Sygepleje til patienter med kræftsår

Sygepleje til patienter med kræftsår kan være kompliceret. Ofte væsker såret eller klør, lugter, bløder og er smertefuldt samtidig med, at det er kosmetisk skæmmende og sjældent heler. Mange patienter føler sig ulækre, forpinte, trætte, isolerede og afhængige af hyppige forbindingsskift, hvilket kan nedsætte deres livskvalitet (1,2,3). 

Artiklen er baseret på en systematisk litteratursøgning i databaserne Cinahl og Medline fra 1997 til august 2003 samt en kritisk videnskabelig analyse af referencerne. Selvom sygeplejen til patienter med kræftsår er kompliceret og væsentlig, så er evidensen på området begrænset. Det kan der være flere årsager til. Dels er det vanskeligt at sammenligne de komplekse forhold, der har betydning for sårets opståen, udvikling, mulige heling og lindring af de lidelser, der er forbundet hermed. Desuden er kræftsår et forholdsvis sjældent fænomen. Det kan derfor være en langvarig proces at gennemføre større og fyldestgørende undersøgelser om emnet. Artiklen er derfor også baseret på vore praksiserfaringer med at yde sygepleje til patienter med kræftsår. 

Kræftsår opstår hos 2-7 pct. af alle kræftpatienter, hyppigst hos patienter med bryst- eller hovedhalskræft. Sårene kan opstå i forbindelse med den primære operation eller ved, at kutane metastaser eller primær tumoren gennembryder huden. Tumoren vokser, indtil blodkarrene skades, blodgennemstrømningen ophører, og der opstår vævsnekrose. Såret kan få en blomkålslignende struktur, der vokser ud over hudniveau og/eller danne et krater (4,5). 

Kræftsår viser sig hovedsageligt i inflammationsfasen med blødning, koageldannelse, ødem, varme, rødme, meget sårsekret og gule eller sorte nekroser (6,7,8). Se foto side 25. Artiklen fokuserer på sygepleje til patienter med sår i denne fase. 

Dataindsamling 

Patienten er et menneske og ikke ”et sår.” Respekt for patientens livsværdier, selvopfattelse, ønsker og prioritering må danne udgangspunkt for sårplejen. Dataindsamling og sygeplejediagnose må omfatte både sygeplejerskens og patientens perspektiv, så sårplejen kan målrettes og planlægges derefter (9). Det er endvidere væsentligt at opstille nogle realistiske forventninger og mål, så patientens afmagt og behov for kontrol ikke udfordres unødigt. 

Udgangspunktet for udarbejdelse af sygeplejediagnose, realistiske mål og handlingsplan er en dataindsamling, der indeholder:

• Sårets placering.
• Årsager.
• Hvornår såret er opstået, og hvordan det har udviklet sig.
• Areal. Såret aftegnes, hvis det er muligt og etisk forsvarligt.
• Dybde/højde.l Sårets fase.
• Smerter (tidsvariation, ved forbindingsskift, intensitet, smertens kvalitet f.eks. stimulus udløste smerter (allodyni) og neuralgiforme smerter.
• Lugt.
• Eksudatets mængde, farve og lugt.
• Kløe.
• Infektionstegn.
• Blødning. Mængde, hyppighed og provokerende faktorer.
• Teler-skalaen anvendes til kontinuerlig beskrivelse og evaluering af smerter, lugtgener, eksudat og forbindingen (figur 1).

Side 25 

• Evaluering af den hidtidige sygepleje og behandling baseret på oplysninger fra hjemmesygepleje eller sygehusafdeling, herunder evt. kirurgisk behandling, strålebehandling eller cytostatisk behandling.
• Forværrende faktorer f.eks. strålebehandling, kemoterapi, lejring, ernæringstilstand, rygning og alkoholoverforbrug.
• Psykosocial påvirkning: aktiviteter, relatiner, evt. depression eller ændret kropsopfattelse.
• Sociale problemer relateret til hjemlige situationen f.eks. samspil i familien, udgifter til sårplejeprodukter og hjælp til forbindingsskift (12,13,14,15,16).

Sårpleje 

Det er sjældent realistisk at opnå en heling af såret, så formålet med sygeplejen er at minimere patienternes gener og forsøge at kontrollere sårets vækst (9,10,11). Her beskrives sygeplejehandlinger, der kan medvirke til at minimere generne og om muligt kontrollere sårets vækst. 

Hyppighed af forbindingsskift

Patienterne oplever ofte, at såret og skiftning af forbinding konfronterer dem med sygdommen og dens destruktive indflydelse på kroppen og livet. 

Derfor er så få og hurtige forbindingsskift som mulig af stor betydning for patienternes psykiske velvære. Ved få og hurtige skiftninger nedsættes endvidere afkøling, ødelæggelse af evt. nydannet væv, smerter, samt unødig forbrug af tid og materialer. Frekvensen af forbindingsskift er afhængig af sårets fase. Hvis der ikke er gennemsivning eller andre gener, kan forbindingen lades urørt i op til en uge under forudsætning af, at der anvendes moderne sårbehandlingsprodukter, og der ikke er tegn på infektion. For skiftning af forbinding ved infektion, se afsnittet om infektion side 28. 

Typisk kræftsår i inflammationsfasen (kvindes højre skulder). Recidiv af tidligere fjernet kræftsvulst, som har været strålebehandlet for at begrænse blødning og sårets spredning.

Fjernelse af forbinding

Såret behandles rent - ikke aseptisk (7,17). Der benyttes forklæde og usterile handsker. 

Forbindingen fjernes nænsomt. Filmforbindinger løsnes ved at ”kravle” med fingrene på undersiden af den klæbende del af forbindingen, så der kommer luft ind under den. Forbindingen fjernes nedefra og op. Hvis forbindingen hænger fast i såret, opblødes den med vand, og man må overveje at anvende en mindre sugende forbinding. Forbindingen observeres for eksudatets mængde, farve og lugt. Det må endvidere bemærkes, om patienten har smerter i forbindelse med sårplejen, om den valgte forbindingstype og evt. behandling er effektiv, og om der er tegn på infektion. 

Rensning af såret

Det er unødvendigt at anvende sterilt saltvand, med mindre der er fistler eller blottet knoglevæv i såret, der fordrer aseptisk rensning og sårpleje (17). 

Side 26

Hvis det er muligt, skylles såret med lunkent vand fra en håndbruser. Er det ikke muligt, og er såret uden belægninger, skylles grundigt med en 100 ml sprøjte så tæt på såret som muligt. Hvis såret har fastsiddende belægninger, anvendes skånsom sæbevask med medicinsk flydende neutral sæbe. Indsæbede vaskeklude fastholdes på såret, hvorefter der udføres cirkulære bevægelser oven på vaskekludene. Sæben skylles af med rigeligt vand, og såret duppes tørt. 

Fjernelse af nekroser

Nekroser hindrer sårheling (7). På grund af den rigelige vaskularisering i et kræftsår, risikoen for blødning og yderligere traume, må kræftsår ikke revideres med saks og pincet. Det skal i stedet revideres ved brug af et hydrogelprodukt, der understøtter autolysen og dermed kroppens enzymatiske nedbrydning af døde celler. 

Valg af forbinding

De optimale vilkår for sårhelingen er et fugtigt miljø. Kræftsår bør således ikke behandles tørt. Forbindingen skal:

• Okkludere for at sikre et fugtigt sårhelingsmiljø og undgå afkøling (7,8,12).
• Være blød og behagelig.
• Beskytte mod yderligere traumer.
• Beskytte mod bakterier udefra.
• Kunne opsuge eksudat.
• Minimere lugtgener.

 Mængden af eksudat er ofte bestemmende for det første valg af forbinding (1,12,13). Se figur 2 og 3. 

Sårsmerter 

Sårsmerter kan opstå, mår forbindingen bliver skiftet og såret renset. Men sårsmerter opleves ofte som et komplekst fænomen, der fremprovokerer en kompleks psykisk lidelse, der erindrer patienten om sygdommens destruktive karakter og den usikre fremtid. 

Sårsmerter kan variere over døgnet, alt afhængig af de aktiviteter patienten foretager sig, og dermed den varme og evt. svedudvikling, der opstår omkring såret. Således kan nogle patienter alene være plaget af dårlig nattesøvn på grund af sårsmerter. 

Smerter ved skiftning af forbinding

Smerter ved sårpleje kan forebygges med peroral morfika eller svagt virkende analgetika 30-45 minutter før skiftning af forbindingen (7). 

Morfingel 0,1 pct. har i enkelte små ukontrollerede undersøgelser vist sig anvendelig til lokal smertebehandling i kræftsår, hvor hudbarrieren ikke er intakt.

Erfaringerne med brug af morfingel er stadig få og omdiskuterede. Vor afdeling og andre hospice har dog haft god, men ukontrolleret erfaring med anvendelse af lokal morfinbehandling. Vi har benyttet behandlingen til fire patienter, som ikke var i systemisk smertebehandling og som udelukkende havde lokale sårsmerter. Patienterne opnåede alle tilfredsstillende smertelindring og undgik samtidig de bivirkninger, som systemisk opioidbehandling giver. To af patienterne opnåede samtidig en ubrudt nattesøvn.

Det har været nødvendigt at blande gelen selv. Vi har i samarbejde med en farmaceut anvendt 0,6 ml morfinklorid 10mg/ml i 6 g hydrogel. Blandingen kan dække et hudområde på ca. 12 x 12 cm. Vi har anvendt en morfinklorid opløsningen på 10mg/ml. Den er tilsat saltsyre og har en ph-værdi på 3,5. Opslemmet i 6 g hydrogel er ph-værdien efter opløsningen 6,23 og holder sig stabil herefter i flere timer. Af hygiejniske hensyn anbefales det at kassere resten af gelen efter brug. Morfinklorid opløsningen på 20mg/ml er tilsat sulfat og bør kun undtagelsesvis anvendes, idet sulfat kan være allergifremkaldende.

Hvis hudbarrieren over såret er intakt, kan lokal behandling med Lidokainholdige præparater som f.eks. Lidokain-gel pct. (uden adrenalin) benyttes. Når gelen er lagt på, kan den dækkes med køkkenfilm, hvorefter den lades urørt i 15-30 minutter. Gelen skylles af i forbindelse med rensningen af såret (18). 

Der er i en enkelt lille undersøgelse målt en virkningsvarighed af morfingel på op til 25 timer. Men gelen bør for en sikkerheds skyld skiftes to gange dagligt (12,18,19). 

Smerter uafhængigt af forbindingsskift

Har patienten smerter i såret imellem forbindingsskift, kan smerterne søges lindret medicinsk, som systemisk eller lokal behandling. Det må registreres, om sårsmerterne begrænser patientens nattesøvn. 

Side 27

Klik på figuren for større visning

Side 28

Smertelindring kan i nogle situationer opnås ved skift til en anden type forbinding.

Mepitel er et silikonenet, der kan anvendes som primærforbinding og forebygge sårsmerter ved forbindingsskift. Mepitel kan ligge alene på sårbunden, hvis såret er i niveau med huden. Ved dybere sårkaviteter kan det ligge som beskyttelse under en primær forbinding.

• Mepilex, skumforbinding med silikonemembran, kan virke smertelindrende, hænger sjældent i såret og har moderat sugeevne.
• Ís og kolde pakninger kan lindre, men forsinker sårhelingen (2,3).
• Conformable er en Intrasite gel på meche, der kan lindre. Men den har tendens til at hænge i såret, især hvis der er sparsom sekretion.
• Lokalbehandling med Morfingel 0,1 pct. 10mg/ml morfinklorid i 6 g hydrogel kan anvendes, når hudbarrieren ikke er intakt (se ”smerter” ved skiftning af forbinding side 26).

Lugt 

Lugt skyldes sædvanligvis bakteriel nedbrydning af dødt væv (10). Derfor skal nekroser så vidt muligt fjernes. Nedbrydningen af dødt væv vil endvidere ofte føre til øget mængde eksudat (7). Lugtgenerne kan mindskes ved anvendelse af:

• Kulforbinding inaktiverer lugt (10).
• Sølvholdig forbinding virker bakteriestatisk.
• Lavastensfilter kan ophænges på stuen. Efter 4-5 dages brug placeres det i fri luft nogle timer, hvorved stenene/filtret neutraliseres og kan genanvendes.
• Pebermynteolie ophældt i en skål kan opfriske luften omkring patienten. En del patienter oplever olien mindre kvalm end parfumerede friskluftsprodukter.
• Hydrogel nedbryder nekroser og fibrin.
• Per oral behandling med tetracyklin. Sædvanligvis Vibradox 100 mg 1 gang daglig efter ordination.
• Metronidazol per oralt eller lokalt. Det er dog sidste valg, da der er risiko for resistensudvikling. Effekten er usikker og bør evalueres fra første dag ved hjælp af Teler-skalaen (figur 1). Behandlingen bør revurderes efter en uge. Dosis per os er 250 mg 1 gang daglig. Ved lokalbehandling anvendes typisk Metrogel 0,75 pct. en gang daglig (1,21).

Infektion

Et sår vil altid have en vis kolonisation af bakterier, og det kræver ikke nødvendigvis behandling. Men hvis såret, udover lugt, frembyder tegn på infektion i form af rødme, smerter, varme, hævelse og/eller purulent sekretion, eller patienten er alment påvirket, bør såret podes med henblik på relevant antibiotisk behandling. Hvis patientens almentilstand er påvirket af sårinfektionen, må forbindingen skiftes mindst en gang i døgnet. Hvis der er så meget eksudat, at forbindingen gennemblødes, kan en absorberende forbinding anvendes som sekundær forbinding. Såret må ikke dækkes af en ikke-semipermeabel forbinding, idet den kan tillukke såret og skabe gode vækstbetingelser for bakterier og gærsvampe (8). 

Ved sårinfektion, hvor patientens almene tilstand er upåvirket af infektionen, forbindingen ikke gennemsivet og der anvendes en kombinationsforbinding med sølv og kul, vil en skiftningsfrekvens på 2 dage være mulig, ellers må forbindingen skiftes en gang dagligt. 

Kløe 

Kløe kan skyldes tumoraktivitet. Desværre er der kun meget få anbefalinger beskrevet om dette problem. De retter sig hovedsageligt mod huddækkede områder, der klør pga. metastaser eller strålebehandling. Transkutan nervestimulation (TNS) kan have en effekt (1). Dosis af den transkutane nervestimulation, svarende til frekvens gange tid, afgøres af, hvornår patienten opnår lindring. Hydrogelplader kan forebygge kløe. Som køleskabskolde kan de endog virke kløestillende. De lægges på huden og dækkes af filmforbinding for at bevare hydrogelpladens kontakt til hud og sår (10). 

Metastaser 

Metastaser, der ikke er brudt igennem huden, kan udløse smerte, klø og være hyper følsomme. Man kan forsøge at lindre generne ved:

Side 29 

• At lægge Duoderm på såret.
• At lægges hydrogelplader på såret, evt. køleskabskolde (8,12).
• Palliativ strålebehandling. Kan overvejes til patienter i god almen tilstand.
• Kirurgisk excision. Kan overvejes, hvis metastasen er relativt lille og mobil i forhold til den underliggende fascie.

 Blødning 

Blødningen kan forsøges standset ved:

• Kompression.
• Alternativt eller ved kontinuerlig blødning kan Spongostan benyttes (1).
• Aquacel kan anvendes ved mindre blødning eller til forebyggelse heraf. Aqacel kan fugtes med vand, inden den fjernes, således at forbindingen ikke hænger i såret og provokerer yderligere blødning (1).
• Adrenalin. Såret kan skylles med adrenalinopløsning 1mg/1000 ml, men kun som nødløsning, da adrenalin er karkontraherende og kan medføre nedsat sårheling og nekroser (1).
• Strålebehandling kan anvendes til hæmostase og begrænsning af det maligne sårs vækst. Den kan endvidere have en positiv indvirkning på sårets opheling og smertelindring (22,23).

Macereret hud

Huden rundt om såret kan beskyttes mod eksudatets lokalirriterende virkning ved at anvende et tyndt lag beskyttelsesfilm. En forbinding med klæbekant vil klæbe fint herpå. Huden kan samtidig ånde og beskyttes mod, at epitel og fibrin rives af sammen med plastret (stripping) (1,10,23). Alternativt kan en blød zinkpasta 30 pct. anvendes. Men forbindingen vil da have svært ved at hæfte på huden. 

Fæste af forbinding 

Hvis den anvendte filmforbinding vise sig at være uhensigtsmæssig pga. kløe, rødme, opløst hud, læderet hud eller andre forhold, kan man forsøge at anvende følgende:

• Net/tubegaze
• Hydrokoloid-strimler som fæste for plaster på sart hud. De skiftes hver 3.-4. dag (3).
• Skumforbindning med klæbekant kan være hensigtsmæssigt til især store brystsår, hvor film kan være svær at håndtere.
• Især hos patienter med brystsår kan lymf-ødem vanskeliggøre bandagering. Her må der tænkes kreativt: Tubegaze eller op-klippede/tilpassede nettrusser, etc. kan som eksempsel anvendes til at fæstne forbindingen.

 Psyko-sociale aspekter 

Det at have et kræftsår kan have betydelig negativ indflydelse på patientens livskvalitet. Sygeplejen må således medtænke at:

• Lugt, kosmetiske gener og risikoen for lækage af forbinding ofte vil indebære, at patienten væmmes ved sig selv og isolerer sig (9).
• Synet af det destruktive sår, dets eventuelle vækst, samt lugt og smerter fra det ofte minder patienten om sygdommens udvikling og den truende død.
• Praktiske foranstaltninger i forbindelse med forbindingsskift kan vanskeliggøre et udadvendt liv og frarøve patienten tid og ressourcer.
• Kræftsår i specielt hoved-halsregionen ofte er så skæmmende, at patienten føler sig frastødende. Det kan føre til, at patienten isolerer sig og med tiden bliver endnu mere ensom. Pårørende og personale kan blive så generet af det til tider meget skæmmende syn og den skarpe lugt, at de har svært ved at skjule ubehaget og udholde nærheden til patienten (24,25). Det kan endvidere være relevant at drøfte yderligere kosmetiske behandlingsmuligheder med nærmeste plastkirurgiske afdeling.
• Patientens nattesøvn kan forstyrres af sårsmerter og tankerne i forbindelse hermed. Det kan øge patientens træthed og begrænse overskuddet til socialt samvær.

 Økonomi 

I primærsektoren vil det typisk være hjemmesygeplejersken, der udleverer forbindingsmaterialer. Hvis en uhelbredeligt syg patient har valgt selv at varetage sårplejen uafhængigt af hjemmesygeplejersken, kan der via socialrådgiver eller patientens sagsbehandler søges bevilling via servicelovens § 107. Til ekstra vask af sengetøj og tøj kan der ligeledes søges økonomisk dækning, via § 107. 

Side 30

Oversigt over produkter til behandling og pleje af kræftsår

Klik på figuren for større visning

Side 31 

Telerskalaen 

Telerskalaen (figur 1) kan anvendes som evalueringsredskab ved problematiske sår, hvor der er behov for en løbende evaluering af sårheling og den udførte sygepleje, herunder de anvendte forbindinger, de evt. behandlinger - eller ændringer af behandlingen (12,13,14,15). 

Skalaen udfyldes ved hvert skift af forbinding, dog højst en gang dagligt. Den anvendes og udfyldes kun i forhold til de symptomer, der er problematiske for patienten. Ved symptomer, som skalaen ikke beskriver, kan sygeplejersken konstruere en skala under rubrikken ”andet.” 

Det skal bemærkes, at vi til klinisk brug har valgt at vende Telerskalaen, så den stemmer overens med de intensitetsskalaer, vi ellers benytter til graduering af symptomer, hvor 0 er det bedste. I den oprindelige version er Telerskalaen gradueret, så 0 er det værste og 5 det bedste. Hvis Telerskalaen benyttes til forskning, må skalaen benyttes i sin oprindelige form. 

Produktbeskrivelse 

Produktbeskrivelsen, svarende til figur 3 er udarbejdet i samarbejde H:S Videnscenter for Sårheling på Bispebjerg Hospital. Produktbeskrivelsen er endvidere baseret på vore erfaringer fra det kliniske arbejde i vor palliative afdeling og lokale indkøbsaftaler for 2003-2004. 

Vi anbefaler, at der forefindes 1-2 alternativer til hver produkttype. Det først nævnte produkt anbefales som primært valg. 

Institutioner med særlig ekspertise i pleje af kræftsår

Palliativ medicinsk afdeling P20. Bispebjerg Hospital. Bispebjerg Bakke 23. 2400 København NV. Telefon: 3531 6225.

Videnscenter for Sårheling. Bispebjerg Hospital. Bispebjerg Bakke 23. 2400 København NV. Telefon: 3531 3722. 

Litteratur

1. Grocott P. The Management of Fungating Wounds. J Wound Care1999;8(5):232-4.
2. Ivetic O, Lyne PA. Fungating and Ulcerating Malignant Lesions. A review of the Literature. J Adv Nurs 1990;15:83-8.
3. Ferrell BR, Coyle N. Textbook of Palliative Nursing. Oxford: University Press. 2001:227-31.
4. Naylor W. Palliative management of fungating wounds. European Journal of Palliative Care 2003;10(3):93-7.
5. Schultz V et al. Malignant Wounds: Caregiver-Determined Clinical Problems. J Pain Symptom Manage 2002;24(6):572-7.
6. Koustrup P, Iannou KR. Sår og sygepleje. Klinisk dokumentation. København: Dansk Sygeplejeråd, 1996: p.14-9.
7. Gottrup F, Olsen L. Sår, baggrund, diagnose og behandling. København: Munksgaard, 1999: p.16-9,39-65,83,86-95.
8. Russell L.Understanding Physiology of Woundhealing and how Dressings help. Br J Nurs 2000;9(1):10-21.
9. Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N (ed). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford Medical Publications. Second Edition, United States: Oxford University Press, 1998:642-56.
10. Mallett J, Mulholland J, Laverty D et al. An Integrated approach to Wound Management. Int J Palliat Nurs 1999;5(3):124-32.
11. Laverty D, et al. Protocols and Guidelines for Managing Wounds. Prof Nurse 1997;13(2):79-81.
12. Grocott P. The Palliative Management of Fungating Malignant Wounds. J Wound Care 2000;9(1):4-9.
13. Grocott P. Exudate Management in Fungating Wounds. J Wound Care 1998;7(9):445-8.
14. Le Roux AA. TELER_: The Concept Physiotherapy 1993;79(11):755-8.
15. Grocott P. Evaluation of a tool used to assess the management of fungating wounds. J Wound Care 1997;6(9):421-4.
16. Naylor W. Palliative management of fungating wounds. European Journal of Palliative Care 2003;10(3):93-7.
17. Larsen A. Faktorer af betydning for sårbehandlingen. Focus på sårpleje. 2001;2:10-1.
18. Dansk Lægemiddel Information A/S. Lægemiddelkataloget. 2002:1141.
19. Krajnik M. Topical Morphine for Cutaneous Cancer Pain. Palliat Med 1997;11:325.
20. Twillman R, Long T, Cathers T, et al. Treatment of Painful Skin Ulcers with Topical Opioids. J Pain Symptom Manage 1999;17(4):288-92.
21. Arnott JK, Henry R. Wound Management in Cancer Patients. Oncology Nurses Today 2000;5(3):11-3.
22. Haisfield-Wulfe ME, Rund C. Malignant cutaneous Wounds. Developing education for hospice, oncology and wound care nurses. Int J Palliat Nurs 2002;8(2):57-66.
23. Waller A, Caroline NL. Handbook of Palliative Care in Cancer. Second Edition. Oxford: Butterworth-Heinemann, 2000:87-90.
24. Piggin C. Malodorus fungating wounds: uncertain concepts underlying the management of social isolation. European Journal of Palliative Care 2003;9(5):216-21.