Sådan laver man tryksår

En kvinde på 93 år, som hidtil havde klaret sig selv i eget hus med trapper, faldt i sit hjem og pådrog sig en pertrokantær femurfraktur. Kvinden blev opereret og kunne mobiliseres med det samme. Under sygehusopholdet udvikledes hælnekroser, der gjorde mobiliseringen smertefuld og vanskelig. Kvinden indvilgede i at lade sig indstille til et genoptræningscenter, da hun efterhånden blev klar over, at hun ikke kunne klare sig hjemme, før hendes gangfunktion var blevet bedre. Genoptræningscentret afviste imidlertid at modtage hende, da fysioterapeuten på tilsyn vurderede, at hun ikke magtede genoptræning, og kvinden heller ikke føte sig i stand til at træne. Ikke mindst fordi hun havde sår på hælene og ifølge journalerne blev ved med at få morfin, selvom der gentagne gange var skrevet, at hun ikke kunne tåle det og fik kvalme og mistede appetitten. Kvinden måtte acceptere indstilling til plejehjem, som hun blev udskrevet til en måned og tre uger efter indlæggelsen. Afsluttet fra afdelingen og uden ambulant kontrol. Fem måneder senere døde den gamle dame, afmagret, svækket og med smerter.

Efter begravelsen bad kvindens nærmeste familie, en nevø om aktindsigt i sygehusets journaler. Nevøen fandt den beskrevne pleje og behandling så kritisabel, at han klagede til Patientklagenævnet. Han mente, at specielt mangelfuld sygepleje havde ført til tantens død. Nevøen hæftede sig især ved, at man flere gange havde forsømt at skifte forbinding på hælnekroserne, og at disse forsømmelser måtte være skyld i, at tryksårene udviklede sig og var en væsentlig årsag til tantens smerter, afkræftelse og død.

Læge- og sygeplejejournaler fra sygehusopholdet, som her gengives i uddrag, har været til vurdering på Videncenter for Sårheling, hvor en læge og en sygeplejerske er blevet bedt om en faglige vurdering af forebyggelse og behandling af tryksårene: Hvorfor er hælsårene opstået? Hvordan kunne de have været forebygget? Hvordan skulle de have været behandlet, hvis forebyggelsen havde svigtet?

Uddrag af lægejournalen

Direkte citater fra journalen er sat i citationstegn, ellers er der tale om et resumé af dokumenterede observationer og handlinger, der kan relateres til tryksår.

Ved indlæggelsen beskrives kvinden som svært tunghør, hun ønsker ikke at blive opereret og er ''udpræget hospitalsangst,'' men accepterer indgrebet. Hjerteaktion, blodtryk og åndedræt er normalt. Serum-hæmoglobin er 6 mmol/l, og der er ikke tegn til diabetes. Kvinden indlægges dag 1 og opereres dag 2. Skønnet blodtab 150 ml, kontrolrøntgen viser god stilling af fraktur og osteosyntesemateriale. Patienten må mobiliseres frit. Dag 5 påbegyndes fysioterapi. Dag 8 ordineres jerntabletter pga. lav hæmoglobin, og dag 9 gives to portioner blod, da patienten er træt og svimmel, og hæmoglobinen er faldet til 5,6 mmol/l. Dag 11 gives neglebehandling ved fodterapeut, som intet nævner om tryk på hælene.

Dag 20: Har smerter i højre hæl og et ''pænt'' sår svarende til calcaneus. Højre ben er hævet, ingen dyb lægømhed, men smerter svarende til vena femoralis.

Dag 22: Ultralydsscanning viser ikke tegn på trombe. Patienten får TED-strømpe til venstre ben og støttebind på højre ben, da ''der er et mindre tryksår på hælen.''

Dag 23: ''Pt. er ikke smertedækket, hvilket hindrer mobiliseringen. Rp. tabl. Morfin 10 mg x 4.'' Samtidig ordineres Laxoberal.

Dag 28: Får kvalme og opkastninger af morfin, som seponeres. Allerede på dag 8 er der noteret i journalen, at patienten får kvalme af morfin, som derfor blev seponeret. Samme dag indstilles patienten til plejehjem.

Dag 31: ''Har som ovenfor anført en hælnekrose uden retention. Vi holder såret tørt og søger at mobilisere

Side 41

nekrosekanten dgl. 1/2-1 mm, dette under passende sm.dækning.''

Dag 35: ''Pt. har tryksår på højre hæl, og der er også begyndende tryksår sv.t. 5. metatars lateralt. Foden er varm og med pæn kapillærresponse. Der kan ikke palperes puls på foden.
Der skønnes ikke indikation for at foretage distal trykmåling.
Hæl: tryksåret bør vaskes med vand og sæbe og dækkes med Jelonet, og løse nekroser afklippes. Den væsentlige behandling er, at foden aflastes og undgår tryk.''

Dag 44: ''Så længe der er chance for at holde nekrosen tør, behandler vi tørt som anført.''

Dag 45: ''Har udviklet tryksår på bg. hæle. På hø. hæl en tør nekrose, dog afløb fra randen. På ve. side en bullae. Skal beh. med dgl. skift og aflastning samt sæbevask.''

Dag 53 udskrives patienten til plejehjem. Fra dag 35 er der kun de nævnte journalnotater fra dagene 35, 44 og 45.

Uddrag fra plejeplanen

Direkte citater fra plejeplanen er sat i citationstegn, ellers er der tale om et resumé af dokumenterede observationer og handlinger, der kan relateres til tryksår.

Patienten overflyttes fra akut modtageafdeling til sengeafdeling på anden indlæggelsesdag. Der rapporteres om kvalme og gives Primperan. Der gives blodtransfusioner, måles temperatur og blodglukose og gives smertestillende medicin. Patienten spiser ''sparsomt,'' men drikker pænt. Patienten opereres om aftenen. Dag 3 kommer patienten tilbage til sengeafdelingen. Hun er vågen og beder om at blive kørt ud i dagligstuen, så hun kan høre dronningens nytårstale.

I de følgende dage rapporteres sporadisk om smerter (hvor nævnes ikke), smertestillende medicin, tilsyn med forbinding, dræn, ciccatrice, føde- og væskeindtagelse, kvalme, vandladning, afføring, søvn og humør. Dag 5 har patienten været ude at gå med fysioterapeuten. Det noteres jævnligt, at patienten har været oppe at sidde.

Dag 9 har patienten fået fodbad. Der nævnes intet om tryk på hælene, men det bemærkes, at det går fint med mobilisering ''dog lidt trægt.''

Dag 11 har patienten fået udført fodpleje og har siddet oppe et par timer. ''Vi må opfordre pt. (til at) være mere aktiv i genoptræningsøjemed.''

Dag 13 observeres en stor bulla på højre hæl. ''Eleveret'' står der umiddelbart efter i plejeplanen. Senere

Side 42

i samme vagt står, at der er gået hul på vablen, og at der er lagt Duoderm på.

Dag 16 står der om højre hæl: ''Bullae afstødt. Pålagt Duoderm.'' Herefter følger en opfordring til at kontakte pårørende for at få bedre sko bragt ind til patienten.

Dag 17 er der gået hul på højre hæl, som er blevet vasket og har fået pålagt Duoderm.

Dag 20 klager patienten meget over smerter i højre ben, som er betydeligt mere hævet end venstre ben. Ved stuegangen tilses benet, og der ordineres ultralydsundersøgelse på mistanke om dyb venetrombose, hvilket afkræftes ved undersøgelsen. Der bliver sat ny Duodermplade på højre hæl. Sygeplejersken foreslår ekspulsiv forbinding, men der ordineres antiembolistrømpe i stedet.

Dag 21: ''Forbinding på hæl: Hud er masseret. Nekrotisk væv distalt. Fibrin i midten. Hydrogel + Tegaderm pålagt.'' Der lægges langstræksbind på højre ben.

Dag 22 mobiliseres patienten nu kun med fysioterapeut. Såret på hælen sæbevaskes og pålægges gel og Tegaderm. Såret beskrives som femkronestort og secernerende.

Tryksåret på højre hæl behandles fortsat en gang dagligt med sæbevask, hydrogel og Tegaderm eller Duoderm, og der anlægges langstræksbind på benet. Smerter, kvalme, obstipation, vandladning i sengen og mobilisering af kortere varighed nævnes jævnligt i hele perioden. Der gives jern, blodtransfusion, morfin, paracetamol, laksantia, klysma og kvalmestillende midler herfor.

Dag 27 er plejeplanen mere udførlig end sædvanligt. Patientens forringede almentilstand er beskrevet. Om smerterne står der, at det ''er vanskeligt for pt. at præcisere, hvor det gør ondt. I benet eller er det hælen?'' Om såret på hælen står: ''ser stadig uændret ud. 5-krone stor nekrose, god sekretion. Der er pålagt Aquagel + Duoderm Combi. Der skal ses til det hver dag, men det skal kun skiftes ved GS (gennemsivning - red.).''

Dag 29 har nattevagten nogle vrede bemærkninger om en forsvunden skråpude. ''Hendes dårlige hæl må altså ikke ligge direkte på madrassen, hvis vi vil have såret til at hele.'' Dagvagten finder en skråpude til patienten, men skriver også, at såret (forbindingen - red.) ikke er blevet skiftet trods gennemsivning. Aftenvagten når heller ikke at skifte forbinding på hælen.

Dag 30: ''Nekrosen forværret, masseret hud + smerteklager. Flere bullae på både fod og ben. Vasket med sæbevand. Duoderm thin lagt på. - gel, - kompressionsbind.''

Dag 31: ''Såret skal holdes tørt, renset, pålagt forbinding, fodpuls kan ej mærkes.''

Dag 32 får patienten en luftmadras. ''Må forsøgsvis lejres på siden til natten. Har fået sår på hø. skinneben + på begge fødder på knysterne. På ve. hæl er der tegn på nekrose under huden. Derfor - støttestrømpe, - Komprilanbind.''

Dag 35 vises hælsårene frem ved stuegang. Der ordineres vask med vand og sæbe, vaselingaze og tør forbinding. ''OBS tryk på fødderne - kommer meget nemt - der er kommet en stor vabel på siden af foden - skal lades være. - trykke ud. Når pt. sidder, må hun ikke have sko på.''

Dag 37 er patienten ude at gå to gange under store protester. Hun vil heller ikke gå til toilettet.

Dag 39 er der igen ikke blevet skiftet forbinding i dagvagten.

Dag 40 beskrives huden under forbindingen som temmelig maseret (macereret? - red.), og vaselingazen har tendens til at lægge sig ud over sårkanten. ''Kan vi finde på noget bedre?''

De følgende dage skiftes ubegrundet til Duoderm igen. Det kritiseres, og tør behandling genoptages. Der optræder flere vabler på fødderne.

Dag 43 observeres, at venstre hæl ''ser ikke pæn ud. Blålig, men - hul. - derfor obs. denne!''

Dag 44 udtrykker de pårørende bekymring for, at patienten skal få siddesår, nu hvor hun sidder i stolen så længe.

Dag 45 nekrose på højre hæl er nu meget stor og sort. Nekrosen på venstre hæl er tør. Planen lyder: ''Sæbevask og aflast.''

Dag 47: ''Er blevet smurt med zinksalve på os sacrum, er meget rød + et lille hul. Pt. ønsker sig en gelepude; må bestilles mandag (to dage efter - red.).'' ''Har ondt i hælene.'' Patienten får atter morfin 10 mg x 2 og 5 mg Stesolid.

Plejeplanen fortsætter indtil dag 53, hvor patienten udskrives til plejehjem.

(To steder i plejeplanen (dag 21 og 30) står der ''Hud masseret.'' Massage af den omkringliggende hud er kontraindiceret ved tryksår. Af sammenhængen kunne det se ud som stavefejl, så der i stedet skulle have stået ''Hud macereret'').

Efterforløbet

Patientens nevø oplyser, at tryksårene blev behandlet effektivt på plejehjemmet. 8-10 dage før patienten døde, gik der koldbrand i begge fødder, og patientens læge havde ikke andre behandlingsforslag end amputation af begge ben under knæet. Familien blev bedt om at tale med deres tante om denne mulighed, men med deres kendskab til hende ønskede de ikke at spørge hende, fordi de var overbeviste om, at hendes svar i givet fald ville være et ''nej.'' Herefter var der kun mulighed for at behandle smerterne med morfin, indtil kvinden døde.