Uden mad og drikke

Det velkendte ordsprog: ''Uden mad og drikke duer helten ikke'' rummer en sandhed, som både sundhedsprofessionelle og lægfolk kan nikke genkendende til.

Ordsprogets hverdagsfornuft svarer til den faglige viden om ernæringens betydning for kroppens funktion og for sammenhængen mellem kroppen og individets aktivitet og velvære. Når dette er sagt, må sygeplejersker desværre også erkende, at både hverdagsfornuft og faglig viden kan have svære vilkår.

Flere undersøgelser (1,2,3,4), der fokuserer på ældre patienters ernæringssituation i både den primære- og sekundære sundhedssektor, beretter om dårlig ernæringstilstand hos et stort antal patienter. Eksempelvis er 12 pct. af beboerne på plejehjem og i hjemmeplejen underernærede. Yderligere 33 pct. er undervægtige (3,4).

Glemmer sygeplejersker det professionelle ansvar for ernæringen - et ansvar, der spænder fra sundhedsfremme over vedligeholdelse til sygdomsforebyggelse?

Generelt er konsekvenserne ved dårlig ernæringstilstand vidtrækkende. Når det drejer sig om skrøbelige gamle på plejehjem, måske endog fatale.

Litteraturstudier beskriver psykiske og adfærdsmæssige konsekvenser i form af koncentrationsbesvær, irritabilitet, træthed og apati. Fysiske konsekvenser ved underernæring beskrives bl.a. som nedsat funktion i vitale organer, især hjerte og lunger. Endvidere fremhæves et nedsat immunforsvar og dårligere modstandskraft over for sygdomme, akutte som kroniske (1,5,6).

Underernæring kan hermed forværre - måske endog fremskynde - aldersrelateret funktionsnedsættelse. Hos svært demente gamle kan underernæring måske medføre endnu et alvorligt ressourcetab og yderligere forværre den dementes livskvalitet.

Tynde beboere

Plejehjemmet Caritas ved Århus modtager svært demente personer, hvis situation er kendetegnet ved komplekse problemstillinger, herunder svære adfærdsændringer. Her blev en arbejdsgruppe i 2001 nedsat til at se på ernæringsproblemerne. Baggrunden var ledelsens iagttagelser af ganske mange tynde beboere på hjemmet og en målsætning i Etisk Regnskab år 2000 om øget kvalitet i ernæringsindsatsen.

Status over beboernes ernæringstilstand december 2001, vurderet ved vægtkontrol og beregning af Body Mass Index (BMI), viser en høj forekomst af undervægt og underernæring blandt beboerne, svarende til de førnævnte undersøgelser (se tabel 1).

For denne artikels forfatter blev synliggørelsen af beboernes vægttab signalet til udarbejdelse og implementering af et standardiseret ernæringsprogram.

Det skal pointeres, at tendenser og erfaringer, der foreligger i skrivende stund (medio marts 2002), udelukkende beror på implementering af standarden i to af plejehjemmets fire afdelinger med i alt 10 beboere.

December 2001 blev ernæringsprogrammet indført i afdeling 2 og 3 (se tabel 1). Fra marts 2002 følger alle fire afdelinger programmet. 

Tabel 1. Vægt og BMI-status for beboere på Caritas den 14. december 2001
1 2 3 4A 4B	24 24 24 12 25	6 4 4 1 6	4 1 1 2 4
I alt	109	21	12

Ud af i alt 109 beboere var 33 i dårlig ernæringstilstand, vurderet ved deres Body Mass Index (BMI). Der skelnes mellem undervægt og egentlig underernæring, som indebærer større risiko for livstruende komplikationer. De tiltag og resultater, der beskrives i artiklen, omhandler udelukkende beboere i afdeling 2 og 3. 

Sammensatte årsager

Litteraturstudier (1,6,7), der beskæftiger sig med underernæring hos gamle, anfører mange forskellige årsager til den dårlige ernæringstilstand hos gamle.

Faktorerne er både fysiske, psykiske og sociokulturelle og spænder bl.a. fra ensomhed, depression og konfusion over alvorlig somatisk sygdom til dårlig tandstatus og et stort medicinforbrug. Vidtrækkende generelle forhold, der altid skal medtænkes samtidig med, at opmærksomheden rettes mod faktorer, der specifikt kan relateres til demenssygdom.

Specifikke årsager til underernæring hos svært demente kan anskues på flere måder. En inddeling i fire faktorer, der medtager den personalerelaterede faktor, har været brugbar på Caritas:

• Beboerne har øget protein- og energibehov.
• Beboerne er skrøbelige gamle.
• Svært demente beboere har ofte uvilje mod at spise.
• Beboerne har manglende opmærksomhed på egne behov og svigtende evne til at gøre opmærksom på behovene.

Inddelingen anskueliggør de udfordringer, personalet står over for.

Øget energibehov

Det er nærliggende at antage, at demenssygdom i sig selv i lighed med andre alvorlige sygdomme udløser et hormonelt stress-respons. Stress-responset (8) fører til en katabolsk tilstand med mobilisering af proteinmassen og øget energiomsætning. Hermed følger et øget protein- og energibehov.

Til svær demens hører ofte øget mobilitet. Mange beboere vandrer, er generelt fysisk urolige og kan kun sidde ned i korte perioder ad gangen. Andre beboere har muskelspændinger og tremor. Atter andre er i konstant aktivitet med forskellige gøremål (lægger tøj sammen, rydder op, kører med medbeboeres kørestole osv.).

Det høje mobilitets- og aktivitetsniveau afstedkommer et øget energibehov hos beboerne.

Skrøbelige gamle

Beboerne pådrager sig større eller mindre traumer. Knubs og sår efter fald, brud på ekstremitetsknogler eller en inficeret tå (f.eks. påført ved tryk af fodtøj under den megen vandren) er ikke ualmindelige på plejehjemmet. Andre problemer er infektioner (oftest blære- og lungebetændelse). Såvel traume- som infektionsproblemer medfører aktivering af kroppens stress-respons, ofte med vægttab til følge. Da beboerne samtidig er gamle, mange er over 80 år, har beboerne ydermere svært ved at kompensere for vægttab.

Uvilje mod at spise

''Uvilje''-begrebet præsenteres af Beck, Pedersen og Ingerslev i artiklen ''Ernæring ved demens'' (9). Begrebet refererer til de mange funktionelle (men på ingen måde viljestyrede) problemer, som ofte ses i den sene fase af demensforløbet.

For svært demente med nedsat koncentrationsevne, vanskeligheder med at tolke sanseindtryk samt kommunikative og motoriske problemer er spiseprocessen en meget kompliceret aktivitet. For personalet bliver processen en udfordring.

Uvilje kan være et meget forskelligartet fænomen. Beck og kolleger kategoriserer uvilje i fire typer årsager:

• manglende praktisk evne
• tygge/synke-problemer med manglende nerve-muskel-koordination
• selektivt fødevalg
• aktiv (reflektorisk) modstand.

Eksempler på uvilje hos svært demente personer er ifølge forfatterne bl.a.:

• roder med maden uden at spise noget, spiser med fingrene i stedet for bestik, forlader bordet gentagne gange
• har svært ved at synke maden eller bevæger hele tiden tungen i munden
• kan have problemer med at spise en række madvarer, vil måske udelukkende indtage en speciel mad
• hlder hænderne for munden, bider fast i bestikket, skubber maden og/eller hjælperen væk.

Uviljen og dens årsag må udredes med henblik på at vælge den hensigtsmæssige intervention. En udfordrende opgave, der kræver personalets indsigt i demenssygdommen (herunder viden om hjerneskadens placering) og om muligheder for at afhjælpe problemet. Ofte er der flere typer uvilje til stede, hvilket yderligere forværrer problemet (se i øvrigt boks).

Forstår ikke egne behov

Svigt i kognitive og kommunikative ressourcer er en fællesnævner for beboerne på Caritas. Det er den fundamentale årsag til, at de svært demente ældre overhovedet bor der. Beboerne kan således oftest ikke selv sige til, men er helt afhængige af plejepersonalets opmærksomhed på ernæringssbehovet og af samme personales vaner og rutiner omkring måltidssituationen.

Skærpet opmærksomhed

Plejepersonale har ingen eller kun begrænset indflydelse på de ovennævnte faktorer.

Vi kan i nogen grad dæmpe omkringvandring og uro. Vi kan også rette opmærksomheden mod risikofyldte situationer i dagligdagen og dermed forhåbentligt forebygge nogle fald og traumer. Omvendt står det ikke i vor magt at hindre sygdommens fortsatte progression med det stress og den uvilje, en sådan progression medfører.

Væsentlige spørgsmål bliver derfor:

• Er plejen tilrettelagt så den demente i tilstrækkelig grad udnytter alle døgnets muligheder for at få noget at spise?
• Ser personalet mulighederne for at ændre arbejdsrutiner, der kan fremme beboernes ernæringsindtagelse?
• Er der sammenhæng mellem beboernes kosttilbud og de overordnede principper for kost til underernærede og til småtspisende?

Hvis sygeplejersker vil påvirke svært demente beboeres ernæringsstilstand i positiv retning, må det være gennem formulering af et program, som skærper personalets opmærksomhed på måltidet og samtidig sikrer, at beboerne får tilstrækkeligt at spise.

På Caritas har vi derfor valgt en kvalitetssikringsmodel, hvor den ønskede kvalitet for ernæringsindsatsen er beskrevet i en standard med struktur-, proces- og resultatkriterier.

Standarden har ikke kun været vejledende for udviklingsarbejdet og justeringen af praksis. Den giver tillige mulighed for senere at overvåge og vurdere praksis: Opnår vi den kvalitet, kriterierne beskriver?

Asymmetrisk relation

Demenssygdom medfører problemer på tre områder: Progredierende funktionstab, svigtende evne til at varetage universel egenomsorg samt adfærdsforstyrelser (11,12).

Disse problemer fører til et tab af autonomi hos den demente. Sygeplejen må derfor basere sig på en omsorgsetik med de hensyn og forpligtigelser, vi både har som medmennesker og som fagpersoner over for andre, der er afhængige af vore beslutninger og handlinger.

Når vi i kraft af den professionelle kompetence påtager os et vist ansvar for andres ve og vel, indgår vi i en asymmetrisk omsorgsrelation: Den professionelle part har en merviden, som den anden, patienten, ikke har, men som denne har brug for.

I demensomsorgen betyder det konkret, at den professionelle har viden om betydningen af basal behovstilfredsstillelse for aktivitet og velvære. Har evne til at løse problemer og magter at iværksætte handlinger, mens den demente har et helt eller delvist tab af disse kompetencer.

Omsorgsetik byder os at fremme, vedligeholde og genoprette sundhed samt at gøre dette i respekt for den andens liv, værdighed og rettigheder (13).

Sagt på anden vis: Sygeplejersken må være villig til at påtage sig ansvaret for såvel en delvis som en kompenserende omsorg for beboeren, og hun må være i kontinuerlig dialog (indre såvel som åben, udadrettet dialog) om, hvordan vi handler godt og rigtigt for den demente person.

Basal omsorg

Det mest basale niveau i omsorg er imødekommelse af de fysiske behov, eksempelvis ernæring. Hvis vi skal prioritere i omsorgsforpligtigelserne, vil tilfredsstillelse af universelle fysiske behov indtage førsteprioritet, idet disse behov udgør forudsætningen for at fungere på andre niveauer (11).

For den demente er tilfredsstillelse af ernæringsbehovet således grundlag for livets opretholdelse, for forebyggelse af adskillige komplikationer og for kvalitet i hverdagslivet: For at kunne sanse, mærke og deltage i verden omkring sig.

Idet standarden fokuserer på et universelt menneskeligt behov, må standarden rette sig mod alle ernæringstruede beboere i institutionen.   

I standarden er målgruppen for indsatsen derfor defineret som alle underernærede og undervægtige beboere (BMI ? 20) og/eller beboere, der har haft et vægttab på mindst 15 pct. i løbet af tre måneder. Standarden er, at de alle skal have dækket deres energi-, protein- og vitaminbehov og tage på i vægt.

Bag udvælgelsen af den tredobbelte målgruppe, underernærede og undervægtige beboere samt beboere med 15 pct. vægttab inden for tre måneder ligger kravet om respekt for liv og værdighed og ønsket om en forebyggende omsorg. At vælge den brede målgruppe i stedet for at koncentrere indsatsen alene om de egentlig underernærede rummer mulighed for en mere omfattende profylakse:

• fremme ernæringstilstanden hos de underernærede beboere og forebygge, at komplikationer opstår
• fremme ernæringstilstanden og forebygge underernæring hos risikobeboere (beboere, der er undervægtige og/eller har haft 15 pct. vægttab inden for tre måneder)
• fremme muligheden for aktivitet og livskvalitet hos alle målgruppens beboere.

Ideal for praksis

Idealet er, at alle beboere når målet, omend dette næppe bliver resultatet pga. målgruppens status. Det drejer sig om svært demente beboere med progredierende tab og uvilje mod at spise.

En standard er et ideal for praksis (10) og aldrig et mål i sig selv. Den professionelle må skønne, hvor restriktivt standarden skal følges.

Der kan således være områder, der hverken kan eller skal gælde alle beboere, og som god omsorg byder os at afvige fra. Eksempelvis beboere, der er i terminal fase eller på anden måde er alvorligt svækkede og afkræftede. Eller beboere, der ikke kan eller ønsker at øge deres kostindtagelse pga. vrangforestillinger og hallucinationer om maden. Her kan det være nødvendigt at minimere målene. Være bevidst om fleksibilitet og indlevelse som nødvendige kvaliteter i demensomsorgen.

Samtidig skal der gode begrundelser til at afvige fra en standard. Funktionsformåen hos en middelsvært dement person svarer til en funktionsalder hos et barn på tre-fire år. Ved svær demens svarer funktionsformåen til en toårig (14).

Blot at tage et nej for et nej hos den demente er uprofessionelt. Vi må hele tiden balancere mellem faglig viden og medmenneskelig indlevelse.

Sagt på anden måde: Når vi følger principperne i en standard - fordi vi har brug for standardens systematik - er kravet om refleksion og balance på ingen måde tilsidesat.

Gram, kcal og funktion

I standarden indgår resultat-, proces- og strukturkriterier.

Som resultatkriterier har vi udvalgt kriterier, der går på beboernes vægt, energi- og proteinindtagelse, ADL-funktion og almentilstand samt opfyldelse af evt. indviduelt formulerede behov.

Når vi vil forbedre ernæringstilstanden hos undervægtige og underernærede personer, må vi optimere protein- og energiindtagelsen (5,9). Udfordringen bliver at nå det rigtige niveau. Er energiindtagelsen for lav, vil beboeren fortsat anvende proteinet til forbrænding frem for til opbygning. Er proteinindtagelsen for høj, risikerer vi at skade beboerens nyrefunktion på sigt.

I resultatkriterierne indgår mål for det daglige energi- og proteinindtag. Målene tager afsæt i proteinbehovet hos svækkede og kronisk syge samt energibehovet ved henholdsvis moderat og stærk underernæring (6).

Implementering af standarden kræver altså, at vi systematisk følger beboerens protein- og energiindtagelse.

Andre kriterier består i, at beboerens træthed mindskes, at ADL-funktioner og evne til samarbejde øges, at hudstatus normaliseres og infektionsforekomst mindskes. Disse målområder er ikke knyttet til ernæring alene. I standarden bliver de imidlertid nyttige evalueringsområder, da de er indirekte indikatorer, der bl.a. er under indflydelse af ernæringstilstanden.

Etik i udredningen

Mennesker er forskellige, demente beboere ligeledes. Standarden må formuleres, så den tilgodeser det individuelle i beboerens situation. Af samme grund kræver standardens proceskriterier, at udredning og planlægning foregår som en individuel problemløsningsproces.

Til hjælp for dataindsamling benyttes tre udredningsskemaer vedrørende:

• almene fysiologiske forhold af betydning for underernæring (såsom obstipation, kvalme, dårlig tandstatus og lignende)
• udredning af uvilje efter skema udarbejdet af Anne Marie Beck og kolleger (9)
• registrering af ernærings- og væskeindtagelse til kontrol af beboerens protein- og energiindtagelse. Når der registreres over tre dage, er der gode muligheder for at få et repræsentativt mønster for indtagelsen.

Som del af den indledningsvise dataindsamling kontaktes beboerens egen læge angående mulig kontraindikation for øget protein- og fedtindtagelse.

Proceskriterierne anfører tillige, at beboeren og/eller pårørende inddrages i problem-, mål- og handlingsformulering. Dette krav rummer et etisk dilemma på linje med diskussionen om omsorgen for den svage og tab af beboerens autonomi. 

Udgangspunktet er, at beboeren og de pårørende inddrages, men samtidig skal dette krav altid underlægges kritisk analyse. Et brugbart analysespørgsmål kan være: Vil en inddragelse gavne beboeren, eller vil det i virkeligheden forstyrre og belaste ham?

Samme spørgsmål kan rettes mod de pårørendes inddragelse. Flere beboere har ingen nære pårørende. Andre beboeres pårørende er måske i krise som følge af sygdommens omsiggribende virkninger.

Her bliver kravet om et fagligt skøn påtrængende.

Flere gode måltider

I proceskriterierne indgår en række kosttiltag, der tager udgangspunkt i principper for kost til småtspisende (5,15). Undervægtige beboere skal have en energi- og proteinrig kost tilsvarende sygehuskosten, fordelt på minimum otte måltider pr. døgn.

Det er afgørende at få udvidet måltidsdøgnet. På Caritas er beboernes måltidsdøgn ikke længere fra kl. 9.00-19.00, men fra kl. 7.30-23.00. Heraf følger, at mange beboere får et mindre måltid på sengen før morgentoilette og det egentlige morgenmåltid. Tilsvarende afrundes dagen med et sent aftenmåltid.

Hovedprincipperne er:

• aldrig mere end 12 timer mellem sidste måltid (aften) og første måltid (morgen) 

• plads til mellemmåltider.

En protein- og energirig kost gør maden fed og forholdsvis fattig på frugt og grøntsager. Alle beboere, der følger standarden, får derfor en vitaminpille daglig. 

Hvor standardens kosttiltag har udgangspunkt i et biologisk perspektiv, som vedrører organismens behov for at opretholde livet, har tiltagene i spisesituationen et kulturelt perspektiv, der vedrører måltidets mening (4,12,16).

Måltidet signalerer fællesskab og tilhørsforhold mellem mennesker. For demente med progredierende tab er måltidet i sig selv en støttende aktivitet med mulighed for genkendelse, for sansestimuli (også appetit) og for identitetsbekræftelse.

Pointen er, at her smelter det biologiske og det kulturelle perspektiv sammen, og at en forbedret ernæringstilstand hos beboeren ikke er mulig (eller ønskelig) uden samtidig skærpet opmærksomhed på måltidssituationen.

Hvad vil det sige at have en skærpet opmærksomhed på måltidet? Dvs. at påtage sig rollen som vært (17) - med alle de forpligtelser, det indebærer. At dække bord, byde til bords, at skabe atmosfæren og kulturen rundt om bordet. At have et sensitivt og vågent blik for hver gæst, også konkret, om han eller hun får noget at spise eller må have hjælp.

Med andre ord: Det er at være ansvarlig for den enkeltes liv og værdighed i måltidets ramme.

To ressourcepersoner

Det har afgørende betydning for en succesfuld implementering, at der er det nødvendige personale, ligesom de fysiske rammer, de nødvendige hjælpemidler og produkter skal være til stede. Kravene på disse to områder er udtrykt i standardens strukturkriterier.

Der er valgt to ressourcepersoner fra hver afdeling. Dels for at sikre, at der i implementeringsfasen så vidt muligt er en ressourceperson til stede i hele måltidsdøgnet, dels for at ressourcepersonerne kan støtte hinanden i arbejdet med problemidentifikation og dokumentation. Iværksættelse af standarden er på flere måder en tværfaglig indsats. Ressourcepersonerne omfatter derfor også køkkenpersonale, og et samarbejds- og evalueringsforum mellem køkken og afdeling er centralt.

På det materialemæssige plan er pålidelige vægte afgørende for systematisk vægtkontrol. Indkøb af elektroniske stol- og liftvægte, anvendelige hos beboere med svigtende samarbejdsevne og evt. kontrakturer, har været nødvendig på Caritas.

Tilsvarende er der indkøbt det elektroniske kostberegningsprogram, da et sådant er nødvendigt, når vi skal beregne beboernes protein- og energiforbrug.

Ni beboere tog på
Da materialet i dette udviklingsarbejde er ganske lille og tidsrammen kort, bliver vurderingen en tendensvurdering. Ni beboere i alt har fulgt standarden i tre måneder (se tabel 2).

En tiende beboer, som i december måned var stærkt underernæret (BMI 16,2) er ikke medtaget i tendensberegningen.

Beboeren, en skizofren kvinde med demens i lettere grad, oplever sig selv som alt for tyk og ønsker derfor ikke at tage på. Beboeren har fulgt standardens kostprincipper, men ikke deltaget i vægt- og kostregistreringerne.

Alle ni beboere har taget på i vægt og øget deres BMI. Hos tre beboere har der været stor vægtstigning (> 6 kg). Hos to beboere har vægtstigningen været moderat (3-6 kg). Tre beboere har nået en mindre vægtstigning (? 3 kg).

Tre beboere har nået et normalt BMI niveau (BMI > 20). To beboere, der tidligere var underernærede, er nu let undervægtige (BMI 19,3 og 19,9, sidstnævnte har således nået et subnormalt niveau). En beboer, der tidligere var moderat underernæret, er nu let underernæret (BMI 18,3). Tre beboere er fortsat fra stærkt til moderat underernærede (BMI fra 16,2 til 17,9).  

Tabel 2. Vægtstigning og forbedret ernæringstilstand. Ni beboere

afdeling	beboer	vægt dec.	vægt marts	Vægtstigningkg	vægtstigningprocent	BMI 14 dec.	BMI 22. marts
2	A	51	60	9	17,6	17,7	20,7
	B	39	41,9	2,9	7,4	16,9	17,9
	C	52,3	58,8	6,5	12,4	17,4	19,9
	D	67,5	68,3	0,8	1,2	19,7	20
3	E	42,2	47,1	4,9	11,6	15,7	17,5
	F	41,7	44,5	2,8	6,7	17,2	18,3
	G	55,6	61,7	6,1	11	17,4	19,3
	H	56	57,4	1,4	2,5	15,8	16,2
	I	43	46,8	3,8	8,8	18,6	20,2

De ni beboere, der fulgte standarden i tre måneder, tog alle på i vægt. Tre beboere, to, der tidligere var undervægtige, og en, der var underernæret, nåede normal ernæringstilstand (BMI @20).

Én beboer, som i december var stærkt underernæret (BMI 16,2) er ikke medtaget. Beboeren oplever sig selv som for tyk og ønsker ikke at tage på. Beboeren har fulgt standardens kostprincipper, men er ikke vejet.  

Svært at måle indtag

Undersøgelser (3) viser, at det nytter at give protein- og energitilskud hos ældre underernærede plejehjemsbeboere. Tendenserne på Caritas ser lovende ud.

Det øgede indtagelsesniveau nås gennem proteinberigede hovedmåltider og proteinrige mellemmåltider, samtidig er måltidsdøgnet udvidet. Justeringen af døgnrytmeplanen hos den enkelte beboer er antagelig det, der gør en forskel.

Om beboerne har indtaget den protein- og energimængde, som standarden foreskriver, kan ikke entydigt afgøres. Implementering af ernæringsprogrammet er et procesforløb, hvor behovet for evt. nye hjælpemidler og materialer bliver synligt undervejs.

Vi har først for nylig indkøbt et elektronisk kostberegningsprogram, og vi ved derfor ikke, hvor tæt vi er på de ønskede værdier for indtagelse.

Vi har dog hele tiden foretaget kostregistreringer ud fra et ønske om at se indtagelsesmønsteret hos den enkelte beboer. Fra disse registreringer ved vi, at beboerne generelt får flere måltider nu end før. Flere beboere får også en væsentlig større mængde mad pr. måltid.

Endelig har vi kunnet registrere, hvorvidt beboerne spiser op eller levner på tallerkenen.

Det skal her anføres, at beboer D og H, der begge har minimal vægtstigning (tabel 2), givetvis ikke har nået den foreskrevne protein- og energiindtagelse. Disse to beboere har henholdsvis vrangforestillinger om maden og madlede ved smagen af stærkt beriget mad.

Det etiske krav om situationsbestemt afvigelse fra standardens principper udmøntes her i en mere modificeret kost.

Bedre fungerende
Hos to beboere (E og G i tabel 2) er der en markant positiv ændring i adfærdsmønsteret. Beboerne har øget samspil med omsorgspersonen under plejesituationer, er mere vågne, viser initiativ til at komme ud af egen stue og har øget mobilitetsevne.

I et pårørendeperspektiv har det kun været muligt at drage erfaringer fra samarbejdet med en enkelt pårørende, men dette samarbejde har absolut været frugtbart.

Den pårørende har gennem inddragelse i ernæringsprogrammet fået nyt fodfæste i omsorgen for sin ægtefælle; personalet har fået kreative løsningsforslag til brug for den konkrete pleje. Forslag, der næppe ville være fremkommet uden samarbejdet med den pårørende.

Mad eller opmærksomhed

Her må vi naturligvis være bevidste om, hvorvidt vi måler det, vi gerne vil måle. Er årsagen til positiv adfærdsændring hos en beboer forbedret ernæringstilstand?

Eller er årsagen nærmere et øget samvær mellem beboer og personale, mere tid og kvalitet i forbindelse med måltiderne?

Begge forhold er mulige. Hos de to beboere er den positive ændring imidlertid personuafhængig. Alle, der har kontakt med E og G, fortæller om disse positive ændringer, hvilket kan underbygge, at forbedret ernæringstilstand er årsagen.

Hos de øvrige syv beboere i standarden har der ikke kunnet registreres adfærdsmæssige ændringer. Tendensen til øget aktivitet i forbindelse med forbedret ernæringstilstand er således ikke udpræget hos de involverede beboere på Caritas.

Et væsentligt spørgsmål er her: I hvilken grad kan vi forvente ændringer på det adfærds- og aktivitetsmæssige plan hos beboerne på Caritas? Beboere, der kontinuerligt taber fysiske og psykiske ressourcer og er blandt de mest svage af de ressourcesvage gamle?

For at kunne vurdere dette aspekt bedre, behøver vi både et større beboermateriale og et længere tidsrum til implementering af ernæringsindsatsen.

Pludselige ændringer
I implementeringen er det vigtigt at være bevidst om variablers betydning. Et af de forhold, der kan få stor betydning for, om beboeren kan forbedre sin ernæringstilstand, er pludselige ændringer i den totale sundhedstilstand hos en beboer. Det kan f.eks. være alvorlig akut sygdom, større skader o.lign., som udsætter beboeren for akut stress.

Sådanne ændringer kan tillige fordre ny kritisk eftertanke i personalegruppen: Hvor langt skal man gå i ernæringsindsatsen? Skal der iværksættes egentlig ernæringsbehandling med anlæggelse af sonde, eller skal man lade den demente være i fred?

Endelig er der måske beboere, der ikke kan tage på i vægt trods et stort protein- og energitilskud (18). I så fald: Kan vi udskille denne gruppe på forhånd, og er det ønskeligt?

Personalets motivation

En anden væsentlig variabel er motivationen hos personalet.

En justering af døgnrytmeplanen, så beboeren får det at spise, han har brug for, kræver vilje, indsigt og disciplin. Implementeringen er både en kontinuerlig og også en sårbar proces, hvis succes langt af vejen står og falder med det enkelte personalemedlems faglige og personlige kompetence.

I et personaleperspektiv er implementeringen en læreproces med op- og nedture. Fra ideen om, hvad standarden skulle indeholde over undervisningseftermiddage til alle involverede personalekategorier og til diskussioner i afdelingerne, har det positive og progressive heldigvis overskygget det negative og bekymrende.

Vi har oplevet mange eksempler på motivationen i personalegruppen. Den er bevidnet af diskussioner om, hvilke mælkeprodukter der er bedst til lige akkurat den beboer, af personalets kreative anstrengelser for udvidelse af måltidsdøgnet, af deres stolthed over vægtstigning hos egne beboere, af køkkenpersonalets præsentation af nykreerede mellemmåltider.

Ud over potentialet for en bedre ernæringstilstand hos beboerne synes implementering af standarden også at rumme udviklingspotentiale for personalet.

Karin Naldahl har været souschef og projektleder på plejehjemmet Caritas i Århus. Hun er nu ansat som sygeplejefaglig konsulent i Videncenter Caritas.

Litteratur

1. Hessau I. Klinisk ernæring. København: Munksgaards Forlag; 2000.p.57-61.

2. Beck AM, Rud K. Mad er som medicin. Sygeplejersken 1996;(9):7-9

3. Beck AM. Screening af ældres ernæringstilstand. Gerontologi og samfund 2002;18(1):4-5.

4. Jensen P. Måltidet er mere end mad. Ergoterapeuten;10:12-17.

5. Bach Jensen M, Schroll M. Rehabilitering af gamle patienter ved kostintervention. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning; 1999:489-01.

6. Elvbakken K. Mat, alderdom og eldreomsorg. Oslo: Kommuneforlaget; 1993. p.199-211.

7. Beck AM, Schroll M. Identifikation af ældre i ernæringsmæssig risiko. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning 1999;(77):575-81.

8. Hessau I. Klinisk ernæring. København: Munksgaards Forlag; 2000.p.19-22.

9. Beck AM, Pedersen A, Ingerslev J. Ernæring ved demens. Gerontologi og samfund 1999; 15(3):55-57

10. Andersen Y. Vurdering af kvaliteten i plejen af patienter med hoftebrud - Klinisk kvalitetssikring. Dansk Sygeplejeråd; 1993.

11. Ulrich G. Omsorg og anerkendelse: Et etisk perspektiv på problemer vedrørende behandlingen af gamle demente i hjemmet og i den offentlige plejesektor. I: Dementes menneskerettigheder - Etik og ret i Danmark. København: Det Danske Center for menneskerettigheder;2000.p.88-04.

12. Rokstad AM. Sykepleie til aldersdemente. I: Karoliussen M, Smebye K L. Eldre, aldring og sykepleie. Oslo. Universitetsforlaget; 1997.p.559-91.

13. Sygeplejeetiske Retningslinier. Det Sygeplejetiske Råd. København: Dansk Sygeplejeråd; 1991.

14. Gulmann NC. Demens som Sygdomsdiagnose. I: Dementes menneskerettigheder - Etik og ret i Danmark. København: Det Danske Center for menneskerettigheder; 2000.p.32-40.

15. Pedersen AN, Ovesen L. Anbefalinger for den danske institutionskost. Søborg: Fødevaredirektoratet; 2000.

16. Hylland Eriksen T, Sørheim T. Kulturforskelle - kulturmøder i praksis. København: Nordisk forlag; 2001. p.255-65.

17. Gad E. Takt og Tone - hvordan vi omgåes. København: Gyldendal; 1982 (1918). p.93-29. p.141-60.

18. Walston J, Fried L. Frailty and The Older Man. Medical Clinics of North America; 1999; 5:1173-94.