Den anden opvågning

Illustration

Side 19 

Søvndrukkenhed efter middagsluren. Hvem kender ikke den situation, at et kort hvil på sofaen udvikler sig til flere timers dyb søvn? Når man bliver vækket og åbner øjnene, kan man være desorienteret i de første sekunder: Hvor er jeg? Hvad er klokken? Hvad dag er det? Hvorfor ligger jeg her, og hvem er det, der vil i kontakt med mig? Man er kortvarigt konfus og bliver måske lidt irriteret.

Eksemplet kan give en ide om, hvilke elementer der er knyttet til posttraumatisk amnesi, som dog er langt mere komplekst end almindelig søvndrukkenhed.

Amnesi betyder hukommelsestab, og posttraumatisk amnesi (PTA) er betegnelsen for hukommelsestab efter et hovedtraume. PTA varer fra traumet, indtil personen atter har sammenhængende erindring, dvs. dag til dag-hukommelse. PTA har især betydning i patientens akutte og subakutte forløb, men også i senere faser har PTA betydning for pleje, rehabilitering, udredning og vurdering af prognose. Vi vil i artiklen sætte fokus på aspekter af de kognitive karakteristika i PTA-perioden.

Sygeplejersker, der arbejder med patienter med hovedtraume i den akutte eller subakutte rehabiliteringsfase, bør kunne medvirke til at undersøge patienten for PTA og tilrettelægge rehabiliteringen herefter.

Bevidsthedens indhold

PTA-perioden er en mental opvågning, vi også kunne kalde ''den anden opvågning.'' PTA er en klinisk tilstand, som følger efter koma. Koma drejer sig om niveauet af bevidsthed, dvs. i hvilken grad personen er vågen og i stand til at udnytte bevidsthedens indhold. PTA drejer sig derimod om selve bevidsthedens indhold. Det er først og fremmest neuropsykologiske og neuropsykiatriske funktioner, der er påvirket.

Patienten er desorienteret og har svært ved at huske, hvilket kan tilskrives en forstyrret evne til at erhverve ny information (nedsat indlæringsevne). På det følelsesmæssige og adfærdsmæssige plan kan der i varierende grad forekomme en tilstand af stærk indre spænding, uro, rastløshed og angst (agitation) og udtrætning. Patienten kan udfylde hukommelseshuller med opdigtet materiale (konfabulation). Endelig kan der forekomme affektive og psykotiske symptomer.

Jo længere tid den skadede person er i PTA, desto sværere følgevirkninger vil den skadede kunne forventes at få. Pårørende er naturligt nok optaget af spørgsmålet om prognosen. Netop dette spørgsmål er vanskeligt for professionelle at besvare entydigt i den akutte og subakutte fase efter et kranietraume. Det er især vanskeligt, hvis der ikke er klare og ensartede procedurer og retningslinjer for undersøgelse, der tager hensyn til PTAs karakteristika: PTA er i langt de fleste tilfælde en forbigående tilstand. Patientens funktionsniveau svinger fra time til time og fra dag til dag. Patienten har sjældent erindringer fra PTA-perioden, når den er ophørt.

I det tidlige rehabiliteringsforløb kan det være svært at skelne mellem akutte, forbigående og permanente symptomer. Man skal være forsigtig med at forudsige prognosen, når der ikke nøje undersøges for PTA. De mere permanente følgevirkninger bliver først tydelige og mulige at vurdere, når patienten er ude af PTA.

Retrospektive og prospektive undersøgelser

Undersøgelse af patienten kan være retrospektiv eller prospektiv. Den retrospektive metode består af, at man interviewer patienten en eller flere gange efter, han er bedømt til at være ude af PTA. Den prospektive metode består af en serie af undersøgelser, imens patienten lider af PTA. Hvis man skal kunne udtale sig om prognose, bør patienterne undersøges prospektivt med start i den akutte og subakutte fase af rehabiliteringen (1,2,3).

Den retrospektive undersøgelsesstrategi har i

Side 20 

mange år været den mest fremherskende (2). Det tidspunkt, hvor patienten første gang efter traumet udviser evne til sammenhængende hukommelse, angives som ophør af PTA-perioden. Ud fra den antagelse, at de mest pålidelige resultater fremkommer, når patienten er kommet sig efter den værste desorientering og konfusion, undersøges patienten først på dette tidspunkt via interview. Der spørges om, hvad der er den første begivenhed, patienten husker efter traumet.

Denne fremgangsmåde er blevet kritiseret ud fra det synspunkt, at det er vanskeligt at skelne mellem patientens reelle hukommelse og konfabulation og det forhold, at patienten af omverdenen har fået fortalt, hvad der er sket. Man kan ikke regne med, at patientens hukommelse vedrørende denne periode er pålidelig. Forrester (2) fremfører, at data af ovennævnte type er indsamlet i store mængder og fejlagtigt er anvendt til at fastsætte varigheden af PTA.

Det er snarere patientens evne til at huske andres rekonstruktion af begivenheder, der testes, end patientens reelle hukommelse. Med den retrospektive teknik er det vanskeligt - for ikke at sige umuligt for patienten - at differentiere mellem reel hukommelse for begivenheder og det, at patienten gentagne gange er blevet orienteret af familie og professionelle. En problemstilling der kan lede til over- eller underestimering af PTA.

Den prospektive undersøgelsesmetode består af en serie af undersøgelser tidligt i forløbet, mens patienten stadig er i PTA-perioden. Et antal prospektive skalaer er udviklet med henblik på en mere præcis måling af PTA-perioden (4,5,6,7,8). Vi vil fremhæve to af skalaerne: The Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) (4) og Westmead PTA-skalaen (9) (se tabel 1). GOAT baserer sig udelukkende på auditivt materiale, Westmead-metoden er baseret på både auditivt og visuelt materiale

Goat og Westmead - to metoder

GOAT er en skala med 14 spørgsmål: 10 orienteringsspørgsmål og 4 spørgsmål, der drejer sig om patientens sidste erindring før traumet og første erindring efter traumet. Erindringerne skal fortælles så detaljeret som muligt.

Westmead PTA-skalaen består af 12 spørgsmål: 7 orienteringsspørgsmål og 5 indlærings- og hukommelsesspørgsmål, herunder patientens indlæring og hukommelse af billedkort. Spørgsmålene vedrørende billedkortene kan betegnes som en indlærings- og hukommelsestest, hvor patienten den første dag skal lære tre forskellige billedkort for så at kunne gengive dem dagen efter frit fra hukommelsen. Billedkortene viser dagligdags ting, bl.a. en blomst, en gaffel og et ur. 

Både GOAT og Westmead PTA-skalaen skal anvendes dagligt og af rehabiliteringspersonalet, herunder sygeplejersker.

Patienten regnes som ude af PTA-perioden ifølge GOAT, når han to dage i træk opnår en score på mindst 75 pct. rigtige svar på spørgsmålene og kan give samme forklaring eller svar på spørgsmålene om, hvad han husker som det sidste før traumet, og hvad han husker som det første efter traumet.

Kravene er strengere ved Westmead PTA-skalaen, hvor patienten for at vurderes ude af PTA skal opnå en score på 12, dvs. korrekt svar på alle spørgsmål og desuden kan indlære og huske forskellige sæt billeder tre på hinanden følgende dage.

Både GOAT og Westmead PTA-skalaen er udarbejdet i en form, som kan anvendes til kranietraume-patienter med afasi.

Sammenhængen mellem varighed af PTA og hjerneskadens sværhedsgrad fremgår af tabel 2. Jo længere PTA, des alvorligere hjerneskade og dårligere prognose.

Side 21 

Forskellige kriterier for, hvornår patienten er ude af PTA, kan bevirke forskelle i PTA-længden og hermed også forskelle i prognosen. Patienter undersøgt med GOAT har som regel en kortere PTA-periode end patienter undersøgt med Westmead PTA-skalaen. Tate (3) påpeger, at PTA undersøgt med GOAT var 21 dage for en gruppe svært skadede, mens PTA-perioden var 31 dage for en tilsvarende gruppe svært skadede undersøgt med Westmead PTA-skalaen. Samtidig peger studiet dog på, at forskellene i længden af PTA i forhold til brug af de to metoder ikke var signifikant forskellige. Kun et begrænset antal studier har beskæftiget sig med sammenligning af PTA-længde ved brug af forskellige prospektive PTA-undersøgelsesmetoder og konsekvenser heraf.

I princippet bør PTA undersøges lige indtil den dag, den pågældende metodes kriterier for ophør af PTA er opnået. Hvis patienten er meget svært skadet, og PTA-undersøgelsen strækker sig langt ud over de angivne perioder, må det anbefales at fortsætte undersøgelsen endnu en rum tid.

Ifølge retningslinjerne til Westmead-metoden (9) foreskrives det at fortsætte undersøgelsen minimum et halvt år, og i visse tilfælde anbefales at fortsætte undersøgelsen helt op til et år efter tilskadekomst. Hvis patienten efter ét år fortsat ikke magter at indlære og gengive bl.a. billedmaterialet, konkluderes det, at indlærings- og hukommelsesvanskelighederne ikke længere er relateret til PTA, men er varige følger.

Kritik af metoderne

GOAT, den internationalt ældste, mest kendte og anvendte metode, er de seneste årtier bl.a. kritiseret for kun at undersøge patientens orientering, snarere end indlærings- og hukommelsesevne (2). Ved at henholde sig til patientens egen gengivelse er det vanskeligt at vide, om materialet er ægte, også selvom det bliver gentaget to dage i træk, og der spørges til en så detaljeret fremstilling som muligt. Kritikken af GOAT-metoden kan trods den prospektive karakter alligevel have noget til fælles med kritikken af den retrospektive metode.

Med Westmead-metoden kan indlæring og hukommelse af det konkrete billedmateriale ikke omgås af patienten. Enten magtes opgaven, eller også gør den ikke! Billedmaterialet er indiskutabelt. Westmead-metoden er blevet kritiseret for billedmaterialet, der dels opfattes som for svært, dels har dét problem, at de samme billeder udgør det materiale, som skal indlæres og genkaldes samtidigt med, at det er distraheringsmateriale (3).

Med udgangspunkt i disse kritikpunkter er det vores opfattelse, at metoderne fortsat bør udvikles til at blive mere præcise og overensstemmende. Et forholdsvis godt afsæt er, at de to metoder er prospektive. 

Westmead PTA-skalaen, der ikke baserer sig på patientens egen erindring, men derimod på både auditivt og visuelt materiale samt er lettest at bruge i det daglige, vil i det følgende blive fremhævet.

Det er vores erfaring, at der er forskellige faser i PTA-perioden. Én fase hvor patienten scorer meget lavt, dernæst en fase, hvor patienten scorer lidt højere for sidst i perioden at score ca. 9-12 på Westmead PTA-skalaen. Særligt den sidste fase i PTA-perioden, hvor patienten har en daglig score på 9-12, synes at kræve en differentiering i rehabiliteringen, oftest i form af flere daglige udfordringer. Det kan f.eks. være flere aktiviteter i rehabiliteringsprogrammet, hvoraf nogle handler om at bevæge sig væk fra det allernæreste miljø, f.eks. fra stuen til afdelingen, eller fra afdelingen til hospitalsområdet.

Vores erfaring er, at sidste fase i PTA-perioden stiller de største krav til personalets kompetence, fordi det kan være en svær balancegang at sikre ro omkring patienten samtidig med, at der skal sættes flere aktiviteter i gang.

Præstationsniveauet svinger

I den akutte og subakutte fase vil patienten ofte skifte adfærd og væremåde, og de enkelte personaler gøre forskellige observationer hos patienten. Personalet oplever måske, at patienten giver udtryk for en relevant og korrekt orientering om sin situation. Andre observerer modsat, at patienten ikke kan orientere sig relevant og fremstår usammenhængende. Begge observationer kan være korrekte, og er typiske hos en patient, der lider af PTA. Præstationsniveauet svinger, især mht. orientering i egne data, tid og sted, og mht. indlærings- og hukommelsesevne. Jo større forskelle i observationerne,

Side 22 

des vigtigere med et redskab, som kan samle de forskellige observationer og give et overordnet billede af patientens situation.

Mens litteraturen især beskæftiger sig med registrering af PTA-længden mht. prognosen, er det vores erfaring, at det også er væsentligt at måle længden af PTA for at få overblik over situationen i det daglige. Det kan give personalet den samme forståelse af situationen, så indsatsen kan tilrettelægges ensartet, og det er en forudsætning for at kunne give pårørende optimal information.

Første skridt er at samle de daglige og ofte forskellige observationer. Dette kan f.eks. gøres ved brug af Westmead PTA-skalaen med de 12 spørgsmål, der rammer de væsentlige funktionsområder. Ved den daglige udspørgen og registrering af, om patienten kan svare korrekt eller ej, opnås et præcist overordnet billede af situationen. Som dagene går, vil der tegne sig en udviklingskurve for patientens præstationer, så man får overblik over, hvad patienten kan i forskellige perioder.

Den nuværende viden om rehabilitering af patienter med hovedtraume i PTA-perioden angiver: Mængden af information til patienten bør reduceres, og man bør bruge længere tid til aktiviteter med patienten end sædvanligt. Forstyrrelser bør undgås, og patienten bør jævnligt, ofte flere gange dagligt, informeres om tid og sted, og hvad der er sket. Patienten bør være i rolige omgivelser (10,11).

Det skal helst være få personer, der foretager de løbende observationer og vurderinger, og patienten bør helst blive i afdelingen i de forholdsvis kendte og trygge omgivelser. Bistanden fra personalet bør deles op i små og daglige indsatser frem for store og sjældne indsatser, og så få personer som muligt skal tage sig af den direkte kontakt.

Betydning for patienten

Hvis vi ser på kvalitetssikring og forskning som to yderpunkter, hvor kvalitetssikring er at anvende den viden, som allerede eksisterer, og forskning er at skabe ny viden - ja så kan man overveje, hvad der er mest brug for, når vi taler om at fremme optimal indsats for senhjerneskadede, der lider af PTA.

Kvalitetssikring i form af konkrete og fastlagte evidensbaserede procedurer omkring PTA-patienten fra indlæggelsestidspunkt til udskrivelsesdag ville være en god strategi til fordel for patienten, pårørende og personale. Procedurerne bør efter vores opfattelse som minimum inkludere:

1. Daglig PTA-registrering, regelmæssige opfølgninger med personalets refleksioner over patientens udvikling i PTA-perioden
2. Løbende information til pårørende om patientens udvikling i PTA-perioden og
3. Neuropsykologisk vurdering af forløbet, som dels kan tjene til internt brug, dels bør udleveres til patienten.

Vores erfaring fra arbejdet med patienter, der er kommet ud af PTA, er, at mange patienter har et stort behov for at sammenstykke deres livshistorie fra den periode, hvor bl.a. hukommelsen var fragmenteret. Usammenhængende erindringsbilleder præger selvbilledet. Personalets notater fra den akutte og subakutte fase kan være af central betydning for patienten, der senere ser tilbage på sin sygehistorie.

Personaleudfordringen i det tidlige rehabiliteringsforløb

Side 23 

er at skelne akutte og forbigående symptomer fra mere permanente symptomer hos patienten med hovedtraume. Det maner til forsigtighed at forudsige prognose, når der ikke nøje undersøges for PTA. De mere permanente følgevirkninger bliver først tydelige og mulige at vurdere, når patienten er ude af PTA.

Nogle af de væsentligste uudforskede forhold er at forfine og ensarte de prospektive metoder til undersøgelse af PTA samt udvikle og pege på mere konkrete tilgange i rehabiliteringen af patienter, der lider af PTA. I disse forhold ligger der for os at se nogle af de væsentligste fremtidige forskningsområder. -

Lona Bjerre Andersen er ansat på Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital, Ungdomsambulatoriet, afsnit I, og Grethe Pedersen er specialist i neuropsykologi og supervision samt privatpraktiserende psykolog.

Litteratur

1. Ahmed S, Bierley R, Sheikh JI, Date ES. Post-traumatic amnesia after closed head injury: a review of the literature and some suggestions for further research. Brain Inj 2000;14(9):765-80.
2. Forrester G, Encel J, Geffen G. Measuring post-traumatic amnesia (PTA): A historical review. Brain Inj 1994;8(2):175-84.
3. Tate RL, Pfaff A, Jurjevic L. Resolution of disorientation and amnesia during post-traumatic amnesia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68(2): 85-178.
4. Bode RK, Heinemann AW, Semik P. Measurement properties of the Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) and improvement patterns during inpatient rehabilitation. J Head Trauma Rehabil 2000;15(1):637-55.
5. Fortuny LA, Briggs M, Newcombe F, Ratcliff G, Thomas C. Measuring the duration of post traumatic amnesia. Brain Inj 1980;5(2):169-75.
6. Gronwall D. Behavioral Assessment During the Acute Stages of Traumatic Brain Injury. Assessment of the Behavioral Consequences of Head Trauma. Alan R. Liss, Inc.;1989.
7. King NS, Crawford S, Wenden FJ, Moss NE, Wade DT, Caldwell FE. Measurement of post-traumatic amnesia: How reliable is it? J Neurol Neurosurg Psychiatry;1997;62(1):38-42.
8. McMillan TM, Jongen EL, Greenwood RJ Assessment of post-traumatic amnesia after severe closed head injury: Retrospective or prospective? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60(4):422-7
9. Marosszeky NEV, Ryan L, Shores EA. The Protocol: Guidelines for using the Westmead Post-Traumatic Amnesia (PTA) Scale. Sydney: Wild & Wooley;1997.
10. Ponsford J. Traumatic Brain Injury. Rehabilitation for Everyday Adaptive Living. Psychology Press;1996.
11. Covigan JD et al. Reality orientation on brain injured patients: Group treatment and monitoring recovery. Archives of Physical medicine and Rehabilitation 1985;66:626-30.