Hvorfor interessere sig for dokumentation?

I et udviklingsprojekt på Rigshospitalet har man arbejdet med at målrette og intensivere arbejdet med dokumentation i den kliniske sygepleje. Projektet skal bl.a. give sygeplejerskerne bedre muligheder for at få værdifulde oplysninger om kvaliteten og effekten af plejen.

SY-2001-05-32-2
Sygeplejediagnosebegrebet beskrives som en del af den kliniske beslutningsproces og som en metode til at afklare, hvilke aktuelle og potentielle problemer hos patienten, det er sygeplejerskens selvstændige ansvar at tage sig af.

Sygeplejerskers faglige bevidsthed er gennem de sidste 10 år blevet tydeligere. Det ses bl.a. ved, at vi er begyndt at diskutere, hvad der egentlig er sygeplejens kerne. Interessen og diskussionerne samler sig også om, hvordan vi beskriver sygeplejen og finder et fælles sprog, som både vi selv og andre faggrupper kan forstå.

Vi har tidligere formidlet sygeplejen med en vis indforståethed, som uindviede kunne have svært ved at sætte sig ind i, og vi har ikke selv haft særlig stor tro på eller respekt for vores egen dokumentation, idet sygeplejepapirerne ofte havnede i papirkurven, når patienten var udskrevet.

De spredte udviklingstiltag, herunder den dokumentation, der finder sted i klinikkerne på Rigshospitalet, er på vej til at blive samlet i en fælles indsats, så også sygeplejerskens selvstændige arbejdsområde kommer i fokus og bliver synligt. Der lægges her vægt på sygeplejerskens arbejdsmetode og betydningen af en entydig forståelse af de begreber og redskaber til dokumentation, som er anvendelige i sygeplejen.

Hvordan skal patienten f.eks. få kvalificeret hjælp til sit problem med obstipation, hvis ikke sygeplejersken har sin interesse og forståelse rettet mod både arbejdsmetode og dokumentationspraksis?

Når vi mener, det gør en forskel for både patient og fag at dokumentere den kliniske sygepleje, er det så muligt at få sygeplejersker i en stor organisation til at mene det samme og til systematisk at arbejde med dokumentation? Disse spørgsmål er det endnu for tidligt at svare bekræftende på, men vi håber at kunne gøre det inden for en overskuelig fremtid.

Muligheder for bedre dokumentation

Rigshospitalet er opdelt i ni centre, hvoraf de seks er sengebærende, mens tre af centrene har tværgående funktioner. De fleste af disse centre har ansat sygeplejepersonale, og omkring 2.400 sygeplejersker og 600 sygehjælpere og social- og sundhedsassistenter er dermed i forskelligt omfang involveret i sygeplejedokumentation.

En gruppe af udviklingssygeplejersker og en viceforstander startede i foråret 1996 et udviklingsprojekt, der tog udgangspunkt i en standard for god dokumentation. Med denne standard som baggrund var hensigten at målrette og intensivere arbejdet med dokumentation i den kliniske sygepleje på tværs af specialer og centre. Dermed kunne man skabe mulighed for at tilvejebringe et fælles værdigrundlag gennem faglige diskussioner og få værdifulde oplysninger om sygeplejens kvalitet og effekt. Oplysninger som patienter og de øvrige brugere af sundhedsvæsenet med rette kan forvente, og som er nødvendige for forskningen og det videre udviklingsarbejde.

Projektrapporten, som kun er en lille del af det samlede projektforløb, danner grundlag for en omfattende implementeringsplan. Rapporten giver således muligheder for at arbejde mere systematisk med dokumentation, og for at hvert enkelt center kan fortsætte med det igangværende dokumentationsarbejde.

Overblik over patienters behov

Hvad vil vi med sygeplejen? Man kunne fristes til at svare, at Rigshospitalet har en målsætning for sygeplejen (Målsætning for sygeplejen på Rigshospitalet, maj 1994), som besvarer dette spørgsmål.

Men er det tilstrækkeligt at have en målsætning? Kender vi målene, og forstår vi dem på samme måde? Og hvordan udviser vi omsorg i en konkret patientsituation? Hvad er målet for den enkelte patient og for en gruppe af patienter, og hvilke metoder og redskaber anvender vi til problemløsning og dokumentation? Alle sammen spørgsmål vi ikke kunne svare entydigt på. Derfor mente vi, at der var behov for en operationalisering af målsætningen, så vi ikke blot på papiret, men også i den kliniske praksis, fik et fælles arbejdsgrundlag.

Målet med sygeplejen afhænger af patientens grundlæggende behov. Disse beskriver vi ved hjælp af Virginia Hendersons behovsområder (1), som er udgangspunktet for en dataindsamling, der er med til at give sygeplejersken et overblik over patientens tilstand og behov for hjælp.

Behovet for hjælp skal yderligere ses i lyset af den situation, patienten befinder sig i. Marit Kirkevold beskriver forskellige praksissituationer: den akutte, den problematiske, den ikke-problematiske og den problemidentificerende situation (2), som tilsammen rummer de sygeplejeproblemer, man møder i det

Side 33

kliniske arbejde, og som derfor også skal dokumenteres.

God sygepleje afhænger af den enkelte praksissituation. I nogle situationer er god sygepleje afhængig af grundigheden og omfanget af de kliniske vurderinger og beslutninger, som foretages. I andre situationer er god sygepleje at handle hurtigt, effektivt og korrekt uden at bruge værdifuld tid til indgående kliniske vurderinger.

SY-2001-05-32-1De spredte udviklingstiltag, som finder sted i klinikerne på Rigshospitalet, er på vej til at blive samlet i en fælles indsats.

Ingen sygepleje uden omsorg

Det grundlæggende syn på omsorg, som danner grundlag for Rigshospitalets målsætning for sygeplejen, har referencer til forskellige forfatteres udlægning af omsorgsbegrebet. Omsorg er et element i alle menneskelige relationer, idet mennesker lever i afhængighed af hinanden. Dette afhængighedsforhold forstærkes ved sygdom, lidelse og indskrænkning i menneskers funktionsevner.

Omsorg er således et fundament i sygeplejen, og sygepleje uden omsorg er derfor utopi (3). Omsorgsbegrebet rummer endvidere to forskellige måder at forholde sig til andre mennesker på, dels en aktiv handlen (gøren), dels en ægte tilstedeværelse (væren) (4).

Patienters opfattelse af omsorg er forskellig og er begrundet i sociale, historiske og kulturelle forudsætninger og vilkår. Det stiller derfor krav til den enkelte sygeplejerske om indlevelse i patientens vilkår og aktuelle situation (5). I den konkrete situation må sygeplejersken være i stand til at integrere faglig viden, fornuft og følelse. Og tillid, accept, åbenhed, forståelse og empati er nøglebegreber i omsorgsrelationen (6).

May Solveig Fagermoen har fokus på arbejdsopgaverne og systematiserer i sin teori sygeplejen i tre dimensioner, den pleje- og behandlingsmæssige, den pædagogiske og den medmenneskelige dimension (7). I praksis er det dog ikke muligt at foretage en skarp adskillelse, fordi de fleste praksissituationer indeholder elementer af alle dimensioner.

Vi opfatter imidlertid denne teori som en hjælp til at synliggøre den kompleksitet, som f.eks. patientens behov for hjælp til personlig hygiejne repræsenterer. Denne synliggørelse hjælper sygeplejersken til at se, hvad den konkrete situation kræver af hende. Et fundamentalt behov som at varetage personlig hygiejne er et enkelt behov at imødekomme, når personen er rask, men bliver kompliceret ved sygdom.

Sygepleje og personlig hygiejne

De tre dimensioner ses her i forhold til varetagelse af personlig hygiejne: Den pleje- og behandlingsmæssige dimension omhandler den fysiske hjælp, som patienten har behov for i forbindelse med den personlige hygiejne.

Side 34

At hjælpe patienten med personlig hygiejne stiller store krav til sygeplejerskens færdigheder og viden om kroppens opbygning og funktion, viden om undersøgelser, forebyggelse og behandling af sygdom, komplikationer og bivirkninger.

Den pædagogiske dimension indeholder den vejledning og undervisning, som patienten skønnes at have behov for om den personlige hygiejne og forebyggelse af eventuelle komplikationer. Den øgede viden og indsigt skal på den måde danne baggrund for, at patienten bliver i stand til at mestre sin situation bedst muligt.

Den medmenneskelige dimension handler i denne sammenhæng om sygeplejerskens evne til at forstå og handle på patientens oplevelse af den personlige hygiejne. At kunne gøre den til en naturlig, behagelig og tryg oplevelse for patienten kræver, at sygeplejersken besidder engagement og har viden om, forståelse og respekt for patienten (Klinisk sygepleje og dokumentation. H:S Rigshospitalet, maj 1998).

Metoder og redskaber

I projektgruppen har det været et vigtigt og tilbagevendende punkt på dagsordenen, at den færdige rapport ikke skulle ende med at samle støv på hylden, men at den skal være et produkt, som sygeplejersken vil have et naturligt behov for at anvende i sin daglige dokumentationspraksis. Rapporten beskæftiger sig derfor også med dokumentationens betydning, og retter særligt fokus på metoder og redskaber, som det anbefales at anvende i sygeplejen. Der lægges vægt på at beskrive sygeplejeprocessen som en problemløsningsmetode

Side 35

i den kliniske beslutningsproces. Sygeplejeprocessen består i denne beskrivelse af to aspekter nemlig den intellektuelle, systematiske problemløsningsproces og den omsorgsmæssige relation, som skal etableres i ethvert mellemmenneskeligt samspil (8).

Disse to aspekter kan ikke ses uafhængige af hinanden. Det aspekt, der er mest fremtrædende, vil være bestemt af situationens karakter. Hos en akut, dårlig patient må der overvejende handles problemløsende, og i forhold til en døende, angstpåvirket patient er det omsorgsrelationen, der er det essentielle. Det har været vigtigt at betone begge aspekter, så processen både centreres om opgaven og om patienten og dennes behov.

Sygeplejediagnosebegrebet beskrives som en del af den kliniske beslutningsproces og som en metode til at afklare, hvilke aktuelle og potentielle problemer hos patienten det er sygeplejerskens selvstændige ansvar at tage sig af.

Flere forskellige redskaber til dokumentation af ­ og i ­ sygeplejen beskrives i et forsøg på at begrebsafklare og definere, hvad disse forskellige redskaber kan anvendes til. Redskaber som en klinisk plejeplan, et observationsskema, procedurebeskrivelse, modelprogram, standard etc. er nogle af disse. Netop i et forsøg på at gøre rapporten brugbar indeholder den mange bilag, som er konkrete eksempler på en del af de ovennævnte redskaber.

Behov for den seneste viden

Med dette projekt har vi ikke haft til hensigt at indføre en fælles sygeplejejournal, fordi det ønskede fokus er metoden og det egnede redskab i en given situation og ikke nødvendigvis er et spørgsmål om ensartethed. Endvidere formodes det, at den fælles elektroniske patientjournal må være næste skridt i arbejdet med dokumentationsredskaber.

Hvad har vi så lært i projektgruppen? En vigtig pointe er tilstedeværelsen af et entydigt kommissorium for gruppens arbejde. Et klart overordnet formål både med hensyn til indholdet og anvendelsen i praksis sparer tid, fordi det er med til at holde projektgruppen på rette spor. Et tæt samarbejde med de ledende sygeplejersker i hele processen er desuden essentielt for et hensigtsmæssigt forløb. Endvidere er vi blevet opmærksomme på, at vi burde have haft større fokus på at beskrive betydningen af evidensbaserede data, og hvordan vi som sygeplejersker skaffer disse data.

Det bør være en selvfølgelig del af vores arbejdsproces, at vi søger den sidste ny viden, når vi indsamler data, planlægger, handler og evaluerer behandlingen af patientens obstipationsproblem eller tryksår. Vi har derfor integreret den vidensbaserede tilgang til sygeplejen i undervisningen og vejledningen af sygeplejepersonalet. 

Annelise Meldgård er klinisk udviklingssygeplejerske i Neurocentret på Rigshospitalet. Kirsten Rud er oversygeplejerske i HovedOrtoCentret på Rigshospitalet.

Litteratur

  1. Henderson V: Sygeplejens grundlæggende principper. København: Dansk Sygeplejeråd; 1993.
  2. Kirkevold M: Vitenskap for praksis. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1996.
  3. Martinsen K: Omsorg, sykepleie og medisin. Oslo: Tano; 1989.
  4. Pahuus M: Bevidsthedsformer som baggrund for at ville det gode og det sunde. I: Solveig Togsverd et al. Sundhed på tværs. 1 udg. Næstved: Gruppen Kontekst; 1993.
  5. Løvlie L: Omsorgsperspektiver. I: Karen Jensen. Moderne omsorgsbilder. Oslo: Ad Notam, Gyldendal; 1994.
  6. Scheel M: Interaktionel sygeplejepraksis. Videnskabsgrundlag ­ etik og sygepleje. København: Munksgaard; 1994.
  7. Fagermoen MS, Lerheim K et al.: Sykepleie ­ et forsøg på klargjøring. I: May S. Fagermoen. Sykepleie, fag og utdanning. Oslo: Universitetsforlaget; 1981.
  8. Hansen M, Larsen B H.: Sygeplejevidenskabens teori og metode. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1994.
Øre-næse-hals-ambulatoriet

På øre-næse-hals-ambulatoriet er der udarbejdet og implementeret fortrykte, kliniske plejeplaner for den tracheostomerede patient. De omhandler plejen af patienter med sekretproblemer, hudproblemer, ernæringsproblemer samt problemer i forbindelse med sygdomsmestring. De væsentligste resultater er en synliggørelse af sygeplejen og en større grad af kontinuitet i plejen og behandlingen end tidligere til gavn for både patienter og personale.
Afdelingssygeplejerske Karsten Sørensen, afsnit 2071.

Anæstesiafdelingen

Resultatet af en kvalitetsudviklingsundersøgelse på anæstesiafdelingen viser, at postoperative halssmerter efter anlæggelse af larynxmaske optræder hos patienterne uanset den mængde luft, der har været i masken. Samtidig viste undersøgelsen, at der var stor forskel i den luftmængde, anæstesisygeplejerskerne kommer i cuffen.

Den øgede opmærksomhed på dokumentationen i forbindelse med anlæggelse af larynxmaske har medført et ønske om at se nærmere på, hvilken anlæggelsesteknik som giver patienten færrest mulige gener postoperativt.
Sygeplejerske Susan Härtel, afsnit 3031.

Intensiv afdeling 

I intensiv afdeling har man undersøgt indholdet af et antal kliniske plejeplaner. Det viser sig primært at være sygeplejen til patienten i den akutte situation, der er beskrevet. Oplysninger som allerede er registreret på observationsskemaet og altså en bagudrettet dokumentation. Det er svært for intensivsygeplejersken at anvende sygeplejeprocessen i en fremadrettet dokumentation, idet den akutte situation oftest kræver problemløsning og handling, før dokumentation kan finde sted. Undersøgelsen har medført, at der udarbejdes fortrykte, kliniske plejeplaner.
Sygeplejerske Tine Vængtoft, afsnit 4131.

Finsencentret

I Finsencentret er standard for indlæggelses- og 1. ambulante samtale udarbejdet og implementeret. Nyt samtale- og dokumentationsark er taget i anvendelse. 60 indlagte patienter er interviewet inden for temaer om grundlæggende sygepleje, og udsagnene er sammenlignet med dokumentationen i sygeplejejournalerne.

Præcise retningslinier for føring af sygeplejejournalen er udarbejdet. Udarbejdelse og implementering af fortrykte dokumentationsredskaber foregår i flere klinikker. Sygeplejediagnosebegrebet er under implementering i alle klinikker.

Klinisk udviklingssygeplejerske Lena Ankersen, afsnit 5012.

Emneord: 
Dokumentation
Journal