Håndtering af medicin skaber flest fejl

Der sjuskes med medicinen til ældre. I 40 pct. af tilfældene får de ældre på plejehjemmene for få, for mange eller forkerte piller. Det skrev dagbladet Politiken på forsiden samme dag, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed holdt konference om patientsikkerhed i København.

Og medicinhåndteringen er det største problem, når talen falder på behandlingsfejl. Tre måneder efter at loven om patientsikkerhed trådte i kraft, viser den første statistik, at præcis halvdelen af de færdigbehandlede indberetninger skyldes forkert medicinhåndtering. 4,3 pct. af dem er så alvorlige, at de fører til indlæggelse.

I første omgang har Sundhedsstyrelsen valgt kun at koncentrere sig om medicinhåndtering, operationer og anden utilsigtet hændelse i forbindelse med indlæggelse på et sygehus. Dvs. at fejl begået i primærsektoren ikke optræder i den nye statistik.

”I løbet af de første tre måneder har vi modtaget 500 rapporter, 62 er færdigbehandlede, og her skyldes 31 medicinhåndtering, mens operationer og andre hændelser fordeler sig over resten,” siger afdelingslæge i Sundhedsstyrelsen, Jørgen Hansen, som ikke tøver med at kalde Lov om Patientsikkerhed for ”verdens bedste lov.”

Målet er at nå 3.000 sager inden udgangen af året.

”Og det er jeg sikker på, at vi nok skal nå. På bare tre måneder er det lykkes os at skabe en teknisk platform med 250 sagsbehandlere fordelt over hele landet. Jeg er vildt imponeret over, hvor alvorligt man tager det her i sundhedsvæsenet.”

Tilbage står den kulturelle ændring. Selvom loven sikrer indberetteren fuld anonymitet og ikke er sanktionerende, dvs. at man ikke risikerer at blive straffet bagefter, er det stadig unaturligt for sundhedspersonale at tale åbent om fejl, og det skyldes ifølge Jørgen Hansen, at ledelsen sjældent indrømmer, hvis den har begået en fejl.

”70 pct. af klagerne i Patientklagenævnet er rettet mod overlæger og 1. reservelæger. Hvis afdelingsledelsen begynder at indrømme fejl og gøre det til noget naturligt at tale om, hvordan man undgår lignende situationer i fremtiden, er jeg sikker på, at det hurtigt vil brede sig ned i systemet. Alle skal være med til at løfte opgaven, men afdelingsledelsen må tage det tungeste læs og være de første til at bryde tavsheden,” siger Jørgen Hansen.

Skepsis over for systemet

Chef for Sønderjyllands Amts kvalitetsafdeling, Birgit Viskum, er lidt mere pessimistisk hvad angår kulturbarrieren.

”Når en bedstefar kommer til at tage den forkerte Jonas med hjem, som der stod i aviserne, da loven blev vedtaget sidste sommer, så er det ikke af ond vilje. Drengen lignede den ”rigtige” Jonas - han havde den samme hårfarve og det samme hår. Bedstefaren gjorde sit bedste - præcis som sundhedspersonalet hele tiden gør deres bedste,” siger afdelingschefen.

”Men de er skeptiske over for systemet. Kan man nu stole på, at sagerne behandles fortroligt, og at der er vandtætte skodder til det sanktionerende system, når personerne sidder i samme kontor? Og nytter det overhovedet noget? Det er nogle af de spørgsmål, jeg møder hos kolleger i amterne, som er ved at implementere den nye lov.”

Birgit Viskum efterlyser et mere fleksibelt system, hvor man også kan rapportere efter skøn.

”Vi oplever desuden en del tekniske problemer, når vi skal taste oplysningerne ind i rapporteringssystemet. Det betyder, at mange helt dropper teknikken og går over til papirrapporter i stedet. 

Det medfører en masse ekstra arbejde, hvilket er både irriterende og frustrerende, så det har været en ikke helt ukompliceret fødsel.”

Hensigten med den nye lov er bl.a. at sikre, at fejlene ikke gentager sig, og at vi tager ved lære af dem. For ikke alene er for meget, for lidt eller forkert medicin den hyppigste form for utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Det er også, ifølge læge, ph.d. Annemarie Hellebek fra Bispebjerg Hospital i København, Side 29

årsagen til 4,3 pct. af alle indlæggelser på hospitaler.

De fleste medicineringsfejl skyldes misforståelser, hvor lægen ikke får læst ordentligt i journalen og kommer til at udskrive en medicin, patienten allerede får eller glemmer at tjekke, om patienten får medicin, som ikke harmonerer med den medicin, han eller hun er ved at udskrive, eller at patienten misforstår vejledningen på medicinpakken. Der er også flere eksempler på børn, som har taget for sig af pillerne i medicinskabet, fordi de lignede slik.

Ifølge læge Annemarie Hellebek er det i virkeligheden meget lidt, der skal til for at nedsætte fejlprocenten:

l Elektronisk ordination med indbygget alarm sikrer, at patienten ikke får overdosis af medicin.

l Postgraduat undervisning i medicineringsfejl og risikopræparater sikrer, at personalet bliver opmærksom på nogle af de mange fejlkilder i medicinjunglen.

l Flere og jævnbyrdige samtaler mellem læge og patient er med til at sikre, at der ikke opstår misforståelser om medicin og medicinindtagelse.

l En fjerdedel af medicinfejlene skyldes forvekslinger. Indpakninger, der ligner hinanden, navne, der ligger for tæt op ad hinanden, farver og størrelser.

”Vi er nødt til at tænke design ind i patientsikkerheden. Bogstavstørrelse, placering af etiket, indpakning - små ændringer, der kan være med til at gøre den helt store forskel, fordi man pludselig kan læse, hvad der står på glasset,” siger Annemarie Hellebek.

Elektronisk håndtering

Første skridt på vejen til den elektroniske patientjournal bliver elektronisk medicinhåndtering, PEM, og den skulle være til rådighed for alle inden udgangen af 2005, lover kontorchef i Amtsrådsforeningen, Lars Hagerup. På den måde vil alle data kun blive registreret en gang, flere vil få adgang til oplysningerne, og det vil være slut med at skulle bruge tid på at tolke ulæselige håndskrifter. Til gengæld opstår der nemt nye fejlkilder, som man skal tage højde for, f.eks. forventningen om at blive advaret, hvis man begår fejl. Teknikken er et hjælpemiddel - ikke en hjerne.

”Og endelig kan vi jo aldrig garantere, at patienten nu også tager medicinen,” siger Lars Hagerup.