Negative tanker kan vendes

Kognitiv terapi tager udgangspunkt i aktuelle symptomer eller psykologiske problemer i patientens tilværelse og lægger vægt på at bedre patientens evne til at løse problemer. Der er åbenhed om patientens diagnose og behandlingsmetodernes formål og virkemåde.

Side 26

Billede

Side 27

Kognitiv terapi er en form for psykoterapi, der væsentligst retter sig mod tænkningens indhold. Den er nu slået stærkt igennem i Danmark med nogen forsinkelse i forhold til andre lande som f.eks. USA, England, Sverige og Tyskland, hvor den har været en af de førende terapiformer i mange år.

I 1900-tallet aftegnede der sig fem psykoterapeutiske hovedretninger: Den psykoanalytiske/psykodynamiske, den adfærdsterapeutiske, den humanistiske, den systemiske og den kognitive eller kognitivt adfærdsterapeutiske.

Terapiformerne bærer alle sammen præg af det historiske tidspunkt, de starter på, og de har hver deres styrker og svagheder.

Fra 1960'erne, op gennem 70'erne og frem til i dag udviklede den kognitive terapi sig. På det tidspunkt stod det klart for enhver, at psykoterapi var kommet for at blive. Det medførte en større åbenhed i de tidligere lukkede, selvtilstrækkelige terapiretninger. Man begyndte at skele til de andre retningers metode, at differentiere, selektere og forkaste de dele af teorierne, der viste sig uholdbare. Interessen for effekten af psykoterapi blev intensiveret. I det klima opstod kognitiv terapi. Det er en moderne terapiform i den forstand, at den er udogmatisk, dvs. ikke bundet til et bestemt teorisystem eller regelsæt for interventioner.

Kognitiv terapi blev først udviklet i forhold til depression (1). Psykoanalytiker Aaron Beck satte sig for at undersøge, om de psykoanalytiske hypoteser om depression holdt i virkeligheden. På den måde blev han opmærksom på den stadige strøm af negative tanker, som præger depressive patienter. Disse var ikke tidligere beskrevet i litteraturen, og Beck fandt, at de var så fremtrædende, at de kunne være ganske afgørende for depressionens start, forløb og sværhedsgrad samt for perioder med forværring.

Selvundertrykkende tanker

Negative automatiske tanker er tanker, der ufrivilligt, uvilkårligt og delvis bevidst for personen dukker op i enhver konkret situation. Hos normale mennesker er den automatiske tænkning neutral og handlingsanvisende. Hos mennesker med depression er den negativt farvet og bliver dermed selvundertrykkende og nedsættende for humøret. F.eks. ''Hende derovre hilser ikke på mig, fordi jeg er en kedelig og ligegyldig person.'' Et væsentligt element i depressionsterapien blev tilsvarende at identificere de automatisk negative tanker og udvikle alternative tanker hertil, dvs. tanker, der i højere grad virker selvunderstøttende, fordi de er mere neutrale, mere realistiske og mere nuancerede.

Efter den dokumenterede succes med behandling af depression blev den kognitive terapi udviklet i forhold til angsttilstandene, spiseforstyrrelse, misbrug, skizofreni, personlighedsforstyrrelser m.m. (2,3).

De negative automatiske tanker og ovennævnte behandling af disse står centralt ved behandling af alle lidelser, men kognitiv terapi har ellers en helt forskellig udformning afhængigt af, hvilken lidelse der er tale om. Det skyldes, at terapiformen bygger på en detaljeret model for psykologien i forbindelse med hver enkelt form for psykisk lidelse. Tilsvarende udvikles interventionsmetoder, der retter sig specifikt mod de enkelte aspekter af sygdommen.

Så mange som muligt af elementerne i modellen for psykopatologi og af de psykoterapeutiske metoder er undersøgt empirisk og fundet valide/effektive. Der skelnes derfor meget klart mellem hypoteser baseret på sandsynlige modeller og konstruktioner og teori/metoder, der er evidens for.

Negativ automatisk tænkning er som nævnt det fænomen, som den kognitive terapi først og fremmest retter sig imod. Automatisk tænkning opstår i princippet hos alle mennesker i alle situationer. Der er tale om spontane fortolkninger af hændelser og situationer - nogle gange i form af forestillingsbilleder, andre gange som tanker. De opstår hurtigt og uvilkårligt og er afgørende for personens følelser og handlinger. Ved forskellige former for psykiske lidelser vil den automatiske tænkning være negativt farvet, tænkningen vil være forudindtaget i form af f.eks. pessimisme, mistro eller farer. Eksempel: En depressiv mand møder en bekendt. Denne hilser ikke, og manden tænker straks: ''Han kan ikke lide mig.'' Herved øges nedtryktheden og personens tilbøjelighed til at isolere sig fra andre mennesker.

To lag tankemønstre

Gennem det terapeutiske arbejde med negativ automatisk tænkning i forskellige situationer vil det oftest vise sig, at der er et generelt mønster i patientens tankegang. Der skelnes mellem to lag i disse dybereliggende, generelle tankemønstre: Dysfunktionelle basale antagelser og skemata.

De dysfunktionelle basale antagelser er ikke-bevidste leveregler, som ofte har karakter af betingede krav til personen selv. Hos en depressiv person kan disse f.eks. være: ''Hvis andre ikke viser mig den uforbeholdne opmærksomhed og kærlighed, er det, fordi de ikke bryder sig om mig.'' De basale antagelser omhandler, hvad en person mener, han skal gøre

Side 28

eller bør gøre for at opnå eller opretholde accept, respekt, venlighed eller kærlighed fra andre. De er forbundet med overudviklede - og/eller underudviklede strategier. Dvs. typiske handlemåder såsom tilbagetrækning fra andre, dependens eller manglende grænsedragning.

Skemata (ental: skema) hidrører fra den franske udviklingspsykolog Jean Piagets kognitive udviklingsteori og betegner den grundlæggende opfattelse, personen har af sig selv, af andre og af forskellige aspekter af livet. Hos den depressive mand kunne det være: ''Jeg er ikke værd at holde af.'' Skemata har ofte deres basis i opvæksterfaringer. Personen har på vigtige tidspunkter over for vigtige andre oplevet, at han ikke var elsket. Nu oplever han det også i situationer, hvor det ikke har noget på sig. De negative skemata (og dermed dysfunktionelle basale antagelser og negativ automatisk tænkning) kan kun eksistere gennem særlige måder at forvrænge omverdenen på. Forvrængningen betegner den måde, hvorpå indtryk fra omverdenen bearbejdes fejlagtigt. Dette kan f.eks. indebære en udvælgelse af bestemte forhold i en situation og en blindhed over for andre, genereralisering fra én situation til alle og personalisering, hvor begivenheder opfattes som rettet mod én selv. Den depressive mand ser kun afvisning og ligegyldighed og overser venlighed og interesse.

Når patienten har lært at afgrænse negative automatiske tanker i problematiske situationer, er det terapiens opgave at understøtte en såkaldt omstrukturering af tankerne, således at alternative tanker mobiliseres. I vores eksempel: ''Min bekendt så mig ikke. Hvis han havde set mig, ville han have hilst.'' Gennem omstrukturering aflastes patienten for tyngende følelser, og handlingsmulighederne øges.

De alternative tanker skal hidrøre fra ressourcer i patientens eget indre. Det indebærer, at terapeuten altid må lede patienten gennem en udforskning af baggrunden for de automatiske tanker og den private logik, der ofte knytter sig til disse. Herved kommer patienten i kontakt med dybere lag i sin tænkning og får mulighed for at undersøge, hvilke mønstre eller begivenheder igennem opvæksten disse knytter sig til. Vægten lægges dog altid på de aktuelle situationers dynamik.

En central strategi i praktisk kognitiv terapi er:

  1. Afgrænsning af aktuelle problematiske situationer.

  2. Identificering af udløsende faktorer, automatisk tænkning og følelse i disse situationer.

  3. Mobilisering af alternativ tænkning, herefter: 

  4. Hjemmearbejde, hvor pkt. 2 og/eller pkt. 3 afprøves og

  5. Evaluering af hjemmearbejdet i den følgende session.

Patientens hypotese
Kognitiv terapi omfatter herudover mange principper, metoder og faser. I det følgende gennemgås nogle hovedstrategier i kognitiv terapi.

Caseformulering er betegnelsen for en formuleret hypotese om sammenhængen mellem mønstre og begivenheder gennem patientens opvækst på den ene side, skemata, basale antagelser og automatiske tanker på den anden. En caseformulering er ikke nødvendigvis en korrekt afspejling af de objektive kendsgerninger, men udtryk for den mening, patienten tillægger sine problemer. Caseformuleringen ændres ofte flere gange undervejs i et terapeutisk forløb.

Problemformulering foretages altid indledningsvis i et terapeutisk forløb. Generelle, vagt formulerede, fortidige problemer omformuleres, indtil de fremstår som aktuelle, situationsbundne og motiverende for patienten.

Registreringsfasen er betegnelsen for et stadie i terapien, hvor patienten søger at danne sig et overblik over hyppighed og intensitet af et afgrænset problem, f.eks. i løbet af en uge eller en dag (f.eks. angstanfald, drikketrang eller hørehallucinationer).

Analysefasen omfatter flere metoder, der har til hensigt at adskille problemets enkelte komponenter og disses rækkefølge. I hvilken situation udløses angst, drikketrang, hørehallucinationer? Hvilke følelser opstår i situationen? Hvilke tanker eller forestillingsbilleder opstår?

Omstrukturering er den mest centrale metode i kognitiv terapi. Formålet med omstrukturering er, at patienten bliver i stand til at mobilisere alternative tanker. Det indebærer, at patienten bliver i stand til at se sine tanker som hypoteser og at undersøge, hvilke beviser der er for dem, og om andre opfattelser af situationen kunne være mulige. En alternativ tankes værdi afhænger af terapeutens evne til at skabe en vejledende, undersøgende stemning i terapisessionen, således at patienten får indsigt i den subjektive baggrund for at udlægge en given situation negativt. Processen, der fører patienten fra negativ automatisk tænkning til dybere lag i tænkningen og herfra til alternative tanker, er det væsentligste i kognitiv terapi.

Hjemmearbejde

Hjemmearbejde er en gennemgående metode, som danner en feedback-sløjfe mellem terapi-sessionen og patientens dagligdag. Udformning af hjemmearbejde og evaluering af dette i den følgende session er et af kendetegnene ved kognitiv terapi.

Sessionerne betragtes som forberedende til det arbejde, patienten må gøre i sin dagligdag for at opnå forandring. Alle sessioner ender med, at de temaer, der er arbejdet med, omformes til et hjemmearbejde. I alle sessioner vurderer patient og terapeut behandlingens relevans, brugbarhed og effekt.

Denne løbende vurdering af behandlingens effekt for patienten er også kendetegnende for kognitiv terapi. Manglende effekt af en interventionsmetode medfører, at terapeuten søger at komme patienten i møde med andre metoder. Vurdering af effekt kan understøttes med måleskalaer og forslag til patienten om at skalere intensitet af følelser og grad af overbevisning.

I kognitiv terapi af personer med psykiske problemer kan der arbejdes med et bredt spektrum af problemer. Nedenfor er nævnt forskelligartede problemstillinger og den rækkefølge, de kan blive taget op i ved et terapeutisk forløb:

  1. De primært fremtrædende symptomer, såsom selvmordsforsøg, depression, angstanfald og hallucinationer.

  2. Interpersonelle problemer i ægteskab, familie, på arbejdsplads.

  3. Mere generelle personlighedstræk såsom generthed, dependens, hidsighed og social tilbagetrækning og disses historie.

Nicole K. Rosenberg er ansat på Psykiatrisk Hospital i Århus, Universitetshospitalet. Hun er faglig leder af voksenpsykiatriens kliniske psykologer og leder af Klinik for Angst og Personlighedsforstyrrelser.

Litteratur

  1. Hougaard E, Diderichsen B, Nielsen T. Psykoterapiens hovedtraditioner. København: Dansk Psykologisk Forlag; 1998.

  2. Needleman LD. Cognitive Case Conceptualization. Mahwah and London: Lawrence Erlbaum Associates, Inc.; 1999.

  3. Persons JB, Davidsom J, Tompkins MA. Essential Components of Cognitive-Behavior Therapy for Depression. Washington and London: American Psychological Association; 2001.

Emneord: 
Psykiatri