Fald kan forebygges

FIH stod der i journalen for 10-15 år siden. Det betød, at den ældre var faldet i hjemmet. Hun blev behandlet for sin collum femoris fraktur og for sine skrammer og herefter sendt hjem igen. Det er ikke godt nok i dag. Der findes betydelig evidens for, at det nytter at forebygge fald, og hvis den ældre alligevel falder, skal reaktionen være en udredning, som kan foregå på forskellige niveauer. Egen læge eller skadestuelæge skal starte udredningen, og hvis mange faktorer hos den ældre trænger til opmærksomhed, kan faldpatienten gennemgå et mere kompliceret udredningsprogram hos en geriater.

Det var hovedbudskabet på konferencen ''Fald - en trussel mod ældres liv og førlighed,'' der blev afholdt den 6. november.

Det er aldrig for sent at sætte ind med forebyggelse. Det var Carla på 91 år et levende bevis på, da hun sammen med fysioterapeut, ph.d.-studerende Nina Beyer fra Idrætsmedicinsk Forskningsenhed, Bispebjerg Hospital, var i ''Lægens bord'' på tv.

På konferencen optrådte Carla på video. Hun er et klassisk eksempel på, hvad der sker, når ældre mennesker falder. Hun fortalte, hvordan hun efter fald nummer to gik i stå. Ikke turde noget og ikke kunne tage sig sammen til aktiviteter, hun tidligere havde overkommet. Overskuddet var væk. Hun blev inkluderet i Nina Beyers forskningsprojekt på Bispebjerg Hospital og deltog i et styrketræningsprogram, der forløb over seks måneder. Der blev trænet med elastikker om fødderne, med håndvægte og på trappetrin med det formål at øge deltagernes muskelstyrke og balanceevne.

For Carla betød det, at hun kom i gang igen. Hun blev så bidt af træningen, at hun i dag selv træner med håndvægte på 11/2 kg, med elastik og med trappegang. Som de øvrige deltagere på holdet fandt hun efter nogen tid ud af, at træningen forøgede hendes velvære og gav hende en bedre balance. Dermed forsvandt bekymringen for at falde igen. Op imod 60 pct. af alle hjemmeboende ældre angiver at være bange for at falde, og den bekymring er i sig selv invaliderende.

Styrketræning forynger

Nina Beyer slog fast, at styrketræningen har markant effekt på de ældres muskelmasse og balanceevne. Generelt betød træningen 10-20 års foryngelse for deltagerne, fordi det aldersbetingede tab af muskler på 30-40 pct., som finder sted fra 40-årsalderen, blev til en forøgelse af muskelmassen på ca. 10 pct. efter træning. De ældre kunne ved at træne udskyde afhængighed af hjemmehjælp etc. i flere år. Styrketræning forøger funktionsniveauet, derfor er det vigtigt at tage fat i de ældre i tide frem for at vente, til de falder, eller til muskelstyrken er så ringe, at gangfunktionen er nedsat til et minimum. Hvis en ældre kan gå mindre en en meter pr. sekund, er risikoen for hoftefraktur væsentligt forøget, fordi balancen er nedsat. Nedsat ganghastighed er dermed en prædiktor for hoftefraktur.

Læg- og lårmuskler rammes

Konsekvenserne af immobilisation hos ældre f.eks. som følge af influenza eller faldulykker er tab af muskelmasse (sarcopeni). Primært rammes læg- og lårmuskler - antityngdekraftmusklerne, der holder den ældre oprejst.

Efter styrketræning med elastikker og vægte sås i Nina Beyers undersøgelse en forøgelse af ganghastigheden på 11-14 pct.

Sygdom, sagde Nina Beyer, er ingen hindring for træning, men træningen skal afpasses de ældre. Ved nogle sygdomstilstande, f.eks. hypertension og diabetes, sås en bedring efter træning, og den ældre fandt gennem træningen ud af, at hun selv havde indflydelse på sin sundhedstilstand.

Træningsperioden skal være på mindst seks måneder, mente Nina Beyer, dels for at se resultater i funktionsevnen, dels for at etablere en motivation, der rækker ud over den formelle træningsperiode. Mange deltagere fortsatte med at dyrke motion ude i byen, som de selv skulle betale for. Men fordi de oplevede, at de fik meget større overskud i hverdagen, ønskede de at blive ved.

Dårlig balance, angst for at falde og lav muskelstyrke danner en ond cirkel, fordi nedsat fysisk kapacitet gør dagligdags aktiviteter mere belastende og ubehagelige. Derfor opgiver den ældre måske at gennemføre disse aktiviteter og dermed også den fysiske stimulation, der vedligeholder det fysiske funktionsniveau. Dette medfører gradvis større og større elendighed.

Fald på Fyn

I Fyns Amt har man forsøgt at systematisere forebyggelse af fald, på trods af at amtets kommuner er meget forskellige. Forskelligheden er en udfordring, idet nogle kommuner afsætter midler til forebyggelse i form af penge og personale, mens andre kommuner ikke har ressourcer til det. Ressourcerne bliver der formentlig ikke flere af, for forebyggelse af fald hos ældre er ikke godt mediestof. Det illustrerede afdelingslæge lic.med. Jens Lauritsen fra Ulykkes Analyse Gruppen på Odense Universitetshospital med følgende eksempler:

''En tredjedel af alle voksne dyrker så lidt motion, at det på længere sigt vil volde problemer...

En patientforening har henvendt sig til sundhedsministeren, fordi knoglescanningskapaciteten er for lille. Man ønsker en kapacitet på 300.000 scanninger...

Hvilket af de to udsagn fra samme skriftlige kilde endte i tv-avisen om aftenen?'' spurgte Jens Lauritsen herefter retorisk.

En større planlægningsgruppe ledet af Jens Lauritsen har samlet forskningsbaseret viden til en regional forebyggelsesstrategi, som er tilpasset den eksisterende organisering af ældrearbejdet. Samtidig har man afgrænset kriterier for, hvem indsatsen skal komme til gode. Arbejdet har resulteret i tre rapporter:

''Træningskatalog,'' ''Leveråd'' og ''Procedurer og skemaer'' (se boks 1).

Udgangspunktet er i samarbejde med borgeren at aftale, hvad målet for indsatsen skal være. Det kan f.eks. være, at borgeren ønsker selv at kunne købe ind igen. Træning og ændring af daglige levevaner og sociale vaner tilrettelægges herefter med henblik på at nå målet.

Jens Lauritsen mente, at en systematisk udredning er mulig på trods af kommunernes forskellighed, og han gav udtryk for, at indsatsen ikke kun var nedfældet i rapporter, men faktisk var implementeret i praksis.

Bredt indsatsområde

I Københavns Kommune har faldforebyggelse været et indsatsområde siden 1994, først som et Sund By-projekt, nu som en permanent ordning med én fuldtidsansat medarbejder. Sundhedskonsulent Hanne Backe beskrev, hvordan indsatsen var delt op i følgende hovedområder:

Strategi, organisering, undervisning, registrering af faldulykker, årsagsanalyse, handleplaner, både individ- og systemrettede samt opfølgning, f.eks. gennem kvalitetsudvikling.

Indsatsen havde betydet et fald i collum femoris frakturer på 25 pct. fra 1995 til 2000 og en reduktion på 10 pct. i faldincidens pr. 100.000 65+-årige i samme periode.

Indsatsen har bl.a. medført, at bebeoere på plejehjem tilbydes gratis hoftebeskyttere, og i dag er ca. 8 pct. af beboerne faste brugere. Udgiften var i år 2000 på 275.000 kr.

Der er udarbejdet en håndbog om faldforebyggelse i kommunen (se boks 1). 

Fald skal udredes

Fald (se boks 2) er den hyppigste årsag til, at ældre over 65 år henvender sig på skadestuen. Professor dr.med. Marianne Schroll, geriatrisk klinik, Bispebjerg Hospital holdt et oplæg om de hjemmeboende ældre, der allerede er faldet. Det drejer sig om ca. en tredjedel af ældre 65+-årige. Ca. 10.000 får en collum femoris fraktur, og 2,2 pct. af faldskaderne er fatale.

Der er nu evidens for, at bred forebyggelse har effekt (1), og der er udarbejdet et Cochrane review om emnet. Det betyder, at Cochrane-organisationen har udarbejdet en systematisk oversigt over effekten af faldforebyggelse påvist i randomiserede forsøg i international litteratur (se boks 1).

På den baggrund opfordrede Marianne Schroll sundhedssektorens personale til at benytte den eksisterende viden og systematisere såvel udredning som forebyggelse.

Som en af de mere kuriøse forebyggelsesmetoder fortalte Marianne Schroll, at Tai Chi øger balancen hos ældre.

Et fald skal udredes, fordi der i de fleste tilfælde er flere faktorer, der kan gøres noget ved, også selv om den ældre evt. har en eller flere kroniske sygdomme. Et svagt syn, som findes hos en tredjedel af faldpatienterne, kan f.eks. korrigeres, men det dur ikke kun at fokusere på en enkelt faktor og udnævne et dårligt knæ til at være årsagen til faldet. Der er altid flere sammenfaldende faktorer. Derfor skal hele problemstillingen bredes ud, både de faktorer i kroppen og uden for kroppen, der er årsag til faldet. De hyppigste årsager er fysiske. Derfor nytter det ikke kun at sømme ledninger fast til gulvet eller at sætte en liste over gulvtæppekanten. En fysisk undersøgelse er nødvendig.

Hvis udredning hos egen læge eller på skadestue giver fingerpeg om komplicerende faktorer, f.eks. hjerte-kar-sygdom, bør ethvert anstændigt sygehus have en faldklinik, hvor de ældre kan udredes, mente Marianne Schroll.

En del fald skyldes hjerte-kar-sygdom, og derfor skal geriatere og kardiologer arbejde sammen om nogle af faldpatienterne. Måske vil massage af sinus caroticus afsløre asystoli af omkring tre sekunders varighed, og det kan være årsagen til et fald. Behandlingen er pacemaker. Marianne Schroll fremhævede, at den undersøgelse skal udføres på kardiologisk ambulatorium af en kardiolog.

En simpel udredning skal alle i sundhedssektoren kunne udføre: Hvor faldt du? Hvilke symptomer havde du? Er du faldet før?

En sygehistorie, medicinudredning, angivelse af akutte og kroniske sygdomme, mobilitet, kognitiv funktion og en neurologisk undersøgelse hører med til den basale udredning af faldpatienten. Ofte er der noget at hente i en medicinudredning, og budskabet er under alle omstændigheder, at der kan gøres noget for faldpatienten.

Mere end 700 muskler skal kontrolleres for at opretholde stående stilling. Derfor er evnen til at undgå et fald afhængig af interaktion mellem sanseapparat, hjerne og bevægeapparat, og dysfunktion heri kan ofte identificeres og korrigeres.

For nogle år tilbage var der ikke noget at gøre for demente patienter. Nu udreder man dem, lægger planer og finder løsninger på mange af deres problemer. Marianne Schroll mener, at faldpatienterne meget snart vil få samme opmærksomhed, fordi der er evidens for, at faldudredning og intervention har effekt.

Personalet skal risikovurdere

Fysioterapeut, ph.d. Lillemor Lundin-Olsson fra geriatrisk afdeling på Umeå Universitet anbefalede faldudredning inden for fire hovedområder:

• omstændigheder ved faldet
• tidligere fald
• risikofaktorer (mobilitet, aktiviteter, sygdom/medicin)
• konsekvenser (smerter, skade og egen oplevelse af faldet).

Egen oplevelse af et fald kan fortælle, om den ældre bagatelliserer faldet, eller om bekymringen for at falde igen hæmmer den ældres daglige aktiviteter.

Lillemor Lundin-Olsson tilføjede, at det er hensigtsmæssigt at spørge sundhedspersonalet på plejehjem:

''Bedømmer du risikoen for, at NN vil falde det næste halve år, som høj eller lav?''

Personalet viste sig at være særdeles gode til at bedømme risikoen korrekt, så hvis spørgsmålet blev besvaret med et ''høj,'' burde det samme personale begynde at forebygge fald med det samme.

Uanset hvor den ældre faldpatient bliver behandlet, er det vigtigt, at sundhedspersonalet griber stafetten, når patienten udskrives. Patientens succes er betinget af personale, der bruger den eksisterende viden om fald og faldforebyggelse i dagligdagen.

Litteratur

1. Guideline for the prevention of falls in older persons, American geriatrics society, British geriatrics society and American academy of orthopaedic surgeons panel on falls prevention 2001.

Supplerende litteratur bragt i Sygeplejersken

1. Når de gamle tager for meget medicin, af læge, ph.d. Lars Bjerrum, Sygeplejersken nr. 4/2000.
2. Motion skal der til, af sygeplejerske, kultursociolog Inger Helt Poulsen, Sygeplejersken nr. 5/2000.

Supplerende litteratur

1. Forebyggende sundhedsarbejde, ed. Kamper-Jørgensen F, Almind G. 3. udgave, København: Munksgaard; 1998.
2. Klinisk håndbog i forebyggelse på sygehuse, ed. Jørgensen T, Borch-Johnsen K, Iversen L.
3. København: Munksgaard; 2001.

Læs også artiklen "Det trygge fald".