Læsning og vurdering af forskningsartikler

De fleste artikler i medicinske tidsskrifter præsenteres i IMRAD standard, dvs. med følgende indholdselementer: Introduktion-Metode-Resultater-Diskussion.

Før man begynder at læse, bør man undersøge, om artiklen indeholder disse punkter. Der er skrevet meget om, hvordan metodologisk kvalitet bør vurderes. Users Guide to the Medical Literature, JAMA 1993, giver erfarne læsere en god orientering om emnet, ligesom man her finder en struktureret tjekliste. Selvom kravene til godkendelse er strenge, udgives der mange forskningsartikler, som aldrig burde have været trykt. Nedenfor angives nogle af årsagerne:

• Studiet besvarer ikke vigtige videnskabelige spørgsmål.
• Studiet var ikke originalt.
• Studiet tester ikke den fremsatte hypotese eller problemstilling.
• Forfatteren burde have valgt en anden type undersøgelse.
• Der er for få deltagere i undersøgelsen.
• Den statistiske analyse passede ikke til undersøgelsen.
• Forfatteren konkluderer på for spinkelt et grundlag.
• Der var betydelige interessekonflikter mellem forfatter og sponsor.
• Dårlig præsentation og sprogbrug i artiklen.
• Generel vurdering af artiklen
• Uanset hvilken artikel man læser, kan man bruge nedenstående spørgsmål. Først bør man gøre sig klart, hvilken type artikel det er, man læser, dernæst hvad den beskriver.

Hvorfor blev studiet udført, og hvad er forskningsspørgsmålet?

Introduktionen i en forskningsartikel skal beskrive baggrunden for pågældende undersøgelse. På første side skal der være et resumé, som man bør skimme allerførst. Det beskriver, hvad artiklen handler om, og det bør efterfølges af en kort oversigt over tidligere udgivet litteratur om emnet. Endvidere bør forfatteren præsentere den hypotese/problemstilling, der skal belyses, men dette kan også gøres i metode-delen.

Kvantitative undersøgelser præsenterer en hypotese - en påstand, som forskeren ønsker at få bekræftet eller afkræftet. Forskere kan operere med en nul-hypotese (H0) eller en forsk- ningshypotese (HA). HA skal være det modsatte af H0, og det er HA, som ønskes bekræftet. Da dette ikke altid fremgår klart af artiklen, bør man sætte sig ind i, hvad det er, man læser. Artiklens forfatter ønsker ikke at få bekræftet det ”negative,” dvs. H0. Hensigten med studiet er at bevise/konkludere, at HA har en positiv effekt. Det er derfor uhyre vigtigt, at metoden passer til forskningsspørgsmålet, så læseren kan vurdere kvaliteten. I alle forskningsartikler skal der være et kortfattet resumé på første side.

Hvilken slags undersøgelse er blevet foretaget?

Først må man afgøre, om der er tale om primær eller sekundær forskning, og det er ikke så kompliceret, som det måske kunne lyde. Primærstudier inddeles i følgende hovedgrupper:

• Randomiserede studier
• Kvasi-eksperimentelle studier
• Epidemiologiske studier
• Surveys. Kortlægning af samfundsgrupper,
• f.eks. patienter eller læger. Der er her ofte
• tale om forundersøgelser til forskningen.
• Kvalitative undersøgelser.
• Sekundærstudier kan omfatte:
• Oversigtsartikler (reviews)
• Retningslinjer
• Beslutningsanalyser
• Økonomiske analyser.

Spørgsmålet om, hvorvidt studieoplægget passer til forskningen, kan bedst besvares ved at undersøge, hvilken slags forskning der er tale om. Mange forskningsstudier koncentrerer sig om følgende områder:

Randomiserede kontrollerede eksperimenter er forskningens gyldne standard. Data er indsamlet, før undersøgelsen påbegyndes, og deltagerne inddeles i en interventions- eller en kontrolgruppe. Patienterne bestemmer ikke selv, hvilken gruppe de skal deltage i. Dette er særdeles vigtigt for at sikre validitet.

Et eksempel: kontrolgruppen får placebo, den anden gruppe får det medikament, der skal testes. Der følges ensartet op på begge grupper i en given periode, og grupperne analyseres i forhold til effekt. Variablerne skal være ens. Det kan være sygdomshistorie, aldersgruppe, bosted, uddannelse eller køn. Det eneste, der ikke er ens for de to grupper, er, at den ene gruppe får medikamentet, der skal testes, mens den anden får placebo. Men ingen af deltagerne ved, hvilken gruppe de tilhører. Dette er vigtigt for tolkningen af resultaterne. Man ønsker at kortlægge, om der er nogen forskel mellem kontrol- og interventionsgruppe. For at styrke studiets validitet bør man sikre, at forskeren heller ikke ved, hvem der tilhører hvilken gruppe. Dette kaldes dobbelte blindstudier.

Kohortestudier bruges til at undersøge årsagerne til sygdom, prognoser eller skader. Et kohortestudie følger en gruppe mennesker i en periode. Opfølgningstiden strækker sig som regel over flere år, da det ofte tager lang tid, før sygdommen udvikles.

Kasus-kontrolstudier er epidemiologiske undersøgelser, som følger en gruppe mennesker i en periode. Dette er et godt observationsstudie, hvis sygdommen er sjælden, når patienten allerede har sygdommen, eller når det er for kostbart at gennemføre et randomiseret studie. Det unikke ved studiet er, at forskeren undersøger både syge og raske mennesker. Denne slags studier giver læger og sygeplejersker større viden om sygdommens årsager og dermed også om forebyggelse.

Oversigtsartikler (review). Oversigt finder man som regel på første side. Den type artikel er nok den mest læste, når man er i tidsnød og ønsker et hurtigt overblik. Artiklerne kan være systematiske eller usystematiske. Her koncentrerer vi os om de systematiske, som er metodisk bedre.

Nogle tjekpunkter hjælper dig med hurtigt at få begreb om artiklens indhold. Her bør man få en oversigt over den bedste/mest tilgængelige viden. Her er det vigtigt, at forfatteren fortæller, hvordan artiklen er bygget op. Man kan derfor forvente et metodeafsnit, som beskriver netop dette. I oversigtsartiklen kan man finde de fleste emner, hvis disse er blevet undersøgt. Det er nok denne type artikel, der bliver læst af de fleste klinikere. Den er vigtig i evidensbaseret praksis og rangerer højt på listen over læseværdige artikler.

Valg af tidsskrift

Hvor skal man lede blandt alle de tidsskrifter, der udgives, for at finde det, man søger efter? En sygeplejerske, der ønsker at følge med inden for et bestemt fagområde, bør undersøge, om dette fagområde har sine egne fagblade. Mange af disse ellers nyttige fagblade er nærmest utilgængelige eller ukendte for sygeplejersker og sygeplejestuderende. Der eksisterer f.eks. tidsskrifter, der overvåger andre tidsskrifter, og som viderebringer resuméer af de bedste studier. Evidence-based nursing er et eksempel (www.evidencebasednursing.com).

Der er forskel på at danne sig et overblik og på at læse en artikel. Det tager tid at læse, så man bør finde ud af, om artiklen er det værd. Det er uvæsentligt, om alt det, der står i artiklen, er sandt og anvendeligt, hvis man ikke har brug for det. Nogle tidsskrifter udkommer ofte, andre mere sjældent. Nogle publicerer kun grundforskning, andre kun oversigter. Der findes også tidsskrifter, der trykker begge dele, dog inden for områder, som er fastlagt af redaktionen. Ikke alle artikler oplyser om disse forhold på første side, så det er nyttigt at lære at finde ud af, hvad det er, man læser.

Udbuddet af artikler er enormt og kan være vanskeligt at håndtere. Den, der ønsker at skaffe sig viden, vil have adgang til nyttige informationer, men information kan være så meget.

Her har jeg forsøgt at vise, hvordan man hurtigt kan danne sig et overblik over indholdet i en artikel. Det næste skridt bliver nu at vurdere kvaliteten.

Kritisk kvalitetsvurdering

Patientplejen skal baseres på godkendt forskning. Der publiceres mange forskningsresultater, men det er ikke alt, der egner sig som grundlag for ændringer i klinisk praksis. Når der er svagheder i forskningen, kan dette give indtryk af, at resultatet er bedre, end det egentlig er.

Deltagerne i undersøgelsen vil også påvirke forskningsresultatet. Før man ændrer praksis, er det således særdeles vigtigt at vurdere kvalitet og validitet. Først må man tænke på, at forskningsspørgsmålet skal passe til metoden, for spørgsmålet, som forskeren stiller, skal altid være udgangspunkt for valg af metode, aldrig omvendt.

Selvom man ikke er forskeruddannet, kan man sagtens være kritisk. Når man skal vurdere kvalitet, er processen den samme. Uanset om man er studerende, har en BA, MA eller ph.d., er der visse retningslinjer, der skal følges.

• Kritisk vurdering kan inddeles i tre hovedområder:
• Kan jeg bruge resultaterne?
• Er kvaliteten god nok til brug i praksis?
• Hvilken fordel har patienten af forskninsresultaterne?

Her betyder ”kritisk vurdering,” at man finder svar på specifikke kliniske spørgsmål, som man ønsker at bruge i forskellige sammenhænge. Udtrykket anvendes meget i engelsk litteratur i forbindelse med litteratursøgning i akademiske studier (1). Under studietiden skal litteratursøgning medvirke til at øge den studerendes viden og forståelse, og målet med litteratursøgning i klinisk sygepleje er at finde forskning, der er tilstrækkelig dokumenteret.

Vurdering af studiet i artiklen

Når forskeren skal udforme en projektbeskrivelse, må der tages adskillige hensyn. De vigtigste spørgsmål er opsummeret i nedenstående spørgeguide og gælder inden for alle typer af forskningsartikler.

Praktisk spørgeguide 1

• Hvad er forskningsspørgsmålet?
• Hvilket forskningsdesign passer til spørgsmålet?
• Hvor mange subjekter er der i studiet, og hvordan er de blevet valgt ind?
• Hvad er det, der skal måles?
• Hvordan skal effekten måles af forskeren?
• Hvordan skal data indsamles?
• Hvordan skal data analyseres?

Oversat efter Blaikie 2000. Designing social research.

En af forskerens største udfordringer er at reducere afvigelser. Fejl i studiet kan forvrænge artiklens konklusion. Strategier for at formindske risiko for fejl er velkendt i forskermiljøet (2).

Spørgeguide 1 opsummerer generelle spørgsmål, som forskeren bør tage stilling til for at reducere fejl, og som man som læser kan bruge til at vurdere kvaliteten ud fra.

Randomiserede eksperimentelle studier anvendes, når man ønsker at undersøge effekten af en intervention såsom medikamenter, psykosocial støtte eller antiseptiske midler. Denne type forskning er nyttig, når man skal finde forholdet mellem årsag og virkning. ”Randomiseret” betyder, at deltagerne fordeles tilfældigt i interventions- og kontrolgruppen. Effekten, som skal måles, er den variabel, der er blevet tilført interventionsgruppen. Deltagerne skal have flest muligt ens afhængige variabler såsom uddannelse, køn, alder, sundhedstilstand, sygdomshistorie og familiebaggrund. Et forskningsstudie har også et udgangspunkt (baseline data). Dette er meget vigtigt, så forskeren kan måle forskellen mellem årsag og virkning, før studiet indledes.

Rct-studier har strenge kriterier for valg af deltagere. Udvælgelsesprocessen er vigtig, for sløses der på dette område, vil konklusionen blive baseret på forkert grundlag, og resultaterne vil blive unøjagtige. I analysen skal begge grupper behandles ens. I artiklerne vil man støde på ord som P-værdi og N, n og statistisk signifikans. P-værdi er den værdi, der afgør, om resultaterne har statistisk signifikans eller ej. Hvis P-værdien befinder sig inden for det område, som forskeren har bestemt, så har interventionen en mulig effekt. N = samlet antal deltagere, n = deltagere i den enkelte gruppe. Samlet skal n + n + n + etc. være lig med N. Deltagere, der falder fra i løbet af undersøgelsen, skal også optræde i analysematerialet.

Praktisk spørgeguide 2

• Blev patienterne fordelt tilfældigt i interventions- og kontrol gruppe?
• Var randomiseringen skjult?
• Blev grupperne behandlet ens i analysen?
• Var både patienter og forskere uvidende om, hvilke patienter
• der var i hvilken gruppe?
• Passer projektbeskrivelsen til det spørgsmål, som forskeren
• ønsker besvaret?
• Er der redegjort for frafald i studiet?

Hvis man kan svare bekræftende på alle spørgsmålene, har man foretaget en god undersøgelse. Hvis man kun delvist kan svare ja, må man vurdere undersøgelsen kritisk. Man bør have in mente, at det vigtigste i dette oplæg er, at udvælgelsen foregik korrekt. Ellers er det ikke randomisering!

Kohorte-undersøgelser anvendes, når man ønsker viden om årsagerne til sygdom, prognose eller skader. Kohortestudier er observationsstudier, der sammenligner resultater i en periode. Et sådant studie giver sjældent et godt grundlag for at ændre praksis, eftersom forskeren har behov for flere data fra f.eks. effektundersøgelser (rct). Kohorte- og rct-studier er dog ikke helt forskellige. I kohorte ønsker man at finde sammenhængen mellem årsag og virkning. I praksis kan det imidlertid være vanskeligt at producere gode forskningsoplæg af etiske grunde.

Et eksempel: Ved testning af sygdomsfremkaldende stoffer er forskeren nødt til at teste på mennesker, der ikke tidligere har været udsat for nogen intervention. Her må forskeren vælge det ”næstbedste oplæg.” Arild Bjørndal henviser til en undersøgelse, hvor 40.000 britiske læger blev observeret over lang tid. Observationen viste, at rygerne døde tidligere end ikke-rygerne, især pga. lungekræft, og at det gik dem dårligere, jo mere de røg (dosis-respons-forhold) (3).

Det er kun få kohorteundersøgelser, der formår at finde to grupper mennesker med samme alder, køn, økonomi og sundhedstilstand. Forskeren er derfor nødt til at kontrollere andre faktorer (begrænse afvigelser) i analysen ved at foretage komplekse statistiske justeringer. Hvis dette ikke gøres korrekt, vil den statistiske sandsynlighed og konfidensintervallet blive misvisende.

Konklusionen ville så bygge på et manglende grundlag. Det eneste, forskeren kunne sikre sig i gruppen af 40.000 læger, var, at de læger, der blev placeret i case-gruppen var rygere, og at de læger, der ikke røg, blev placeret i kontrolgruppen. Fordelingen skal forskeren præsentere i sin artikel.

Alle spørgsmålene er vigtige, men de tre første skal du kunne svare ja til.

Praktisk spørgeguide 3

• Passer spørgsmålet til metoden?
• Kan du sammenligne kontrolgruppe og case-gruppe?
• Blev eksponeringen (rygning i case-gruppen) og udfaldet (sygdom) målt på samme måde i begge grupper?
• Var opfølgningen tilstrækkelig lang? Husk, at f.eks. udvikling af lungekræft strækker sig over årtier.
• Omfattede opfølgningen også frafaldne forsøgspersoner?
• Var det kortlagt, at eksponeringen (dvs. at undersøgelsesdeltagerne røg) var til stede før udfaldet (f.eks. lungekræft)?

Observationsstudier strækker sig i tid. Det er udviklingen af rygerelateret sygdom, der skal kortlægges. Antallet af forsøgspersoner med lungekræft skal derfor være højere i case-gruppen end i kontrolgruppen. Dermed ikke sagt, at resultaterne er ”sande,” men de peger på en statistisk sandsynlighed for, at rygning kan føre til lungekræft.

Kvalitative undersøgelser anvendes, når vi ønsker information, som ikke kan tælles eller måles i tal. Det kan være holdninger, meninger, erfaringer eller følelser hos forskellige samfundsgrupper. Målet med kvalitative undersøgelser er at give dybdegående information om sociale sammenhænge. Undersøgelserne er ikke-positivistiske. Det betyder, at forskeren skal tolke udsagnene, ikke afsløre ”sandheder.”

En god kvalitativ undersøgelse skal formidle en teori eller beskrivelse, der er baseret på korrekt metodeanvendelse i undersøgelsen. Den indledes med observationer og forklaringer. Forskeren kan vælge at belyse sit studie ud fra en bestemt teori. En kvalitativ undersøgelse kan fokusere på en gruppe mennesker med særlige karakteristika, eller som befinder sig i et sygehusmiljø, hvor de modtager behandling, der kan give bivirkninger af psykisk eller fysisk art - bivirkninger, som forskeren ønsker at undersøge. Patientoplevelser kan være vanskelige at kvantificere, da de er subjektive.

Forskeren kan imidlertid nedfælde de beskrivelser, som patienten giver af sine oplevelser, og dermed få datamateriale til sit studie. Dataindsamling er individbaseret, og analyse- og dataindsamlingsmetoden skal udførligt forklares.

Studiet kan gennemføres på forskellige måder. Der findes ikke en standardmetode. De mest almindelige metoder er interviews, fokusgrupper og observationer. Eftersom en kvalitativ undersøgelse skal prøve at forstå verden, som den er, skal forskeren ikke manipulere data. Samtidig vil der altid være tale om en tolkning.

Praktisk spørgeguide 4

• Passer spørgsmålet til metoden?
• Er en kvalitativ tilgang det korrekte design?
• Har forskeren klargjort sin forforståelse og sit teoretiske stå- sted?
• Er der redegjort for valget af informanter?
• Er antallet af informanter omfattende nok til at give en solid beskrivelse af fænomenet?
• Hvilke(n) kvalitativ metode er blevet anvendt?
• Er resultaterne pålidelige?

Kvalitative undersøgelser tester problemstillinger, og hvis man skal kunne vurdere kvaliteten, må artiklen være klar i sin præsentation. Forskeren skal synliggøre de sociale sammenhænge, og resultaterne skal være klart formuleret. Nøglefund i studiet skal fremhæves. Endvidere skal resultaternes validitet og overførbarhed tolkes med sund fornuft. Datamaterialet skal derfor være solidt. En god artikel vil også præsentere kvalitetskontrollen, dvs. belyse studiets begrænsninger.

Systematiserede oversigtsartikler (review) præsenterer fund fra andre artikler efter en bestemt metode. Det drejer sig om koncise opsummeringer om et tema, og de kan være særdeles værdifulde. Hvis man f.eks. vil læse en samlet oversigt over interventioner, er det et godt valg. Hvis man skal kunne stole på, at artiklen er god, bør man forvente at finde et metodeafsnit, som beskriver fremgangsmåden for, hvordan data er indsamlet. Eftersom der benyttes en omfattende søgestrategi til at indsamle enkeltartikler, giver læsning god evidens, og oversigtsartikler rangerer højt på listen over pålidelig forskning. The Cochrane Library, cochrane.dk, er et eksempel på en database, der har opdaterede artikler fra hele verden.

Praktisk spørgeguide 5

• Har forskeren (reviewer) klargjort årsagen til reviewartiklen?
• Har forskeren (reviewer) rapporteret en systematisk og omfattende søgestrategi mht. at identificere relevante studier?
• Er inklusions- og eksklusionskriterierne ordentligt vurderet?
• Er studiets kvalitet grundigt vurderet?
• Er konklusionen baseret på data i reviewartiklen?

Det er arbejdskrævende at fremstille gode systematiske over-sigtsartikler, specielt hvad angår metode, hvor forskellige metoder gerne kombineres (meta-analyser). Dermed bliver den metodiske kvalitet særdeles god, og artiklerne er til stor hjælp for andre forskere.

Konklusion

Kritisk vurdering af forskningsartikler er en nødvendighed. Forskningsmetoden skal stå i forhold til forskningsspørgsmålet eller hypotesen. Her er der blevet fokuseret på, hvordan man kan foretage kvalitetsvurderinger af fire forskellige forskningsmetoder.

Artiklerne er værdifulde på mange punkter, især artikler, som beskriver interventioner. Boglig viden bliver ofte forældet, og medicinsk og sygeplejefaglig viden ændrer sig hele tiden. Det er imidlertid umuligt konstant at ajourføre sig med alt, og de fleste magter ikke at forholde sig til strømmen af forskningsartikler. I en sådan situation er det godt at vide, hvad der kendetegner kvalitet, og at bruge kvalitetsartikler.

Kristin Markussen er lektor på Høgskolen i Oslo,afdeling for sykepleierutdanningArtiklen har været publiceret i Sykepleien nr. 6/04.

Oversættelse: Søren Kaltoft

Eksempler på anbefalede tidsskrifter/adresser

• Journal of Advanced Nursing
• Nurse Researcher
• Pain
• Intensive and Critical Care Nursing
• Evidence-Based Nursing. Foreligger i trykt og elektronisk udgave: www.evidencebasednursing.com
• Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing

Litteratur

1. Hendrey C, Farley A. Reviewing the literature: a guide for students. Nursing Standard 1998;12(44):46-48. 2. Moore A, McQuay H. Bias. Bandoier 2000;7(10):1-5. 3. Bjørndal A, m.fl. Medisinsk kunnskapshåndtering. Oslo: Akademisk Gyldendal; 2000.

Supplerende litteratur

1. Cullum N. Finding and appraising cohort studies. Nursing Times Learning Curve 1999;3:8-10.
2. Forelæsningsnotat fra den 6. marts 2003 om kunnskapsinnhenting v/ Kristin Markussen. Høgskolen i Oslo, avd.su. Kan fås ved henvendelse til kristin.markussen@su.hio.no
3. Greenhalgh Trisha. How to read a paper: getting your bearings (deciding what the paper is about). British Medical Journal, 1997;315:243- 246.
4. Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH. Users guide to medical literature VI. How to use an overview. JAMA. 1994;272:1367-71.
5. Ogier ME. Ogiers reading research. How to make research more approachable. 3th. edition. London: Bailliere Tindall; 2002.
6. Pope C, Mayes N 1995. Reaching the parts other methods cannot reach: an introduction to qualitative methods in health and health services research. British Medical Journal, 1995;311:42-45.
7. Roberts J, Dicenso A. Identifying the best research design to fit the question. Part 1. quantitative designs. Evidence-Based Nursing, 1999;2(1):4-6.
8. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg WMC, Haynes RB. Evidencebased medicine: how to practice and teach EMB. London: Churchill- Livingstone; 1996.
9. cochrane.dk Cochrane Collaboration. Indeholder flere databaser over reviewartikler.