Forekomst af depressionssygdom hos ældre og sygdom

Baggrund og formål

Denne artikel beskriver en del af et videnskabeligt forskningsprojekt, som blev afviklet i Sønderhald Kommune på Djursland. Udgangspunkt for projektet var erfaringer gjort af et tværfagligt sammensat team på kommunens genoptræningsafdeling for ældre.

Igennem en årrække undrede det personalet, at en række ældre med et tilsyneladende godt genoptræningspotentiale havde så svært ved at få udbytte af et genoptræningsforløb, også selv om de var færdigbehandlede for somatiske sygdomme, og der blev lagt en ihærdig tværfaglig indsats for dagen. Sagt med andre ord havde disse ældre ikke det forventede overskud til aktivt at medvirke i genoptræningsprocessen, og det hændte af og til, at hverken de ældre, deres pårørende eller personalet længere troede på, at genoptræning var mulig.

Hovedsigtet med optræning af ældre borgere i Genoptræningsafdelingen er at reetablere eller øge ADL-funktionsniveauet. (Se note 1). 

En undersøgelse foretaget på Gerontopsykiatrisk afdeling i Århus med titlen Funktionsforbedring ved behandling af depression hos ældre viste overraskende gode resultater ved behandling

Side 35

af indlagte deprimerede ældre på netop ADL-området (1).

Efter at vi blev opmærksomme på undersøgelsen fra Gerontopsykiatrisk afdeling i Århus, overvejede vi, om der i Genoptræningsafdelingen befinder sig ældre med udiagnosticeret og dermed ubehandlet depressionssygdom som en mulig årsag til det manglende genoptræningspotentiale.

En senere artikel fra samme afdeling, hvori der peges på, at fremtrædelsesformen ved ældredepressioner er atypisk, har bekræftet vores formodning om, at vi ikke havde været gode nok til at observere for depressionssygdom blandt ældre indlagt til genoptræning (2).

Da Genoptræningsafdelingen arbejder tæt sammen med hjemmeplejen i kommunen, var det et nærliggende spørgsmål, om der også i hjemmeplejen er ældre med udiagnosticeret depressionssygdom, som ville kunne opnå funktionsforbedring, hvis de blev behandlet.

Dette sammenholdt med udviklingen inden for gerontopsykiatrien med bl.a. fokus på ADL-funktionsnedsættelse ved depression hos ældre understøttede os i, at forekomst af depression burde være fokus for en nærmere undersøgelse blandt hjemmehjælpsmodtagere.

At diagnostik af depressionssygdom blandt ældre er vanskelig pga. atypiske fremtrædelsesformer, fremgår af omtalte arbejde (2). At det også er et internationalt problem, fremgår af, at det ved en meget citeret konsensus-konference i USA vedrørende den geriatriske depression blev fastslået, at depressionssygdom hos ældre er stærkt underdiagnosticeret (3).

Endvidere blev det konkluderet, at epidemiologiske undersøgelser blandt hjemmeboende ældre viste prævalenstal for depressionssygdom (forekomst af udiagnosticeret depressionssygdom) på omkring 3 pct. og depressive symptomer hos 15 pct. (3). Da prævalensen af depressionssygdom i yngre aldersgrupper er af samme størrelsesorden, er alder formentlig ikke i sig selv nogen risikofaktor for depressionssygdom (4).

Formålet med denne del af Sønderhaldprojektet er:

1. at finde frem til forekomsten (prævalensen) af udiagnosticeret depressionssygdom hos hjemmehjælpsmodtagere på 70 år eller derover
2. at undersøge fordelingen af sygdommens kliniske fremtrædelsesformer (se introduktionsartiklen).

Målgruppe

Målgruppen omfatter hjemmehjælpsmodtagere på 70 år eller derover med bopæl i landkommunen Sønderhald. En hjemmehjælpsmodtager defineres på undersøgelsestidspunktet som en borger, der er vurderet af hjemmeplejens visitator til at opfylde kriterierne for tildeling af hjemmehjælp, det være sig praktisk bistand og/eller personlig pleje.

Af kommunens 8.100 indbyggere var 891 på undersøgelsestidspunktet over 70 år (11 pct.).

Ved projektets begyndelse modtog 302 borgere (34 pct.) over 70 år hjemmehjælp. Af disse var 201 bosiddende i eget hjem uden for sundhedscenterregi, 69 boede i ældreegnede boliger i sundhedscenterregi med kommunal visitationsret, 17 boede i plejehjemslignende boliger, og 15 var beboere i skærmede enheder for personer med gerontopsykiatrisk diagnosticeret demens.

Deltagerne blev inkluderet efter informeret samtykke.

Det var besluttet på forhånd at udelukke følgende grupper af undersøgelsen: 1) hjemmehjælpsmodtagere med terminal sygdom, 2) hjemmehjælpsmodtagere med sværere demens dia-gnosticeret ved gerontopsykiatrisk distriktsservice og med bopæl i skærmet enhed og 3) hjemmehjælpsmodtagere med sværere afasi. Årsagen til primær eksklusion af grupperne (1-3) var etiske overvejelser og usikkert diagnostisk grundlag ved sværere demens og afasi (5). Sværere

Side 36

demens svarer i praksis til, at en dement har behov for hjælp til de fleste ADL-aktiviteter.

En oversigt over de undersøgte populationer ses i figur 1. 

Metode

Projektets første fase

Til undersøgelsen blev knyttet to projektsygeplejersker (EK og SM). For at sikre sig, at de to projektsygeplejersker indsamlede data på samme måde (interrater reliability), gennemgik de inden projektstart et uddannelsesforløb vedrørende dataindsamlingsmetoden med de anvendte screeningsredskaber. Efterfølgende samrating viste tilfredsstillende overensstemmelse (98 pct.) mellem de to projektsygeplejersker. Ved samrating vurderes graden af overensstemmelse mellem indsamlede resultater, når et antal personer vurderes af begge projektsygeplejersker.

Projektsygeplejerskernes rolle i undersøgelsen
Projektsygeplejerskerne besøgte deltagerne i deres hjem for ved interview at screene for depressive symptomer og hukommelsesfunktion.

De anvendte screeningsredskaber
1) Geriatric Depression Scale-15 (GDS) (6). GDS screener for depressive symptomer blandt ældre og er et hyppigt anvendt screeningsredskab i såvel depressionsforskning som i daglig klinisk screening for depression (se introduktionsartiklen). GDS screeningsinstrumentet giver mulighed for maksimalt 15 depressivt farvede svar, og risikoen for depressionssygdom stiger med antallet af disse.

Om screeningsredskabet GDS (6) ved man fra en engelsk undersøgelse blandt ældre indlagt på en geriatrisk afdeling, hvor prævalensen af depressionssygdom var 35 pct., at hvis de undersøgte scorer ≥5 depressivt farvede svar, er GDSs evne til at opspore depressionssygdom (sensitiviteten) 86 pct. (7). I samme undersøgelse og ved samme score er den positive prediktive værdi (PPV) 58 pct. Ved PPV forstås den del af testpositive, som er sandt depressionssyge ved den givne cut-off score.

I undersøgelsen blev det på denne baggrund besluttet at videreundersøge deltagere med ≥5 depressivt farvede svar. Det er velkendt, at recidiv-hyppigheden  

Side 37  

er stor ved sent debuterende depressioner, og derfor blev det besluttet også at videreundersøge deltagere, der havde haft depressionssygdom inden for de sidste 10 år. Videreundersøgelsen blev foretaget af en erfaren geontopsykiater (NCG).

Projektet opererer således med en ''cut-off score'' på fem point for depressionsscreening med GDS. Deltagere, som scorede ≥5 point, blev betegnet som GDS-positive.

2) Standardized Mini-Mental State Examination (SMMSE) (8).

SMMSE er et hyppigt anvendt sceeningsredskab til opsporing af intellektuel funktionsforstyrrelse (kognitiv dysfunktion). Der kan scores fra 0 til 30 points. Jo højere scoring desto bedre hukommelsesfunktion. Ved score sforløb vedrørende dataindsamlingsmetoden med de anvendte screeningsredskaber. Efterfølgende samrating viste tilfredsstillende overensstemmelse (98 pct.) mellem de to projektsygeplejersker. Ved samrating vurderes graden af overensstemmelse mellem indsamlede resultater, når et antal personer vurderes af begge projektsygeplejersker.

De praktiserende lægers rolle i undersøgelsen
Deltagernes praktiserende læge blev bedt om at oplyse, om deres deltagende patienter havde haft en depression inden for de sidste 10 år. Depressionsdiagnosen kunne være stillet af praktiserende læge selv eller speciallæger, og der blev ikke fra projektets side stillet specifikke krav til de anvendte depressionskriterier. Den gruppe deltagere, der havde haft depression inden for de sidste 10 år, blev i projektet benævnt anamnese-positive.

Kontrolgruppe
Af hensyn til undersøgelsesresultatets videnskabelige korrekthed var det nødvendigt at undersøge, om der var deprimerede blandt de deltagere, der hverken var GDS-positive eller anamnese-positive. En tilfældig stikprøve på 25 deltagere af denne kategori blev udtaget.

Projektets korrigerede og endelige målgruppe for videre undersøgelse ved gerontopsykiater er herefter:

1. GDS-positive deltagere (GDS-score )
2. Anamnese-positive deltagere (tidligere depressionsdiagnose)
3. Stikprøvekontrol-deltagere (tilfældigt udvalgte med GDS-score

Projektets anden fase
Deltagerne i den endelige målgruppe blev videreundersøgt af gerontopsykiateren i eget hjem. Gerontopsykiateren var blindet i forhold til undersøgelsen, dvs. at han ikke var vidende om, hvorvidt deltageren var anamnesepositiv, GDS-positiv eller fra stikprøvegruppen. ICD-10 forskningskriterierne for depressionssygdom (11) (se introduktionsartiklen) lå til grund for gerontopsykiaterens diagnostik. Gerontopsykiateren klassificerede yderligere de deprimerede efter de fem kliniske undertyper (2) (se introduktionsartikel): Dementoform depression, somatoform depression, neurotiform depression, eretisk depression og klassisk depression.

Resultater

Af målgruppen på 302 personer primær-ekskluderedes 34: otte terminalt syge, 23 middelsvært-svært demente og tre svært afatiske. Af de resterende 268 personer havde 221 accepteret at deltage i undersøgelsen. Seks døde, før de blev undersøgt, og fire frameldte sig efter projektstart. Gruppen til videreundersøgelse var således N=211 (81 pct.) af 262. Heraf var 64 pct. kvinder og 36 pct. mænd.

Screeningsresultater
I alt 24 personer scorede

Anamnese-positive
De praktiserende læger oplyste, at 43 deltagere tidligere havde haft depression (anamnese-positive). 19 af disse var desuden GDS-positive og således allerede medregnet i de 56 ovenfor nævnte GDS-positive. Det samlede antal GDS-positive og anamnese-positive udgør således 80. Ved efterfølgende vurdering havde gerontopsykiateren adgang til at vurdere 76 (95 pct.) af disse 80 deltagere.

Gerontopsykiaterens resultater
Blandt de 76 undersøgte diagnosticeredes 38 til at have depressionssygdom svarende til en forekomst (prævalens) af depressionssygdom på 18 pct. i målgruppen (38 af N=211).

Side 38

Fem deltagere af 17 beboere fra plejehjemslignende bolig blev undersøgt, og heraf havde én depressionssygdom. I Genoptræningsafdelingen blev fire af de syv daværende brugere vurderet til at have en depressionssygdom.

Klassificering af sværhedsgrader og typer af depression
ICD-10 depressionskriterierne muliggør en graduering af depressionens sværhedsgrad, som det er redegjort for i introduktionsartiklen.

Graduering af depressionssværhedsgraderne

• moderat/svær 13 (6 pct.)
• lettere 22 (10,5 pct.)
• dystymi 3 (1,5 pct.).

Depressionstyper

• bipolar, p.t. depression 2 (5 pct.)
• enkeltepisode (førstegangsdepression) 27 (71 pct.)
• tilbagevendende 9 (24 pct.).

SMMSE-score blandt de deprimerede

• ≥25 point 25 (66 pct.)
• 24-21 point 6 (16 pct.)
• 20-16 point 7 (18 pct.).

Blandt de 24 anamnese-positive, som ikke samtidig var GDS-positive, dvs. deltagere, som havde scoret ≤ GDS-point, diagnosticerede gerontopsykiateren seks deltagere med depressionssygdom. De seks deprimerede udgør falske GDS-negative ved den i undersøgelsen definerede cut-off score for GDS på ≥5 point. Dvs. at screeningsinstrumentet GDS havde "overset" seks deprimerede i den gruppe patienter, som tidligere havde haft depressionssygdom. Ingen i den tilfældigt udtagne stikprøve på 25 deltagere, hvoraf 24 blev gerontopsykiatrisk undersøgt, blev af gerontopsykiateren diagnosticeret som deprimerede. I alt blev 100 (76+24) (47 pct.) personer af de i alt N=221 projektdeltagere gerontopsykiatrisk undersøgt. Når gerontopsykiateren havde stillet en depressionsdiagnose, klassificerede han den i henhold til de kliniske fremtrædelsesformer ved den geriatriske depression (2) (se introduktionsartikel). Resultatet af denne klassificering fremgår af figur 2. I undersøgelsen gav en GDS cut-off værdi på ≥5 en sensivitet på 83 pct. og en positiv prediktiv værdi på 51 pct.  

Diskussion

En undersøgelse på en medicinsk afdeling har vist, at sygeplejersker har svært ved at observere for depression, og læger har vanskeligt ved at diagnosticere depression hos ældre (7). GDS, som blev anvendt i indledningsinterviewet af projektsygeplejerskerne, er et letanvendeligt screeningsinstrument for depressionssygdom med kort tidsforbrug, som det også kan anbefales sygeplejersker både i primær- og sekundærsektoren at lære at gøre brug af, når det drejer sig om ældre mennesker, hvis mestringsevne svigter, både fysisk, psykisk og socialt (7). For sygeplejersker er det imidlertid væsentligt at vide, at GDS er et screeningsredskab og ikke et diagnostisk instrument. Skalaen kan derfor anvendes i situationer, hvor sygeplejersken har observeret, at der måske kan være tale om en depressionssygdom hos en patient. En score på fem point eller derover skal følges op af en lægefaglig vurdering. Hvis der er demenstegn hos brugeren, bør man samtidig udføre en hukommelsesscreening med SMMSE og forelægge både resultatet af GDS og SMMSE til samlet lægefaglig vurdering, idet GDS aftager i pålidelighed ved SMMSE

Konklusion

Undersøgelsens hovedresultat er, at prævalensen af depressionssygdom er høj (18 pct.) blandt hjemmehjælpsmodtagende ældre vurderet af en erfaren og kompetent gerontopsykiater. Undersøgelsen viser, at patienter med depressionsanamnese kræver særlig agtpågivenhed, idet GDS har vist sig mindre egnet som screeningsinstrument hos personer, der tidligere har haft depressionssygdom. Men kombinationen af egen læges viden om tidligere depressionssygdom og GDS med en cut-off score på sker, hvis mestringsevne svigter, både fysisk, psykisk og socialt (7). For sygeplejersker er det imidlertid væsentligt at vide, at GDS er et screeningsredskab og ikke et diagnostisk instrument. Skalaen kan derfor anvendes i situationer, hvor sygeplejersken har observeret, at der måske kan være tale om en depressionssygdom hos en patient. En score på fem point eller derover skal følges op af en lægefaglig vurdering. Hvis der er demenstegn hos brugeren, bør man samtidig udføre en hukommelsesscreening med SMMSE og forelægge både resultatet af GDS og SMMSE til samlet lægefaglig vurdering, idet GDS aftager i pålidelighed ved SMMSE

Note
1. ADL-begrebet (engelsk: Activities of Daily Living) anvendes i denne sammenhæng om de basale personlige dagligdags aktiviteter: Spisning, kontinens, toiletbesøg, forflytning, påklædning og personlig hygiejne.

Litteratur

1. Djernes JK, Gulmann NC, Abelskov KE, Juul-Nielsen S, Sørensen L. Funktionsforbedring ved behandling af depression hos ældre. Ugeskr. for Laeger 1996;158:7388-91. 2. Djernes JK, Gulmann NC, Abelskov KE, Juul-Nielsen, Sørensen LU. Symptomprofil ved indlæggelseskrævende depression hos ældre, relateret til kliniske undergrupper. En genvej til forbedret diagnostik. Ugeskr Laeger 1998; 160: 6820-3.
2. Alexopoulous GS. Geriatric Depression Reaches Maturity [editorial]. Int J Geriatr Psychiatry 1992; 7: 305-6.
3. Newmann JP. Aging and depression. Psychol Aging. 1989; 4: 150-65.
4. Djernes JK, Kvist E, Gulmann NC, Munk-Jørgensen P, Olesen F, Møgelsvang S, Kehler M. Prævalens af depressionssygdom blandt svage ældre, vurderet ved gerontopsykiater, praktiserende læger og geriater. Ugeskr Laeger 2000; 162(16): 2330-34.
5. Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. Clinical Gerontology 1986;9:165-73.
6. Jackson R, Baldwin B. Detecting depression in elderly medically ill patients: The use of the geriatric depression scale compared with medical and nursing observations. Age and Ageing 1993;22:349-53.
7. Molloy DW, Alemayehu E, Roberts R. Reliability of a Standardized Mini Mental State Examination compared with the traditional Mini-Mental State Examination. Am J Psychiatry 1991;148:102-5.
8. O\64Riordan TG, Hayes JP, O\64Neill D, Shelley R, Walsh JB, Coakley D. The effect of mild to moderate dementia on the Geriatric Depression Scale and on the General Health Questionnaire. Age and Ageing 1990;19:57-61.
9. Feher EP, Larrabee GJ, Crook TH. Factors attenuating the validity of the Geriatric Depression Scale in a dementia population. J Am Geriatr Soc 1992;40:906-9.
10. World Health Organization (INT) 1993. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Dia-gnostic criteria for research. Geneva 1993.
11. Wulff H.R. Rationel klinik. Grundlaget for diagnostiske og terapeutiske beslutninger. Copenhagen (DK): Munksgaard; 1994.
12. Kørner A. Forekomst af depression hos 65-årige og derover i Karlebo Kommune. Ph.d. dissertation. Copenhagen (DK) Foreningen af Danske Lægestuderendes Forlag 1998.
13. Lyness JM, Bruce ML, Koenig HG, Parmelee PA, TP, Schulz R, Lawton MP, et al. Depression and medical illness in late life: report of a symposium, J Am Geriatr Soc 1996;44:198-203.
14. Kirk H. Fordomme svarende til alderen. Maenedsskrift Prakt Laegegern, 1997 Jul.

Taksigelser
Medicinalfirmaet Pfizer A/S, Århus Amts Forebyggelsesråd og Sygesikringen i Århus Amt takkes for økonomisk støtte til gennemførelse af undersøgelsen. Ligeledes tak til hjemmehjælperne og deres brugere samt de praktiserende læger for velvillig deltagelse i undersøgelsen. Sønderhald Byråd takkes for opbakning til undersøgelsens afvikling.

Forfatterne
Artiklens forfattere er for Else Kvists vedkommende tilknyttet genoptræningsafdelingen i Sønderhald Kommune, Jens K. Djernes Gerontopsykiatrisk afdeling ved Brønderslev Psykiatriske Sygehus, Sonja Møgelsvang hjemmeplejen i Sønderhald Kommune, Agnes Bjørn Danmarks Sygeplejerskehøjskole, Nils Chr. Gulmann Gerontopsykiatrisk afdeling, Århus Universitetshospital, Poul Munk-Jørgensen Institut for Psykiatrisk Grundforskning og Frede Olesen Forskningsenheden for Almen Medicin, Aarhus Universitet.