Evaluering af sygeplejen inddrager patienterne

Kvaliteten af den grundlæggende sygepleje vurderes to gange om året ved stikprøvekontrol på udvalgte indikatorer i hjertecentret på Rigshospitalet. Det specielle ved evalueringsredskabet er, at det tager udgangspunkt i patientens synspunkt.

Det vil sige: Hvilke problemer oplever patienten? Synes patienten, at de er løst? Har sygeplejersken beskrevet de problemer, patienterne oplever? Er sygeplejehandlingerne beskrevet i sygeplejejournalen?

Kvaliteten vurderes inden for otte områder: smerter, søvn, hvile, kvalme, ernæring, væske, udskillelse og personlig hygiejne.

I praksis foretages en undersøgelse, der er en kombination af en tværsnitsundersøgelse og en journalaudit.

Side 26

Undersøgelsen giver ikke udtømmende svar på, hvordan kvalitetsniveauet generelt er i den sygepleje, patienterne i hjertecentret får. De valgte områder er indikatorer eller pejlemærker, der kan beskrive dele af kvaliteten inden for den grundlæggende sygepleje i de enkelte afsnit og i samlet form i hele hjertecentret.

Formålet med de fortsatte undersøgelser er at give et solidt fundament for den videre kvalitetsudvikling i hjertecentret.

Resultaterne benyttes ledelsesmæssigt og forskningsmæssigt til at prioritere nye tiltag inden for afdelingsundervisning, udvikling af dokumentation rutiner og redskaber og igangsætning af nye projekter, der med tiden skal føre til egentlige forskningsprojekter inden for klinisk sygepleje.

Resultaterne benyttes ligeledes til at evaluere effekten af allerede gennemførte ændringer.

Denne artikel er således en kort beskrivelse af metoden, som den anvendes i hjertecentret. Artiklen vil ligeledes give eksempler på, hvordan resultaterne og erfaringerne fra undersøgelsen anvendes til den fortsatte udvikling af den kliniske sygepleje.

Otte gange tre spørgsmål

Undersøgelsen gennemføres af hjertecentrets kliniske afdelingssygeplejersker, da de i det daglige er ansvarligt for forbedringer og udvikling i den kliniske sygepleje.

Den konkrete gennemførelse af undersøgelsen har fire faser:

• Patienterne informeres skriftligt og mundtligt om idéen med undersøgelsen

• Patienterne interviewes. På hver af de otte områder stilles tre faste spørgsmål: Har du haft problemer med (smerter, søvn osv.)? Hvis ja, hvad har plejepersonalet gjort for at hjælpe dig? Oplever du, at dit problem med (smerter, søvn, kvalme osv.) er blevet løst? Svarene registreres umiddelbart i spørgeskemaet. (Se figur 1)

• På samme skema anføres ud fra sygeplejejournalen, hvilke handlinger (henholdsvis sygepleje og medicinsk behandling) der er udført, og hvilke der er tilbudt.

• På et særskilt skema opgøres det samlede antal oplevede problemer, det samlede antal patienter, der har gjort sygeplejepersonalet opmærksom på problemet, antal patienter, hvor sygeplejepersonalet har gjort noget for at løse det, og det samlede antal, hvor problemet er løst. På skemaet opgøres også, hvilke handlinger der er udført og tilbudt, og hvordan problemer og handlinger er dokumenteret i journalen.

Inden den fastsatte undersøgelsesdag mødes de kliniske afdelingssygeplejersker og gennemgår de skriftlige vejledninger, der er udarbejdet til brug for interviewet, og spørgeskemaet, der også anvendes til registrering af patienternes besvarelser og til analyse af sygeplejejournalen. Tvivlsspørgsmål diskuteres, spørgeteknik og spørgsmålsformulering øves. Desuden justeres vejledningerne på baggrund af erfaringer fra de tidligere undersøgelser.

Alle patienter, der på undersøgelsesdagen har været indlagt mindst 24 timer, bliver interviewet. Undtaget er dog patienter, der ikke forstår eller taler dansk, ligesom patienter, der har fået eller venter på at få præmedicin, heller ikke deltager.

Undersøgelsen gennemføres både på intermediære og intensive afsnit.

Et øjebliksbillede

Når interview og analyse af sygeplejejournalen gennemføres ved brug af ét skema, er alle data vedrørende den enkelte patient samlet et sted.

Det giver et billede af patientens oplevelser i forhold til de udvalgte områder og sygeplejerskernes valg af handlinger. Det gør det også nemt at udarbejde en samlet opgørelse både for hvert afsnit og for centret som helhed.

Patientinterviewene og analysen af sygeplejejournalen giver os et øjebliksbillede af:

• hvilke problemer patienten oplever at have, og i hvilken udstrækning den daglige sygeplejedokumentation afspejler disse problemer

• i hvilken udstrækning de problemer, patienterne oplever, løses

• hvilke sygeplejehandlinger der udføres for at løse problemerne

• udviklingen i dokumentationsgraden fra sidste undersøgelse.

Resultaterne fra sidste undersøgelse skal ikke bringes her. De er ikke interessante for andre end os selv, da de ikke er generaliserbare.

I stedet vil vi fortælle, hvordan der arbejdes med de problemstillinger, undersøgelsen rejser, hvordan der følges op i praksis, og hvordan praksis forandrer sig.

Ni mindre undersøgelser

Undersøgelsen anvendes som metode til selvkritisk refleksion. Ideen er, at resultaterne fremlægges på de respektive afsnits sygeplejekonferencer. Her drøftes, hvad der kan gøres, hvilke områder der skal fokuseres på, osv.

Her drøftes også de problemer eller oplysninger, som patienterne ikke er spurgt om, men som de selv spontant fremfører under interviewet.

De enkelte afsnit har deres egne resultater. Der udarbejdes tillige en samlet oversigt for hele centret. Det enkelte afsnit kan således sammenligne sig selv fra gang til gang, men også sammenligne sig med de samlede resultater.

Den kontinuerlige undersøgelse af praksis har medført,

Side 27

at der er igangsat en række kvalitetsprojekter. Alene i det forløbne år er der påbegyndt ni mindre undersøgelser af kliniske problemstillinger, hvor relevansen for fleres vedkommende er begrundet i resultaterne fra den seneste eller tidligere undersøgelser.

Projekterne har bl.a. afdækket forekomsten af smerter, kvalme, ernæringsrelaterede problemer og obstipation hos forskellige patientgrupper i centret.

Det har bl.a. ført til, at der er indført en fælles metode til smertevurdering og dokumentation af patientens smerteintensitet i hjertecentret. Patienterne spørges og vurderes nu efter samme principper, uanset hvor de er indlagt.

Der er tillige udviklet en metode til at vurdere risikoen for, at patienten udvikler obstipation under indlæggelsen. Denne metode skal nu afprøves og valideres både blandt kirurgiske og medicinske patienter.

Læreprocesser startet

Det primære er ikke den konkrete vurdering af praksis, men de læreprocesser (læs forandringsprocesser),

Side 28

der bliver sat i gang på flere planer i organisationen før, under og efter undersøgelsen.

Forebyggelse af obstipation er et eksempel på den udviklingsproces, undersøgelsen har sat igang. Det er også et eksempel på, hvordan metoden er et vigtigt element i sygeplejerskernes fortsatte kompetenceudvikling, idet udarbejdelse af en metode til risikovurdering har forudsat et grundigt litteraturstudie.

Hjertecentrets koncept for kompetenceudvikling er beskrevet i to artikler i Sygeplejersken nr. 15/2002.

Med udgangspunkt i de otte sygeplejeområder, der indgår i undersøgelsen, er der etableret et undervisningsforløb for de mere erfarne sygeplejersker. Idéen er at formidle den viden og erfaring, der er indsamlet og udviklet om det enkelte problemområde.

Undervisningen varetages af en klinisk afdelingssygeplejerske i samarbejde med de sygeplejersker, der gennemfører det pågældende projekt.

I undervisningen bliver der lagt vægt på at præsentere og undervise i anvendelsen af dokumentationsredskaber, redskaber til at analysere praksis og redskaber til at finde den bedst tilgængelige kundskab i forhold til aktuelle problemstillinger.

På denne måde perspektiveres de problemstillinger, patienterne kan opleve under deres indlæggelse i hjertecentret, samtidig med at tankerne om en udviklings- og forskningsbaseret praksis sættes på dagsordenen.

Alle niveauer har ansvar

Den kontinuerlige undersøgelse af praksis har vist sig velegnet til at sætte fokus på de basale og vigtige områder inden for sygeplejen og på, hvordan disse områder dokumenteres.

Metoden bygger på den danske model for kontinuerlig kvalitetsudvikling, der er udviklet i samarbejdet med WHO. I modellen understreges, hvordan sundhedspersonalet på alle niveauer har ansvar for og skal bestræbe sig på at gøre brug af viden, så de bedste resultater opnås hos patienterne (1).

Metodens tre elementer: patientinterview, analyse af sygeplejejournalen og dialog med sygeplejepersonalet er udviklet og valideret i samarbejde med Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning (UCSF) og publiceret i Scandinavian Journal of Caring Sciences (2).

For de kliniske afdelingssygeplejersker har det været en måde at udvikle nye kompetencer på. De er blevet bedre til at gennemføre interview, indsamle, bearbejde og diskutere data og ikke mindst til at forholde sig kritisk reflekterende til egen praksis.

De forandringsprocesser, der er sat i gang, betyder, at der i langt højere grad end tidligere sættes spørgsmålstegn ved egen praksis. Og der føres en faglig og konstruktiv diskussion om, hvad der kan gøres bedre. 

Litteratur

1. World Health Organization (WHO) Continuous quality development: a proposed national policy. København: 1993.

2. Adamsen L, Tewes M. Discrepancy between Patients' Perspectives, Staff's Documentation and Reflections on Basic Nursing Care. Scand J Caring Sci 2000;14:120-129.