Mad som spreder sygdomme

I det moderne risikosamfund har vi løst en lang række basale hygiejneproblemer, men samtidig opstår der nye. De brændende spørgsmål i starten af det nye årtusinde centrerer sig om betydningen af antibiotikaresistens, stigningen i antallet af kampylobacterinfektioner og de nye ''emerging infections'' pga. tarmpatogene Escherichia coli (E. coli) bakterier.

Der er stadig store huller i vor viden, og bl.a. ville større viden om den reelle forekomst af disse infektioner og deres senfølger være ønskelig for at placere dem i det rette perspektiv for folkesundheden.

I 1992 blev begrebet emerging infections introduceret som ''nyopdagede og tilbagevendende infektioner samt antibiotikaresistente infektioner, hvis hyppighed blandt mennesker er steget inden for de sidste 20 år, eller hvor det er sandsynligt, at antallet af tilfælde vil stige i den nærmeste fremtid'' af det amerikanske Institute of Medicine.

Fødevarebårne infektioner med salmonella og kampylobacter var blandt de første emerging infections. Disse er i dag erkendt som et massivt sundhedsproblem i store dele af den industrialiserede verden. Senere fulgte E. coli O157, og senest er problemerne vedrørende antibiotikaresistens overført gennem jord-til-bord-kæden blevet et aktuelt emne.

Størstedelen af de såkaldte emerging infections er zoonoser: Infektioner, der naturligt kan overføres fra dyr til mennesker. Zoonoser er med andre ord sygdomme, der forårsages af mikroorganismer med et meget stort naturligt reservoir, hvilket er en af de faktorer, der forklarer deres succes i den vestlige verden. Det er samtidig det store reservoir, der gør dem vanskelige at bekæmpe.

I Danmark er de hyppigste årsager til zoonotisk bakteriel gastroenteritis ''de tre store zoonoser:'' Salmonella, Kampylobacter og Yersinia enterocolitica. Formålet med denne artikel er at give en status for de fødevarebårne bakterielle zoonoser, fortrinsvis fra en human-medicinsk synsvinkel. 

Salmonella

Fødevarebårne salmonellainfektioner blev forsidestof i danske aviser i slutningen af firserne, da vi blev ramt af den første ''salmonellabølge.'' Salmonella var naturligvis kendt før den tid. I udviklingslandene og i vesten - før den sanitære revolution - var de ikke-zoonotiske salmonellatyper som Salmonella Typhi og Paratyphi væsentlige årsager til sygdom og død, og efter anden verdenskrig så vi også i Danmark eksempler på fødevarebårne udbrud med zoonotiske salmonella som Salmonella Typhimurium (S. Typhimurium) og Salmonella Enteritidis (S. Enteritidis).

Men fra 1984 til 1988 (figur 1) steg hyppigheden af humane infektioner med salmonella fra år til år. Denne udvikling var ny og skyldtes især S. Typhimurium i slagtekyllinger.

Den ''anden bølge'' kulminerede i 1993 og skyldtes salmonellainfektioner fra svinekød. Samtidig steg antallet af infektioner med S. Enteritidis fra æg op gennem 90'erne, og denne ''tredje bølge'' kulminerede i 1997, hvor over 5.000 tilfælde af salmonellainfektioner blev registreret, hvoraf 3/4 skyldtes S. Enteritidis - med æg som den hyppigste smittekilde.

I perioden 1997 til 2000 faldt antallet af registrerede infektioner, men desværre viser opgørelsen fra 2001, at antallet af registrerede salmonellainfektioner i Danmark igen er steget. Tabel 1 viser de 10 hyppigste salmonellatyper i 2001.

Infektioner med salmonella og andre fødemiddelbårne bakterier beskrives ofte som relativt godartede. De giver typisk anledning til diarré, mavesmerter, feber, opkastninger, muskel- og ledsmerter. Imidlertid skal man passe på ikke at undervurdere betydningen af en bakteriel levnedsmiddelinfektion. En undersøgelse fra England har påvist, at 25

Side 49 

ct. af patienterne stadig har betydende gastrointestinale gener seks måneder efter den akutte fase. Autoimmune følger som ledsmerter, ledhævelser og knuderosen ses også hyppigt, og disse reaktive tilstande kan være både langtrukne og - mere sjældent - invaliderende. Endelig kan bakterierne brede sig fra tarmkanalen til blodbanen eller andre sterile steder som f.eks. blodkar. Risikoen for ekstraintestinal spredning afhænger af salmonellatype samt patientens alder og evt. grundsygdom.

Salmonella Dublin - som primært findes i kvæg - er et eksempel på en serotype, der hyppigt er årsag til sepsis og dermed forbundet med en høj dødelighed. Generelt er den akutte dødelighed efter infektion med de zoonotiske salmonellatyper knap 1 pct., men mange patienter vil have en øget dødsrisiko op til et år efter infektionen.

Kampylobacter

På blot otte år er antallet af registrerede kampylobacterinfektioner steget fra 1.139 i 1992 til 4.616 i 2001. Som det fremgår af figur 1, blev 1999 året, hvor kampylobacterkurven krydsede salmonellakurven, og denne udvikling er naturligvis bekymrende. Antallet af registrerede tilfælde udgør toppen af isbjerget, så vi må antage, at stigningen dækker over et langt større sundhedsproblem, end der umiddelbart erkendes. Kampylobacterinfektioner er, som salmonella, ikke alene årsag til svær mave-tarminfektion med ofte blodig diarré, men ledsages hyppigt af autoimmune reaktioner som f.eks. reaktiv arthritis og Guillian-Barré syndrom (polyradiculitis acuta), som giver anledning til ofte alvorlige lammelser, der kan kræve behandling med respirator.

Omkring en ud af tusind kampylobacterinfektioner følges af Guillian-Barré syndromet, og efter at polio er udryddet, er kampylobacter den hyppigste infektiøse årsag til akut opstået slap parese.

Kampylobacterbakterierne findes hos mange forskellige dyrearter og er i særdeleshed hyppigt blandt fjerkræ og andre fugle. Der er mange kilder til og risikofaktorer for kampylobacterinfektioner, bl.a. ikke-gennemstegt fjerkræ, kød tilberedt på grill og forurenede mælkeprodukter og vand.

Gennem de senere år er forbruget af fjerkræ i Danmark steget, ligesom der har været en tendens til øget konsum af fersk og udskåret fjerkræ i forhold til frosne produkter. Det er sandsynligt, at denne

Side 50 

adfærdsændring bidrager til udviklingen, men der kan også være andre faktorer, som medvirker til stigningen. Danskerne griller mere og rejser mere, og måske er kvaliteten af vores drikkevand blevet ringere. På nuværende tidspunkt er der ingen sikker viden om den relative betydning af disse faktorer og intet klart bud på årsagen til stigningen.

Yersinia enterocolitica

I den samme periode, hvor ''den postmoderne epidemi'' af fødevarebårne salmonella- og kampylobacterinfektioner har fået meget omtale og opmærksomhed, er antallet af infektioner med Yersinia enterocolitica reduceret fra 1.512 i 1985 til 286 i 2001.

Da infektioner med yersinia giver stort set de samme symptomer som salmonella og kampylobacter, er dette fald et af indicierne på, at den samlede stigning i infektioner med tarmpatogene bakterier ikke er kunstigt som resultat af en øget diagnostik og overvågning. Havde dette været tilfældet, ville vi have observeret en jævn stigning af alle patogener.

Hvorfor falder incidensen af Yersinia enterocolitica? Det vigtigste reservoir er svin, og det er sandsynligt, at en bedre hygiejne på svineslagterierne er et af de forhold, som er årsag til dette fald. Man kan dog også spekulere på, om ændringer i bakterierne eller befolkningens immunstatus spiller en rolle - det er således karakteristisk, at halvdelen af infektioner med Yersinia enterocolitica findes hos børn under fem år.

Resistente bakterier

Både i Danmark og internationalt er der set en stigning i andelen og antallet af salmonella og kampylobacter, som er resistente over for antibiotika. Denne stigning, som er relateret til brug af antibiotika i landbruget, er genstand for meget debat - både i offentligheden og i den videnskabelige litteratur. Problemet er bl.a., at resistente bakterier alt andet lige vil have en selektiv fordel i økosystemer, hvor antibiotika bruges.

Det er således påvist, at en af de vigtigste risikofaktorer for infektioner med resistente zoonotiske bakterier er brug af antibiotika - uanset årsag. Dermed kan infektioner med f.eks. resistente salmonella udgøre en komplikation hos patienter, som i forvejen er i behandling for en anden infektion, og denne komplicerende salmonellainfektion kan så medføre, at prognosen for denne patient forværres. På samme måde kan antibiotikaforbrug blandt mennesker medvirke til, at flere bliver syge med resistente bakterier, og at resistente salmonella og kampylobacter har en selektiv fordel i hospitalsmiljøet.

De fleste infektioner med salmonella og kampylobacter kræver ingen antimikrobiel behandling. Dog er der risiko for egentlige behandlingssvigt ved

Side 51 

svære infektioner, f.eks. blodforgiftninger, forårsaget af bakterier, der har udviklet resistens over for de antibiotika, som typisk anvendes som førstevalgspræparat. Erfaringer med multiresistent S. Typhimurium DT104 og senest multiresistent, aminoglykosidresistent S. Typhimurium U302 viser, at dette kan være et reelt problem også i Danmark.

Overførsel af resistensgener fra en type organismer til en anden type er et tredje problem associeret med en øget forekomst af resistente bakterier.

Løsningen på problemet består i at fremme de bestræbelser, der generelt reducerer forekomsten af fødevarebårne infektioner, at reducere misbrug og overforbrug af antimikrobielle stoffer både hos mennesker og dyr samt en målrettet bekæmpelse af multiresistente ''succeskloner'' som S. Typhimurium DT104. Overvågning af antibiotikaforbrug og forekomst af resistens er et vigtigt værktøj i denne indsats.

Verotoksin

De fleste E. coli bakterier er som bekendt ikke sygdomsfremkaldende, så længe de befinder sig i tarmen. Men blandt E. coli finder man også flere forskellige diarréfremkaldende typer. Mest omtalt - i vores del af verden - er de verotoksinproducerende E. coli (VTEC), som i de seneste år er erkendt som årsag til alvorlig tarmsygdom såvel som extraintestinal sygdom.

Side 52 

Alvorlige komplikationer til VTEC infektion er, hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS), som bl.a. er karakteriseret ved nyresvigt, hæmolyse og trombocytopæni. Medens salmonella og kampylobacter er de hyppigste zoonotiske bakterier, er VTEC den farligste fødevarebårne zoonose. Gruppen af VTEC omfatter E. coli O157, og det naturlige reservoir er først og fremmest kvæg og andre drøvtyggere. I Danmark har vi hidtil været forskånet for større udbrud med VTEC, men erfaringer fra udlandet viser, at infektioner kan skyldes ikke-gennemstegt hakket oksekød (beef-burgers) eller andre oksekødsprodukter. Derfor er bakterien nogle gange kaldt ''burgerbakterien.'' Andre årsager til smitte er upasteuriseret mælk samt grøntsager og lignende forurenet med gødning.

Kontakt med dyr og deres gødning har også vist sig at være en hyppig smittekilde, ligesom person-til-person-smitte forekommer hyppigt. Smitte med VTEC i daginstitutioner og lignende har vist sig at give anledning til alvorlige sundhedsproblemer. Ifølge retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen må børn, der udskiller VTEC, ikke modtages i pasningsordning, før der er fundet to afføringsprøver negative for VTEC. VTEC og HUS er anmeldelsespligtige infektioner.

Overvågning for VTEC-infektioner er i de senere år blevet intensiveret, og i perioden 1997 til 2001 blev der i Danmark fundet 260 tilfælde.

De diarréfremkaldende E. coli er ikke begrænset til VTEC; der er mange andre sygdomsfremkaldende typer af E. coli. Der findes f.eks. E. coli, som kan producere enterotoxiner, og disse er væsentlige årsager til endemisk forekommende diarré i ulande og rejsediarré.

En gruppe, som vi hyppigt finder hos danske små- og spædbørn, er de såkaldte intiminproducerende E. coli, som kan være årsag til både akut og kronisk diarré. Hvilken betydning disse har sammenlignet med de velkendte fødevarebårne tarmpatogene bakterier, og den mulige eksistens af et zoonotisk reservoir, er endnu ikke erkendt.

Sygdomsudbrud

I 2001 blev der registreret næsten 8.000 tilfælde af bakterielle infektioner, som fortrinsvis er fødevarebårne. Dette tal dækker over et meget større antal reelle infektioner, måske 10 eller 20 gange flere infektioner, end det officielle tal viser.

En mindre del af de registrerede infektioner forekommer som del af erkendte fødevarebårne udbrud. Disse kan være udbrud i husstande relateret til fester, sammenkomster eller stævner, hvor der ofte er en brist i håndtering eller tilberedning af levnedsmidler.

Udbruddene kan også tage form som regionale udbrud forårsaget af forurenede fødevarer fra en restauration, detailhandel eller fødemiddelvirksomhed. Endelig kan udbruddene blive generelle og omfatte større dele af landet - typisk, når der er massive hygiejneproblemer i produktionen af levnedsmidler. Tabel 2 viser eksempler på udbrud i perioden 1992-2001.

Udforskningen af udbrud - store som små - er vigtig af flere årsager. Er man hurtigt ude, er det muligt at finde kilden og dermed forhindre, at flere mennesker bliver syge. Men selvom undersøgelsens resultat foreligger relativt sent, kan der ofte erhverves ny viden om kilder til fødevareinfektioner, og dermed er man bedre rustet til at forebygge. Erfaringen viser desuden, at de politiske initiativer, der gennem årene er taget for at styrke fødemiddelsikkerheden, ofte har været en direkte følge af store udbrud.

Håndtering og udredning af udbrud sker bedst i et samarbejde mellem sundheds- og fødevaremyndigheder. I dagligdagen i den primære sundhedstjeneste og på sygehuse og institutioner bør man bidrage til dette ved at anmelde mistænkte tilfælde af fødemiddelinfektion til embedslægen og om muligt sikre en mikrobiologisk diagnose, da dette er en betingelse for at finde kilden. --

Kåre Mølbak er ansat på Statens Serum Institut, afdeling for mave-tarm-infektioner og afdeling for epidemiologisk forskning. Nuværende adresse: Foodborne and Diarrheal Diseases Branch, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, USA.