CE-mærkning). En mærkning af produkterne forventes i denne forbindelse (4).

Handskepudder er et særligt problem, idet latexholdigt pudderstøv i luften kan udløse endog meget svære reaktioner. Pudderet i sig selv består af majsstivelse og er harmløst, men det transporterer latexproteinerne og får dem til at flyve rundt i luften. Latexholdigt støv fra pudrede handsker findes i luften i flere timer efter, at pudrede handsker har været anvendt på stuen.

Side 32

Ubundne latexproteiner ses også ved pudderfri handsker (10).

I de senere år er der kommet en betydelig mængde dokumentation for den risiko, patienter udsættes for ved brugen af handskepudder inden for alle kirurgiske specialområder (10). Der er også udkommet adskillige rapporter om potentielle risici for personer, der bruger latexhandsker. Hvis stivelsespudderet fra handskerne ikke fjernes i tilstrækkelig grad, kan det uforvarende komme ind i operationsfeltet. Det kan forårsage vævsadhærencer, især ved iskæmisk væv, og i visse tilfælde betydelige postoperative komplikationer.

Latex

Latex er mælkesaft, som udvindes fra gummitræet (Hevet brasiliensis). Der tilsættes en række hjælpestoffer for at undgå koagulering efter udtapningen. I klinisk, allergologisk sammenhæng refererer latex til produkter, som indeholder proteiner fra naturgummi. Naturgummi indeholder 2-3 pct. protein. Heraf er 60 pct. bundet til gummipartiklerne og 40 pct. er ubundne. Proteinstoffer fra gummiet kan opløses og ved kontakt med slimhinder, luftveje, blodbane eller hud provokere til dannelsen af IgE-antistoffer, som er specifikt ved allergi. Latex anvendes til fremstilling af gummi til videre forarbejdning og brug i mange forskellige hospitalsprodukter, f.eks. handsker, plaster, katetre, ventilationsudstyr, dræn, gummimembraner i hætteglas og talrige andre produkter. De antigener, som giver latexallergi, findes i alle naturgummiprodukter, men der er stor forskel i mængden. Generelt er der langt størst antigenindhold i de stærke og elastiske produkter fremstillet af flydende latex som f.eks. handsker og kondomer.

Latexprotein, som er en naturlig bestanddel af råmaterialet, bindes til pudderet i handsker og spredes i luften, hvorved muligheden for slimhindekontakt øges stærkt.

Den hyppigste årsag til latexallergi er erhvervsmæssig hyppig brug af latexhandsker (4). Latex er i kraft af sin elasticitet, strækstyrke, holdbarhed og barriereegenskaber mod mikroorganismer et unikt materiale. Derfor er løsningen ikke bare at forbyde brugen af latex. Man må i stedet tilstræbe, at produkterne og de omstændigheder, hvorunder de benyttes, giver mindst mulig risiko for udvikling af latexallergi. Der findes i dag ikke et alternativ til latex, så især sundhedspersonalet må affinde sig med, at latexholdige produkter vil være nødvendige i udøvelsen af deres erhverv. Det er nærmest umuligt at undgå latex, men man kan vælge sterile latexfrie handsker, og man kan bruge usterile vinylhandsker. De fleste vinylhandsker beskytter ikke lige så godt mod infektionsfare og tåler ikke lige så stor fysisk belastning som latexhandsker (3,4). 

To typer allergi

Allergiske reaktioner i forbindelse med latex kan forekomme på to væsensforskellige måder. Det er meget vigtigt at gøre sig disse forhold helt klart, både i relation til omgang med allergiske patienter og i ens egen bestræbelser på ikke at blive allergisk.

Type IV-allergi

Type IV-allergi - kontaktallergi - er en lokal hudreaktion på kemiske tilsætningsstoffer i latex (overskudskemikalier). Rester af kemikalier i handskerne fra fremstillingen (vulkaniseringen) af gummiet kan forårsage håndeksem. Reaktionen sker via T-celler, som er specielle lymfocytter, der kan producere antistoffer (gammaglobuliner eller immunglobuliner), når de stimuleres

Side 33

af et antigen. Hudreaktionerne kan være meget generende og kan spænde fra let rødme til blærer og kraftigt hudeksem. Når huden er beskadiget af eksem, er risikoen for at udvikle allergi over for latexprotein meget forøget. Kontaktallergi kan diagnosticeres ved lappeprøve. Den allergiske reaktion udløses fra 6 til 48 timer efter eksponering. Omkring 80 pct. af de immunologiske reaktioner er type IV (11).

Type I-allergi

Type I-allergi - antigen/antistofreaktion. Ved antigen forstås et allergen, som indført i organismen vil få denne til at danne antistof rettet mod allergenet. Når antigenet mødes med sit antistof, bindes de til hinanden, og resultatet kan resultere i en overfølsomhedsreaktion, allergi, der kan medføre uønskede symptomer. IgE antistof udløses af proteinerne i latex med allergene egenskaber. Proteinstoffer fra gummiet kan opløses og ved kontakt med slimhinder, hud, blodbane, eller luftveje provokere en allergisk reaktion. Ved fornyet eksposition udløses type I-reaktioner.

Type I-allergi kan være lokal, men kan når som helst blive systemisk. Er allergien systemisk, kan den medføre forskellige grader af reaktioner i form af urticaria, astma, rhinitis, conjunctivitis eller anafylaktisk shock, som kan være dødeligt. En anafylaktisk reaktion er en antigenspecifik immunreaktion, som primært overføres af immunglobulinet IgE.

Udvikling

Begge allergityper har en udviklingsperiode fra uger til flere år. I dette tidsrum lærer immunsystemet at genkende allergenet (10). Når man efterhånden har udviklet overfølsomhed, vil eksponering for stoffet føre til overfølsomhedsreaktion og symptomer.

Risikoen for at udvikle latexallergi er stærkt forøget, hvis man i forvejen har atopiske reaktioner (astma, høfeber, urticaria). Atopi er en genetisk disposition for udvikling af allergi.

Når man først har udviklet overfølsomhed over for latexproteiner, vil enhver kontakt med naturgummi føre til en overfølsomhedsreaktion.

Latex indeholder en lang række proteiner, hvoraf en del kan give anledning til type I-allergi. Latexproteinet kan optages gennem huden, men optagelse via slimhinder eller blodbane giver den kraftigste reaktion.

Sagt på en anden måde kan type IV-allergi handle om at miste arbejdet, mens det ved type I-allergi kan handle om at miste livet.

Latexallergi må ikke forveksles med almindelig gummiallergi, der skyldes tilsætningsstofferne til gummi. Man ser dog ofte, at gummiallergi anvendes som betegnelse for latexallergi (3,4).

Latexallergi kan diagnosticeres af specialister på en hudafdeling ved priktest, anamnese, ved måling af specifikt immunglobulin IgE mod latexproteinet samt positiv hudprovokationstest (3,4). Den allergiske reaktion kommer øjeblikkelig eller op til 30 minutter efter eksponering.

Har man mistanke om, at man lider af latexallergi eller allergi over for tilsætningsstofferne, bør man få udført en priktest/lappetest hos en hudlæge.

Risikogrupper

Personer, som hyppigt anvender latex, inkluderer patienter med spina bifida, myelomeningocele eller medfødte genitalieanomalier. 60 pct. af

Side 34

alle med disse sygdomme har ekstremt høj hyppighed af latexallergi type I (4). Man ved ikke, om det skyldes usædvanlig stor eksposition i den tidlige barndom hos disse patienter (bl.a. hyppig kateterisering) eller, om de har en særlig reaktionsmåde over for latexallergen (5,11). Men der ses en sammenhæng i, at jo tidligere i sit liv, man udsættes for latexberøring i slimhinder, des større risiko for at udvikle allergi (11).

Hvis man er opereret gentagne gange, dvs. mere end ni gange, er man disponeret (5).

Gentagne ekspositioner for latexholdigt medicinsk udstyr, især ved direkte kontakt med slimhinder eller blodbane, kan også give anledning til udtalt allergi mod latex (7,5).

Udsatte erhvervsgrupper er specielt tandlæger, klinikassistenter, kirurger, anæstesipersonale, operationssygeplejersker, plejepersonale, laboranter, rengøringspersonale og personer, som erhvervsmæssigt er hyppige brugere af latexhandsker.

Heraf har 17 pct. latexallergi (anæstesipersonale 15 pct.) pga. hyppig kontakt med latex (5).

Der kan opstå krydsreaktioner til fødevarer over for en række eksotiske frugter. Det skyldes, at latex er en naturlig forekomst af gummitræet, mange frugter i denne familie af planter vil have lignende proteiner. Disse proteiner ligner hinanden så meget, at immunsystemet ikke kan skelne en forskel og vil derfor reagere (11). Det er: Banan, kokosnød, avocado, kiwi, papaya, figen, jordnød og kastanje, ananas, fersken, melon og tomat, krydderier som kanel og karry og planter som stuebirk. En amerikansk rapport (11) siger, at 29 pct. med latexallergi også havde allergi over for tropiske frugter. Hos latexallergikere kan nævnte frugter fremkalde de samme symptomer som direkte kontakt med latex (3).

I to amerikanske studier er fundet, at 54 og 57 pct. af personer med latexallergi havde en eller anden form for atopisk reaktion i forvejen (11).

En anden meget hyppig reaktion udløst af latexhandsker er irritativ kontakteksem. Den er ikke immunologisk, men udløst af udtørring og irritation af huden. En hudtilstand, der ofte fejltolkes som allergi. Den viser sig ved rødme, sår og kløe. Behandlingen er god hånd- og hudpleje.

Håndeksem anses for at være en risiko for udvikling af latexallergi, fordi eksponering gennem huden særligt sker, når huden er fugtig eller ødelagt. Allergifremkaldende stoffer fra handsken kan lettere trænge igennem huden og være ophav til allergiske reaktioner (3).

Visse udenlandske undersøgelser foreslår, at personer i risikogrupper undersøges for latexallergi, hvis de skal opereres eller have foretaget gynækologisk undersøgelse (11).

Patienter med latexallergi bør bære en halskæde eller armbånd med information om sin latexallergi i tilfælde af bevidsthedstab, trafikulykke, eller hvis en anden akut situation skulle opstå (3).

Præoperative forholdsregler

Vurdering af, om en patient har latexallergi, bør indgå som en naturlig del af den enkelte sygeplejerskes helhedsvurdering af patienten. Er patienten latexallergisk, skal der tages højde for dette forhold i mål og handling, i plejen og i behandling.

Patienter med latexallergi kan være utrygge ved

Side 35

at blive bedøvet og opereret, fordi de har erfaret, at sundhedspersonalet har begrænset viden om latexallergi. Ved at spørge patienten specifikt om latexallergi øges trygheden.

Man kan stille spørgsmålstegn ved, om anæstesisygeplejersken skal udspørge patienten så omhyggeligt, som her foreskrives, men da der ikke er tradition for at spørge specifikt til latexallergi, ej heller undersøge herfor, kan man ikke altid gå ud fra, at lægen præoperativt har udspurgt patienterne om latexallergi.

Anæstesisygeplejersker skal være meget agtpågivende, når de skal bedøve en patient fra en af risikogrupperne. Hvis patienten har latexallergi, bør samtlige forholdsregler tages:

1. Undersøg, om patienten er i risikogruppe
2. Udspørg om episoder med allergiske reaktioner
3. Fastslå hvilken type latexallergi
4. Sørg for, at patienten er først på operationsprogrammet
5. Sørg for, at alle er orienteret om forholdsregler
6. Skilt med latexallergi på døren
7. Brug en opdateret liste over utensilier
8. Vær opmærksom på god håndhygiejne.

Identifikation af patienter i risikogruppe

Spørg om krydsallergier, om antal tidligere operationer, om patienten har høfeber, astma eller eksem. Spørg om patienten har et erhverv, hvor udsættelse for latex er almindeligt. Spørg om evt. myolomengocele og selvkaterisering (2,5).

Episoder med allergiske reaktioner

Spørg om episoder med allergiske reaktioner (2,5). Spørg, om der har været allergiske symptomer i forbindelse med tandlægebesøg, ved anvendelse af kondom eller pessar, gynækologiske undersøgelser eller brug af gummihandsker. Spørg, hvis det er et barn, om der har været problemer i forbindelse med narresutter, sutteflasker, at blæse balloner op.

Allergitype

Fastslå, hvilken type latexallergi der er tale om, og om allergien evt. er påvist ved test. Ved præmedicineringstilsyn vurderes sværhedsgraden af patientens allergi. Patienter med kendt latexallergi og tidligere svære type I-reaktioner bør forberedes for at reducere risikoen for anafylaktisk reaktion (2,5). Se boksen ''Profylaktisk præmedicin.''

Først på operationsprogrammet

Elektive patienter skal først på operationsprogrammet om morgenen (2,5). Luftbåren latexantigen er lavest på operationsstuen om morgenen, hvis den vel at mærke har stået ubrugt. Hvis det ikke kan lade sig gøre, skal stuen være lukket mindst to timer før operationen, så latexholdigt støv kan nå at lægge sig. Et fuldstændigt latexfrit miljø er ikke nemt at sikre. I praksis gælder det først og fremmest om at undgå, at latexproteiner kommer i kontakt med patientens hud, blod, operationssår og slimhinder.

Information af personale

Alt involveret personale skal være informeret om, at patienten har latexallergi. Rengøringspersonalet bør ikke gøre rent med gummihandsker (latexhandsker) på stuen eller i nærheden af patienten med latexallergi.

Side 36

Skiltning

Et skilt med latexallergi anbringes på døren ind til operationsstuen, så ingen kommer på stuen med latexhandsker og/eller andet latexholdigt materiale.

Utensilier

Liste over anvendelige latexfrie utensilier skal være til rådighed. Der bør foreligge retningslinier på enhver afdeling om forholdsregler ved latexallergi (2,5). Det kan være en god ide at have en procedurebakke med de utensilier, der kan bruges til patienter med latexallergi, så de er samlet.

Håndhygiejne

Håndhygiejne skal være ekstra god inden kontakt med patienten, da evt. latexproteiner fra latexholdigt materiale kan sidde på hænderne og drysse på patienten.

Peroperative forholdsregler

Brug latexfrie utensilier og undgå direkte kontakt med latexholdigt materiale. Eksempler på anvendelige utensilier:

• Ambuventilationspose (Rubens ballon): De klare balloner er latexfri.
• Latexfrie ventilationsmasker.
• Blodtryksmanchet: Der skal stå latexfri på manchetten.
• Handsker: Der må kun bruges latexfrie (sterile og usterile) på stuen.
• Hætteglas: Fra Sygehus Apotekerne i Danmark er membranen latexfri.
• Plasterfiksering: Brug latexfri hæfteplaster.
• Staseslange: En non-latexhandske kan bruges som staseslange.
• Utensilier bør vaskes og pakkes separat. Hvis muligt bruges engangsartikler.
• Stetoskop skal være latexfrit.

Side 37 

Hav adrenalin og efedrin trukket op i injektionssprøjte.

Hav Solu-Cortef og mepyramin tilgængeligt på stuen.

Der kan gives antihistamin profylaktisk, hvis patienten tidligere har reageret ved mild reaktion (f.eks. mepyramin 50 mg intramuskulært) (1).

Postoperative forholdsregler

Opvågningsafdelingen kontaktes. Opvågning skal ske i et lokale, hvor der ikke er anvendt pudrede latexhandsker i to timer før.

Der kan gives antihistamin og hydrokortison profylaktisk, hvis der tidligere har været systemiske reaktioner (f.eks. mepyramin 50 mg intramuskulært og Solu-Cortef 100 mg intravenøst) (1).

Sengeafdelingen kontaktes, så man kan være sikker på, at personalet er informeret om patientens allergi. 

Bente Rasmussen er ansat på Neuroanæstesiologisk afdeling 3042, Rigshospitalet.

Litteratur

1. Heise LG. Dansk Anæstesi Allergi Center. 
2. Implementation Recommendations for Making Health Care. Facilities Latex Safe. AORN J 1998 mar: 615-32.
3. Nyfors A. Lateksallergi. Nord Med 1998;(10):338-40.
4. Turjanmaa K, Alenius H, Makinen. Kiljunen S, Reunala T. Natural rubber latex allergy (Review article). Allergy 1996;51:593-602.
5. Berry JA. Considerations for anesthesiologists: Natural Rubber Latex Allergy. Committee on Occupational Health of Operating Room Personnel. ASA American society of anesthesiologists 1999.
6. Kujala V. A review of current literature on epidemiology of immediate glove irritation and latex allergy. Occup Med 1999;49(1):3-9.
7. Rukaiya KA. Hamaid. Latex Allergy, Diagnosis, Management and Safe Equipment. ASA American Society of Anesthesiologist 1996.
8. Søfren L. Latexallergi en ny trussel. Sygeplejersken 1997;(39):22-4.
9. Knudsen B. Latexallergi diagnosticeret på en hudafdeling. Ugeskr Laeger 1999(161):431-5.
10. Risici ved brug af pudder til operationshandsker. Simonsen & Weel.
11. Lester C, Daniel L. Review of Latex Allergi.

Supplerende litteratur

1. How to Manage a Latex-Allergic Patient.
2. gasnet.med.yale.edu/gta/latex/manage.html
3. Denne adresse kan bruges, hvis man går på gasnet.org/ og søger latex: gasnet.org/societies/apsf/newsletter/1999/fall/07latex.html
4. Management of the Latexallergic Patient. latexallergyhelp.com
5. Fisher M.McD. Latex allergy during anaesthesia: Cautionary Tales Anaesth Intens Care 1997;25:302-3.
6. The Internet Journal of Anesthesiology TM ISSN 1092-406X
7. Anesthesia in Pediatric with allergy to report of three cases