Registrerer sygeplejen efter tarmoperationer

Når fru Rasmussen får en stor tarmoperation, er fire forhold helt afgørende for, hvor godt hun kommer sig bagefter.

Hun skal være godt ernæret, hun skal være smertedækket, hendes tarmfunktion skal i gang igen, og hun skal ud af sengen fra første dag.

Hvis hun bliver opereret på Bispebjerg Hospital, er sygeplejen på disse fire områder ikke bare omfattet af kliniske retningslinjer, den bliver også løbende overvåget i en klinisk database.

Når sygeplejerskerne i afdeling K passer fru Rasmussen efter hendes operation, skal de dag for dag registrere i en database, hvor mange procent hun har fået af anbefalet energi og protein, hvordan hun har bedømt sine smerter på en VAS-score fra 0-10, hvor længe hun har været ude af sengen, og hvor langt hun ca. har gået i meter. De skal også registrere hendes vægt og BMI hhv. ved indlæggelsen og dag 8 efter operationen (eller ved udskrivelsen), og de skal registrere, hvor længe efter operationen hun fik sin første afføring.

Postoperativ sygepleje

Databasen hedder PS-KORK (Postoperativ Sygepleje - Klinisk database for Operation, Risiko og Komplikation). Det er en af de få kliniske databaser, der udelukkende omfatter sygepleje. Den er udviklet på Bispebjerg Hospital. Men det er oversygeplejerskerne på de fire mave-tarm-kirurgiske afdelinger i H:S, der står bag, og registreringen skal også i gang i de mave-tarm-kirurgiske afdelinger på Hvidovre Hospital, Amager Hospital og Rigshospitalet.

”Målet er at sammenligne kvaliteten på tværs i H:S. Så er perspektivet, at vi kan lære af andre afdelinger, hvis de gør det bedre end os,” siger klinisk oversygeplejerske Jens Glindvad, Bispebjerg Hospital, afdeling K.

Det er ikke alle patienter, der skal registreres. Det drejer sig om de større mave- og tarmoperationer, akutte og elektive, lidt mere end hver tiende patient.

”De andre patienter skal selvfølgelig også smertebehandles og mobiliseres,” tilføjer Jens Glindvad.

”Men det her er de komplekse forløb, hvor vi har brug for at følge kvaliteten.

Patienterne skal ikke have smerter, de skal spise, de skal have gang i maven, og de skal ud af sengen.

Hvis ikke de fire kriterier er opfyldt, får patienterne svært ved at komme sig.”

Energiindtaget er o.k.

Til efteråret skal databasens it være udviklet så langt, at de data, sygeplejerskerne

Side 11 

lægger ind, automatisk bliver gjort op. Så kan ledelsen og personalet begynde at få regelmæssige rapporter om resultaterne.

Indtil videre har sygeplejerskerne i sengeafsnittene kun fået få tilbagemeldinger. Nogen tid efter, at registreringen startede i 2001, fik hvert sengeafsnit deres egne resultater præsenteret på en temadag.

Jens Glindvad har dog løbende trukket opgørelser ud til forskellige formål, bl.a. blev resultaterne fra 2001 brugt i forbindelse med akkrediteringen af H:S.

På ernæringsområdet viste det sig f.eks., at de 123 registrerede patienter i gennemsnit havde indtaget 72 pct. af de anbefalede mængder energi på den første dag efter operationen. Dag 2 var gennemsnittet 77 pct., dag 3 var det 74 pct., dag 4 var det 66 pct.

”Tallene viser, at vores sygeplejersker, der er oplært i dagligdagen, opnår næsten lige så gode resultater, som man kan nå ved at sætte et ernæringsteam med en sygeplejerske, en diætist og en læge på patienten,” siger Jens Glindvad med henvisning til en stor undersøgelse fra Rigshospitalets Ernæringsenhed.

For få ernæringssonder

Selv om Jens Glindvad er tilfreds med et gennemsnit over 70 pct., har han stadig en formodning om, at det kan gøres bedre.

Det er afdelingens politik, at alle patienter, der gennemgår store mave- eller tarmoperationer, skal have lagt en ernæringssonde i forbindelse med opera- tionen. Men registreringen viser, at kun halvdelen af patienterne får lagt denne sonde.

Jens Glindvad har lavet udtræk på forskellige undergrupper af patienter for at få mere viden om, hvad problemet kan være. Det er især de akutte patienter, der ikke får lagt ernæringssonde i forbindelse med operationen, og det er især i vagterne, at sonderne ikke bliver lagt.

Tallene er med til at kvalificere afdelingens løbende drøftelser internt og med operationsafdelingen.

”For vi har en fortsat diskussion om brugen af ernæringssonder,” siger Jens Glindvad.

”Vi ved, at vi ikke formår at give patienterne nok at spise de første par dage efter operationen, og vi har reelt kun to redskaber. Sygeplejerskerne kan nøde patienterne, presse mad og proteindrikke i dem. Og vi kan give enteral ernæring.

Hyggeligt spisemiljø og lækker mad hjælper ikke meget, når patienten har kvalme, og maven er gået i stå.”

Sammenligner patientgrupper

Databasen skal bruges på to måder: til løbende overvågning af sygeplejens kvalitet og til specielle analyser. Foreløbig er det især analysemulighederne, der er brugt.

F.eks. har Jens Glindvad trukket tal ud til afdelingssygeplejerske Malene Rübner fra sengeafsnit K4, som har ansvaret for de accelererede patienter, dvs. de særlig koncentrerede forløb.

”Jeg bad om tal på mave-tarm-funktion, ernæring, udskrivelsestidspunkt og mobilisering,” uddyber Malene Rübner.

Hun havde selv registreret disse forhold for de accelererede patienter, som ikke indgår i databasen. Udtrækket fra databasen skulle hun bruge til sammenligning.

”De accelererede patienter gik selvfølgelig tidligere hjem end de almindelige patienter. De havde også tarmfunktion lidt tidligere. Og der var ikke den store forskel på, hvad de accelererede og de øvrige patienter fik at spise,” siger hun om resultatet.

Side 12 

”Vi lægger ikke ernæringssonde hos de accelererede patienter. De skal selv spise og drikke, og i den præoperative information gør vi rigtig meget ud af at fortælle dem, hvad vi forventer, at de skal have.

Derfor ville jeg netop gerne se, om vi kunne opnå det samme ernæringsmæssigt som med de patienter, der får ernæringssonde. Materialet var lille, men der var ikke den store forskel.”

Smertemålingen halter

Personalet i sengeafsnittene har registreret siden 2001, men de automatiske tilbagemeldinger til afdelingen og de enkelte afsnit kommer først til at fungere fra efteråret.

Jens Glindvad er lidt ked af de manglende tilbagemeldinger. Når personalet bruger tid på at registrere, har de selvfølgelig en forventning om at få noget tilbage. Ellers kan det være svært at se meningen med den ekstra opgave.

Men det har været et stort arbejde at udvikle, programmere og få selve registreringen til at fungere, fjerne fejlkilder, forbedre brugervenligheden osv.

Det lykkes rent faktisk at få registreret over 90 pct. af de patienter, der skal med. Det er tilstrækkeligt til, at Jens Glindvad tør bruge tallene, men om registreringen på den enkelte patient så er komplet, er et andet spørgsmål.

”Problemet er, at nogle af de ting, sygeplejerskerne skal registrere og måle, ikke er en naturlig del af plejepraksis.

F.eks. skal patientens smerter måles tre gange i døgnet på faste tidspunkter, og det glemmer man, fordi der ikke er anden anledning til at gå ind til patienten på det tidspunkt.

Vi har prøvet at lægge målingen i forbindelse med iv-medicinen, men det er ikke alle patienter, der får iv-behandling. Så måske skal vi finde et tidspunkt, der falder mere naturligt.”

Reelt er registreringen i databasen dobbeltarbejde for sygeplejerskerne. Først skal de registrere og beregne patientens energiindtag, smerter m.m. på papir, siden skal de sætte sig til computeren og taste resultaterne ind.

”De tæller op en gang i døgnet. Men hvis man ikke har tid, får indtastningen måske lov til at ligge til næste dag, eller næste igen,” siger Jens Glindvad.

”Og det problem tror jeg ikke, vi får løst, før vi har en elektronisk patientjournal, der automatisk kan overføre oplysningerne.”

Overblik over døgnet

Malene Rübner og de tre andre afdelingssygeplejersker holder øje med, hvilke patienter der skal registreres, og laver en liste til sygeplejerskerne.

Som alt andet nyt tager det tid og opmærksomhed at få det til at fungere.

”Indtil sygeplejerskerne oplever meningen med det,” siger Malene Rübner og tilføjer:

”I den nyeste version er databasen bygget sådan op, at man får et resume, hver gang man har tastet et døgn ind. På det kan man se, hvordan man har passet sin patient i går.

Fik han nok at spise, kom han nok ud, fik han tilstrækkelig smertebehandling? Og hvad kan jeg gøre bedre i dag?”

Sygeplejerske Nicolai Andersen har flere gange oplevet, at behandlingsresumeet gav ham stof til eftertanke.

”Jeg havde f.eks. en patient, hvor jeg kunne se på behandlingsresumeet den tredje dag, at noget ikke gik så godt. Patienten havde ikke rørt sig en tiendedel af, hvad hun skulle,” fortæller Nicolai Andersen. Han printede resumeet ud og gik ind til patienten for at høre, om der var en årsag.

”Det viste sig, at vores information nok havde været mangelfuld. Vi havde ikke oplyst hende om, hvor vigtigt det var, at hun kom ud af sengen. Hun var øm i maven og følte sig usikker på benene og

Side 13 

var åbenbart ikke blevet oplyst på forhånd om, at det kunne hun forvente.”

Selvfølgelig vil en sygeplejerske have en fornemmelse af, om en patient har været lidt eller meget oppe, uden at skulle registrere det i en database.

”Men hvad der så er sket i aftenvagten, har man ikke samme føling med. Resumeerne giver et godt overblik over hele døgnet. Og det tilbageblik, man får ved at sammenligne resumeerne dag for dag, er meget værd.

Det er en anledning til at studse, som man ellers ikke får i en hektisk dagligdag.”

Tal må få konsekvenser

Kliniske databaser spiller en vigtig rolle i H:S´ kvalitetsstrategier. Men ligesom det kræver et stort udviklingsarbejde at få data ind i en database, kræver det også meget arbejde at finde den rigtige model for, hvordan data skal hentes ud og præsenteres. Ansvaret for rapporteringen ligger i H:S´ Enhed for Klinisk Kvalitet, og herfra regner Jens Glindvad med, at de regelmæssige opgørelser begynder at indløbe til efteråret. Det giver så anledning til en ny type overvejelser. Regelmæssige tilbagemeldinger er én ting, men i grunden burde der være en person i hvert afsnit, der var i stand til at analysere de rådata, som databasen kan levere i alle mulige kombinationer og opdelinger, mener Jens Glindvad.

Ellers vil mange af databasens muligheder forblive uudnyttede.

En anden væsentlig overvejelse er, hvordan man håndterer de problemer, som opgørelserne viser.

”Hver gang man får et resultat, bør man diskutere konsekvenserne,” siger Jens Glindvad. Opgørelserne fra 2001 viste f.eks., at hverken smertebehandling eller mobilisering levede op til afdelingens retningslinjer.

66 ud af 96 patienter kom slet ikke ud af sengen på selve operationsdagen, selv om det er afdelingens mål, at alle skal.

Det har måske noget at gøre med de problemer i smertebehandlingen, som 2001-opgørelsen også viste.

Det så ud til, at der var særlige problemer med at få smertedækket de patienter, der i forvejen havde kroniske smerter og et dagligt forbrug af opioider.

De viste også, at epidural smertebehandling var suverænt den bedste. Men kun hver fjerde patient havde et epiduralkateter.

”De tal, jeg kan trække ud, tyder på, at det især er et problem at få lagt epiduralkatetre på akutte patienter,” siger Jens Glindvad.

”Måske handler det om teknik, men det kan også være et spørgsmål om organisation. Hvordan vi kan forbedre det, er noget, som vi nu diskuterer med anæstesiafdelingen.”