Træning af bækkenbunden

Bækkenbundstræning anbefales som førstevalg i almen praksis til afhjælpning af urininkontinens (1). Træning af bækkenbunden har effekt hos 60-70 pct. af patienter med stressinkontinens og noget mindre effekt hos patienter med urgeinkontinens (2). Det har flere ph.d- og doktorafhandlinger vist.

Det er især vigtigt at træne sin bækkenbund før og efter en fødsel. Ca. en tredjedel af alle kvinder har problemer med urininkontinens i graviditeten og i op til tre måneder efter fødslen (3).

Det er også vigtigt at træne sin bækkenbund inden en underlivsoperation, så musklerne er parate til at støtte underlivet efter operationen.

Der er ingen aldersgrænse for, hvornår bækkenbundstræning har effekt. Det eneste, der kræves, er, at man kan følge en instruktion, huske en information, og at man er villig til at ændre adfærd.

Ikke alle har effekt af bækkenbundstræning. Det skyldes oftest, at musklerne eller nerverne til bækkenbunden er blevet ødelagt af fødsler og/eller forstoppelser. Store operationer eller strålebehandling i underlivet kan også ødelægge nerveforsyningen, så det er umuligt at træne bækkenbunden op.

Endelig evner patienter med hjerneskader ikke altid at følge en instruktion og huske den. Ved mindre hjerneskader kan det sagtens læres.

Mænd kan have gavn af bækkenbundstræning ved både stressinkontinens og analinkontinens.

Bækkenbundstræning kan:

• mindske eller fjerne urininkontinens, både stress-, urge-, blandings- og latterinkontinens (kun lækage ved høj latter)
• mindske eller fjerne fæcesinkontinens og flatusinkontinens (analinkontinens)
• mindske gener ved nedsynkning af underlivsorganerne
• forebygge inkontinens i forbindelse med en fødsel
• forebygge inkontinens og nedsynkning efter underlivsoperationer
• holde bækkenbunden ved lige efter stomioperation før en evt. tilbagelægning
• optræne efter behandling af længerevarende obstipation
• bevidsthedsgøre afslapning af bækkenbunden ved defækationablokader
• afhjælpe overspændt bækkenbund ved dyspareuni.

Fysiologi

Når bækkenbunden trækker sig sammen, løfter den sig lidt op og trækker os coccygeus, rectum, vagina og urethra fremad

Side 13

mod symfysen. Derved opstår der et knæk, som lukker for åbningerne og sørger for, at underlivsorganerne holdes oppe i underlivet. Musculus levator ani (m. pubococcygeus eller m. puborectalis) er hovedansvarlig for dette knæk (se figur 1).

Bækkenbundsøvelser hedder ”levator exercises” på engelsk. Det er oversat til ”elevatorøvelser,” men det er fejlagtigt, da det ikke svarer til, hvad der sker fysiologisk. Løftet af bækkenbunden er meget lille, omkring 5-10 mm på uretralt niveau.

Teknik

Området omkring endetarmsåbningen er et godt pejlingsområde, hvis man skal lære at knibe, fordi der her er mest muskelfylde. Det er her, man mærker mest, når man kniber. Når man laver en knibeøvelse, skal man bare fornemme en lukning af endetarmen. Bækkenbunden er kun 1 cm tyk, derfor kan en muskelsammentrækning i bækkenbunden ikke være noget vildt og voldsomt. Det er nærmest som at lukke munden - bare i den anden ende.

De færreste kan lave meget avancerede bevægelser med bækkenbunden. For de flestes vedkommende handler det om at kunne lukke sine åbninger på de rigtige tidspunkter og med en kraft og udholdenhed, så man undgår at lække for urin, luft eller afføring.

Ved maksimal kontraktion af bækkenbunden spændes mavemusklerne altid, især m. transversus abdominis. Hos nogle findes en reflektorisk spænding af m. transversus abdominis og bækkenbunden, men ikke hos alle. En voluntær bækkenbundssammentrækning vil altid overgå den reflektoriske i kraft og udholdenhed.

Mange kommer til at skubbe bækkenbunden ned og udspile den, når de skal spænde den. De øger bugtrykket, holder vejret og presser samtidig med, at de spænder mavemusklerne, især m. transversus abdominis. Det er uhensigtsmæssigt, da det er vanskeligere at holde på vandet samtidig med, at der presses. Man mærker desværre mere i underlivet, når der presses samtidig med et knib. Når muskler forlænges, opnås en højere spænding. Det er hensigtsmæssig i andre muskelgrupper i kroppen - bare ikke i bækkenbunden. Bækkenbunden skal blive kort og stram og ikke lang, stor og udspilet. Det er derfor nødvendigt at observere, hvordan bækkenbunden arbejder under afslapning og sammentrækning for at kunne afgøre, om muskelarbejdet er optimalt og velkoordineret. Ikke alle fysioterapeuter er i stand til at vurdere dette, da det ikke indgår i

Side 14

grunduddannelsen, men skal læres på specialkurser hos Danske fysioterapeuters faggruppe for gynækologisk og obstetrisk Fysioterapi.

Undersøgelse af musklerne

En specialuddannet fysioterapeut kan undersøge, om en person bruger sine bækkenbundsmuskler rigtigt. Det foregår altid i enerum med fysioterapeuten og evt. en assistent. Fysioterapeuten undersøger musklerne ved at mærke på dem i skeden eller i endetarmsåbningen.

Fysioterapeuten bruger forskellige måleapparater til at vurdere bækkenbunden før, under og efter en træning.

Til at måle muskelkraften kan bruges et perineometer eller en skala fra 1-5 ud fra trykket om en finger, mens der knibes. Denne test foregår i skeden hos kvinder. M. spinchter ani testes udelukkende med knibekraften om en finger og ved at mærke efter, om der er refleksspænding i musklen, når der rykkes lidt i den.

Til at måle nerveforsyningen og paratheden (koordinationen) bruges et biofeedback-apparat. Det måler de impulser, der sendes fra hjernen til bækkenbunden. Denne test kan foregå i skeden hos kvinder og i endetarmen hos både mænd og kvinder. Der måles både i liggende, siddende og stående stilling samt under host og bevægelser.

Bækkenbundens funktion under bevægelser og belastninger måles med vaginalvægte med forskellig diameter og vægt, afhængig af bækkenbundens form og kraft.

Lykkes det ikke at aktivere bækkenbunden med knibning, kan man forsøge at vække bækkenbunden med strøm eller vibrationer, så der banes veje mellem hjerne og bækkenbund. Der findes dog ikke noget apparat, der kan optræne bækkenbunden. Men strømbehandling kan gøre én bevidst om, hvor der skal trænes. Den sammentrækning, der kommer ved strømbehandling, er altid meget mindre end en bevidst sammentrækning af bækkenbunden.

Individuelt program

Bækkenbundstræning skal helst afpasses efter den enkelte bækkenbunds tilstand og funktion. Nogle kan derfor ikke følge et fastlagt træningsprogram, men må have et individuelt program. Der er dog generelle principper og gode rettesnore at gå efter, som gælder for alle - mænd, kvinder og børn (4).

Knibet skal foregå fra endetarmen. Det skal helst holdes 6-8 sekunder uden brug af synergister - hjælpemuskler såsom mave-, balde- og inderlårsmuskler. Mange kan dog kun holde knibet 2-3 sekunder i starten af en træningsperiode.

I begyndelsen af en træning skal pauserne mellem knibene være lange, ca. dobbelt så lange som knibene, så bækkenbunden ikke bliver for hurtigt udmattet. Ved slutningen af en træningsfase er pauserne lige så lange som knibene eller kortere (2-3 sekunder).

Man skal helst foretage 20-30 knib i en træningsgang, 2-3 gange om dagen. Det kan man sjældent, lige når man starter på bækkenbundstræning, men det er målet.

Man starter liggende, da man så kan mærke bækkenbunden tydeligere. Når man bliver bedre, træner man både siddende og stående. Den sidste og vigtigste træning sker under funktion. Dvs. at man kniber sammen (”førknib”):

• før host og nys
• før man rejser og sætter sig
• før løft og fysisk anstrengelse som f.eks. løb, hop og trappegang
• før latter og råb

De færreste tænker over, at bækkenbunden arbejder mere eller mindre konstant, selv når vi sover. Bækkenbunden skal hele tiden afpasse sin spænding efter, hvor megen vægt der presser ned mod den, så den f.eks. spænder lidt, hver gang vi skifter stilling, og meget, hvis vi hoster, nyser eller løfter tungt. Er bækkenbunden god, vil den som regel kunne finde ud af at knibe på disse ”førknib.” Har bækkenbunden været skadet, skal man lære bevidst at knibe på de rigtige tidspunkter i løbet af dagen.  

I begyndelsen er det ofte meget svært, fordi man skal koncentrere sig om flere ting på én gang. Helt enkelt kan det handle om bevidst at knibe, hver gang man rejser og sætter sig, hvilket man jo gør mange gange om dagen. Senere kan man gøre det sværere ved bevidst at træne knibet, mens man støvsuger eller dyrker motion.

Har man en svag bækkenbund er selverkendelse meget vigtigt. Det nytter ikke at blive ved med at løfte tungt eller lave hårdt fysisk arbejde, når det gør bækkenbunden dårligere og dårligere. Så må man have hjælp til arbejdet eller dele det op i små bidder.

Man ved faktisk ikke, hvilken form for optræning der er bedst. Om træningen skal være med maksimale kontraktioner, eller om det er bedre med moderate knib. Man ved, at kontinente mennesker spænder bækkenbunden før og under en belastning. Det gør inkontinente mennesker ikke. Det tyder på, at det er koordineringen, der er altafgørende. Hvis man da har en bækkenbund at koordinere. Den kunne jo være ødelagt i både muskelmasse og/eller innervation, og så er der jo intet at koordinere eller optræne.

Man ved heller ikke, hvor mange gange man skal træne, før der er effekt. Man anbefaler at træne i minimum 12 uger med fysioterapeutisk vejledning en gang om ugen.

At gå på et bækkenbundshold kan for en del patienter give god effekt, hvis de spænder i de rette muskler. Men det er faktisk umuligt at se på en patient, om de kniber korrekt - uden på tøjet.

I Danmark foregår bækkenbundstræning som al anden mu skeloptræning. Dvs. at man bliver god og veltrænet under funktion. I andre lande går man efter at blive så stærk som muligt i liggende stilling. I nogle lande bruger man overvejende el-stimulation eller biofeedback i liggende stilling til optræning.

Fysioterapeut og uroterapeut Marianne Gunnarsson har nylig vist i sin doktorafhandling, at de patienter, der bliver kontinente,

Side 15

er dem, som man kan måle en øget kortikal aktivitet på i bækkenbundsområdet i hjernen (5).

Målet for bækkenbundstræningen er at gøre patienten bevidst om bækkenbunden, måle effekten af træningen og gøre patienten selvhjulpen i sin træning.

 Birthe Bonde arbejder på Gynobs-klinikken, Classensgade 37, st. t.h,. 2100 København Ø.

Litteratur

1. Dansk selskab for almen medicin. Retningslinier for udredning og behandling af urininkontinens i almen praksis. København: Dansk selskab for almen medicin; 1999.
2. Temanummer om inkontinens. Ugeskr Læger 2001;163(38).
3. Schüsseler B, Laycock J, Norton P, Stanton S. Pelvic Floor reeducation. Principles and practice. London Ltd., Heidelberg: Springer Verlag; 1994.
4.  http://www.ics.org/
5. Gunnarsson M. Pelvic Floor Dysfunction. A vaginal surface EMG study in healthy and incontinent women [dissertation]. Faculty of Medicine, department of Urology. Lund: Lund University; 2002.