Kvalitetsvurdering på amerikansk

I februar 2000 besluttede bestyrelsen for Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S), at sygehusfællesskabet skulle akkrediteres af det amerikanske firma Joint Commission International Accreditation. Akkrediteringen ville indebære en kvalitetsvurdering af de enkelte afdelinger samt hele hospitalets måde at organisere sig på.

Vurderingen skulle ske på baggrund af en lang række internationale standarder, opstillet af Joint Commission. Standarderne fortalte, hvad man skulle gøre for at opnå akkreditering men ikke, hvordan man gjorde det. Som et led i standardiseringsplanen udkom i september 2001 en dansk udgave af de internationale standarder, tilrettet danske forhold og lovgivning. En guide til forløbet af akkrediteringen blev samtidig oversat til dansk.

På Hvidovre Hospital valgte man at organisere akkrediteringsarbejdet ud fra kvalitetsrådet, som består af hospitalsdirektionen samt repræsentanter fra hospitalets ledelse og medarbejdere. Organisatorisk refererede kvalitetsrådet til direktionen.

Kvalitetsrådets opgave var at godkende de mange udarbejdede procedurer ud fra, om de kunne leve op til de internationale standarder.

På hospitalet nedsatte man projektgrupper, hvis deltagere var fagpersoner med ekspertviden inden for hver deres fagområder. Projektgrupperne udarbejdede de mange procedurer, som kvalitetsrådet derefter godkendte. Procedurerne blev senere samlet i kvalitetshåndbogen, som nu findes i en papirversion på alle afdelinger samt på intranettet. Procedurerne skal løbende revideres.

Arbejdet forud

Fra beslutningen om akkrediteringen blev truffet og frem til juni-juli 2001 arbejdede ledelsen på børneafdelingen på Hvidovre Hospital med at forberede og organisere børneafdelingen til akkrediteringsprocessen. Ledelsens opgaver var at udbrede planerne til samtlige medarbejdere. Derfor blev akkreditering diskuteret og vendt på flere møder i det lokale samarbejdsudvalg og på flere stabsmøder, og man nedsatte tværfaglige projektgrupper, som arbejdede med afdelingens kvalitetsarbejde, bl.a. ud fra kvalitetsplaner.

Afdelingens ledelse samt en tværfaglig arbejdsgruppe bestående af en læge, fire sygeplejersker og en sekretær dannede en styregruppe, som organiserede arbejdet. Hvidovre Hospital arrangerede kurser og workshopper relateret både til akkrediteringen generelt og til de enkelte standarder, og fra børneafdelingen deltog repræsentanter fra alle faggrupper samt arbejdsgruppen i disse kurser og workshopper.

Styre- og arbejdsgruppens primære opgave var at sortere og prioritere det væld af procedurer, som på dette tidspunkt kom fra hospitalets direktion (kvalitetsrådet). Efter selektion og eventuel gruppering af de procedurer, der forekom mest presserende og relevante for børneafdelingen, blev materialet bearbejdet til skriftlige vejledninger og/eller instrukser, så de blev mere praktisk anvendelige i forhold til børneafdelingens arbejdsgange.

Den allerstørste opgave under hele processen var at få implementeret procedurerne i afdelingen. Det skete gennem i første omgang nyhedsbreve, som orienterede personalet om akkrediteringen, og hvad der blev arbejdet på. Senere blev der holdt daglige peptalks og uddelt huskesedler.

Generalprøve

''Mock'' er et engelsk ord, som har flere betydninger. Som udsagnsord kan det betyde ''latterliggøre,'' i daglig tale betyder ''mock-up'' ''improvisere,'' ''lave en efterligning.'' Som tillægsord betyder mock ''fingeret,'' ''arrangeret som en øvelse,'' ''prøve.'' På dansk er ordet ''generalprøve'' nok det ord, som bedst beskriver, hvad mock-akkreditering er.

I november 2001 afholdt Hvidovre Hospital en mock-akkreditering, en generalprøve på akkrediteringen.

Side 37

Billede

Side 38

På børneafdelingen var der forberedt en kort introduktion med to korte indlæg om afdelingens aktiviteter og et om afdelingens akkrediteringsarbejde. Fra Joint Commission kom både en sygeplejerske og en læge. I forbindelse med inspektion af afdelingen valgte de at dele sig. Den ene gik på neonatalafsnittet og den anden på afsnittet for alment pædiatriske sygdomme.

Blandt de forhold, amerikanerne var særligt opmærksomme på, var temperaturen i køleskabe, skriftlige patientvejledninger, flugtveje på afdelingen, observation af smerter samt børneafdelingens udbredelse af viden og ekspertise om behandlingen af syge børn til andre afdelinger på hospitalet.

Alt i alt forløb mock-akkrediteringen tilfredsstillende uden væsentlige anmærkninger til afdelingen. Den efterlod dog en vished for, at der fortsat skulle arbejdes intenst, før afdelingen kunne blive akkrediteret.

Børneafdelingens indsatsområder

Patientrelaterede procedurer
De procedurer, som direkte var relaterede til kontakt med patienterne, blev allerede i august 2001 udvalgt som et af de områder, hvor der skulle ydes en målrettet indsats. I alt samledes 15 procedurer i en pakke, hvor bl.a. procedurer som ''Modtagelse, visitation og information af patient,'' ''journalføring'' og ''indhentning af informeret samtykke'' indgik. Procedurerne blev forkortede, dog således at man bevarede budskabet, men de blev gjort hurtigere at overskue og mere læsevenlige. Under journalføring blev et punkt som angivelse af allergier pointeret, ligesom man fremhævede vigtigheden af at dokumentere information af patient/familie.

Netop det sidste område forekommer personale på en børneafdeling aldeles indlysende, for hvordan kan man behandle børn uden at fortælle forældrene, hvad der foregår? Information af patient/familie var noget, alle gjorde, men som indtil akkrediteringen kun sjældent blev anført i journalerne. For at lette implementeringen forkortede man procedurerne yderligere og omsatte dem til lokale instrukser samtidig med, at alt personale fik uddelt en huskeliste.

Patienternæring
Hospitalsdirektionen besluttede i efteråret 2001 at igangsætte en omfattende procedure vedrørende patienternæring. Beslutningen førte til fremstilling af adskillige skemaer, hvori værdierne for patientens body mass indeks (BMI), behov for væske, protein, kilojoule og fedt, samt hvor meget patienten havde indtaget, skulle indføres.

Skemaerne er hovedsagligt baseret på færdiganrettede portioner, hvoraf patientens indtagelse kan beregnes. Der serveres aldrig færdigt anrettede portioner til børn, plejepersonalet eller forældre øser den ønskede sammensætning af mad og mængde op fra en buffetvogn.

Det var nødvendigt helt at revidere børneafdelingens allerede eksisterende væskeskemaer og udarbejde nye. Disse blev tilpasset kravene til kostregistrering i henhold til akkrediteringen.

Der blev yderligere udarbejdet en instruks for, hvilke børn der skal opstarte ernæringsterapi. For at lette beregningerne udfærdigede afdelingens diætist en liste ud fra de mest almindelige fødevarer til børn, hvori indholdet af næringsstoffer og vand fremgår.

Som mål for ernæringstilstanden hos voksne anvendes BMI. Da BMI ikke anvendes på børn, er instruksen, at alle børn, som kommer i kontakt med børneafdelingen, skal have målt højde og vægt. Hvis barnet er under et år, skal der også måles hovedomfang, en instruks, som efterleves fuldt ud.

Smerteregistrering
Under mock-akkrediteringen blev det tydeligt demonstreret, at afdelingens procedurer for registrering af børns smerter ikke var gode nok. Der havde allerede igennem længere tid været arbejdet på et skema til registrering, og der forekom faktisk flere skemaer på de forskellige afsnit, men ingen af dem blev brugt i det daglige.

Op til akkrediteringen blev de eksisterende skemaer skrevet sammen til et, der kan anvendes både til små og store børn. Smerteregistreringen hviler både på objektive symptomer observeret af personalet og en Visuel Analog Skala (VAS), hvor der til børn anvendes en speciel VAS-lineal. De større børn har på denne skala selv mulighed for at vise, hvor ondt de har, ud fra nogle symboler, som viser ansigter, der er glade, mindre glade, kede af det etc.

Skemaet blev godkendt af den oprindelige smertegruppe og blev taget i anvendelse i slutningen af december 2001. En del kritik af skemaets udførelse har medført en planlagt evaluering efter ca. tre måneders anvendelse. Personalet har nu skriftligt givet deres tilkendegivelse af skemaerne, som stadig anvendes. Smertegruppen og akkrediteringsgruppen arbejder sammen om at udarbejde en bedre løsning, hvilket i skrivende stund ikke har været muligt.

Sedering af patienter uden anæstesi
Det sidste område, der specielt blev arbejdet på umiddelbart før akkrediteringen, var en retningslinje for sedation uden medvirken af anæstesipersonale. Også til denne procedure var der udsendt flere skemaer dels til registrering i forbindelse med undersøgelsen og under opvågningen og dels til, hvornår

Side 39

patienten kan udskrives. Også her var det nødvendigt at ændre på skemaerne, fordi der indgik parametre, som normalt ikke indgår i overvågning af børn. Disse skemaer har været meget vanskelige at få implementeret i afdelingen, og da en endelig retningslinje for voksne endnu ikke er godkendt i kvalitetsrådet, er arbejdet med implementeringen i forhold til børn sat midlertidigt i bero.

Foruden de specielle indsatsområder var der en lang række procedurer, som enten blev implementeret uden eller med ganske få ændringer. Man udarbejdede bl.a. jobprofiler for alt personalet, reviderede instruks for hjertestopbehandling af børn, opfriskede regler for hygiejne og gennemgik katastrofealarmer bl.a. ud fra små beredskabskort, som fortæller, hvordan man skal agere i en bestemt katastrofesituation.

Hektisk stemning

I månederne før akkrediteringen blev der holdt audit (revision) over journaler og medicinskemaer, og i ugen umiddelbart før holdt repræsentanter for direktionen en mini-akkreditering over udvalgte emner. De sidste dage blev stemningen både på afdelingen og på hospitalet tiltagende anspændt og hektisk, så i dagene før akkrediteringen blev der næsten arbejdet i døgndrift for at få de sidste beredskabskort sat på plads, uddelt materiale til andre afdelinger, instrueret personalet, ryddet flugtveje etc.

Under akkrediteringen opdelte Joint Commission børneafdelingen i forskellige grupper, som blev ledet af hver sin repræsentant. På neonatalafsnittet gik en pædiater og på det alment pædiatriske afsnit en sygeplejerske. Dagen indledtes med en kort præsentation af afdelingen samt en kort orientering om afdelingens kvalitetsplaner og enkelte udviklingsprojekter. Herefter var der rundvisning på afdelingens forskellige afsnit, hvor repræsentanterne for Joint Commission stillede spørgsmål til afdelingens procedurer og instrukser.

Under rundvisningen bad man om praktiske demonstrationer til uddybning af procedurernes implementering. Personalet blev bl.a. bedt om at demonstrere brandslukningsmaterialet og gennemgå en journal med henblik på dokumentation af patientinformation. Et andet område med fokus på var medicinrummene. Her blev der set efter forældet medicin, samt hvordan potentielt farlig medicin var placeret. Efter den officielle rundvisning dukkede der uanmeldte repræsentanter op i afdelingen for at kontrollere andre aspekter af akkrediteringsprocessen.

Kommentarerne til akkrediteringen af børneafdelingen var forholdsvis beskedne, men der blev f.eks. givet anmærkning for manglende registrering af de infektionssygdomme, der er overført fra det ene barn til det andet på afdelingen, samt for afdelingens procedure for registrering af morfika. Akkrediteringen har således vist, at der fortsat er brug for at arbejde med kvaliteten af det arbejde, vi udfører.

Meningsfuld gennemgang

I forbindelse med akkrediteringen har det været nødvendigt at gennemgå en meget stor del af afdelingens aktiviteter, både patient- og personalerelaterede. Denne gennemgang har for det meste været særdeles relevant og meningsfuld. Der har dog været enkelte uventede ''aha-oplevelser'' specielt i forbindelse med områder, hvor personalet følte, kvaliteten var i orden. Akkrediteringen har ført til en positiv selvransagelse: ''Gør vi det, vi tror, vi gør?'' Det har efterfølgende i forbindelse med flere procedurer vist sig på ingen måde at være tilfældet.

Et andet aspekt af akkrediteringen er den mentalitetsændring, der har fundet sted. I begyndelsen var stemningen generelt forbeholden, og akkrediteringen blev betegnet som amerikansk hysteri. Efter akkrediteringen kan de fleste blandt personalet se, at der er blevet sat fokus på flere områder, hvor der var behov for øget opmærksomhed og opstramning.

Akkrediteringen har således givet afdelingen et fælles redskab og mål til at arbejde med kvaliteten i undersøgelse, behandling og pleje af patienterne.

Dele af artiklen har i en tidligere version været bragt i et temanummer af tidsskriftet ''Lægen'' nr. 3, 20. årgang, april 2002.

Inga Hjuler og Heidi Jahnsen arbejder begge på Børneafdelingen, Hvidovre Hospital.

Alle børn, som kommer i kontakt med børneafdelingen, skal have målt højde og vægt.Større børn har på en visuel skala med ansigtssymboler mulighed for selv at angive, hvor ondt de har.