Ændret plejebehov ved accelereret kolonkirurgi

Side 18
Billede

Side 19

Ved ukompliceret kolonkirurgi er det samlede tidsforbrug til postoperative sygeplejeopgaver ved accelererede forløb mindre end ved konventionelle forløb. Til gengæld er der øget forbrug til den præoperative information. Det viser en undersøgelse fra gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital.

En tilsvarende undersøgelse for fire år siden viste, at det samlede tidsforbrug var det samme. Formålet med at gentage undersøgelsen var at konstatere, om det har betydning for typen af sygeplejeopgaver og tidsforbruget, at det accelererede forløb er blevet rutine i afdelingen. Målet med undersøgelsen var at kvantificere og sammenligne udførte sygeplejeopgaver og tidsforbrug pr. indlæggelsesforløb hos patienter, der får foretaget elektiv kolonresektion med hhv. et konventionelt plejeforløb og med et accelereret plejeforløb.

Accelererede patientforløb blev indført til kolonkirurgiske patienter på Hvidovre Hospital for seks år siden. Det har krævet en revision af traditionel pleje og behandling af operationspatienter på flere områder: Tidlig oral ernæring, effektiv smertebehandling med epiduralkateter, tidlig mobilisering med daglige mål for antal timer ude af sengen og reduktion af den kirurgiske stress-respons (1). Patienter i et accelereret operationsforløb genvinder hurtigere normalt funktionsniveau og tarmfunktion (2), så de kan udskrives 2-3 dage postoperativt mod normalt 7-10 dage postoperativt.

Ved opfølgning af disse patienter med bl.a. måling af lungefunktion, muskelmasse og arbejdsevne på et gangbånd, har det vist sig, at patienter med accelererede plejeforløb ikke får det fald i organfunktioner og arbejdsevne, som ses ved et konventionelt plejeforløb (2).

Det nye pleje- og behandlingsprincip har påvirket især sygeplejerskernes daglige rutiner og arbejdsopgaver. Med henblik på at få belyst denne ændring blev der i 1998 udført en sammenlignende registrering af udførte sygeplejeopgaver og tidsforbrug på kolonkirurgiske patienter med et konventionelt hhv. accelereret plejeforløb.

Undersøgelsen viste, at det samlede tidsforbrug pr. indlæggelsesforløb var det samme, hvad enten patienten har fulgt accelereret eller konventionelt plejeforløb, men tidsforbruget pr. dag var højere ved accelererede patientforløb, da det er fordelt over færre indlæggelsesdage.

Forløb sammenlignet

Undersøgelsen viste også, at sygeplejerskernes arbejdsopgaver ved accelereret pleje ændrer karakter. Fysiske opgaver som hjælp til personlig hygiejne, pasning af drop, dræn og sonder blev reduceret, mens mere informative opgaver som motivation og undervisning blev forøget. Det er en følge af, at patienter i accelererede forløb hurtigere bliver selvhjulpne, og at det accelererede forløb kun er muligt med en velinformeret, deltagende patient (3).

Som et del-projekt af en medicinsk teknologivurdering af accelererede patientforløb blev alle elektive patienter, som var indlagt til kolonresektion på gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital og på afdeling D, Københavns Amts Sygehus (KAS) Gentofte i perioden marts 2001 til november 2001 inkluderet i undersøgelsen. Undtaget var juli måned, hvor projektdeltagerne holdt ferie.

Patienterne fra afdeling D, KAS Gentofte blev behandlet konventionelt, og patienterne fra gastroenterologisk afdeling Hvidovre Hospital blev behandlet efter accelererede plejeprincipper (se tabel 1). Undersøgelsen var prospektiv og kontrolleret, men ikke randomiseret.

Ekskluderet af undersøgelsen blev patienter med stomi og patienter, som pga. større komplikationer blev overført til andre afdelinger, idet undersøgelsen søgte at beskrive standardforløbet.

Da længden af det præoperative forløb varierer pga. udredning og overflytning fra andre afsnit, valgte vi at begrænse registreringen fra operationsdagen (dag 0) til udskrivelsen, bortset fra tidsforbrug på information, som præoperativt varierer en del på de to afdelinger. Hvad angår øvrige præoperative opgaver som f.eks. udrensning, var der ikke forskel på afdelingernes procedurer.

Registreringen af udførte sygeplejeopgaver blev udført i alle tre vagter på et skema, som også blev anvendt i den tidligere undersøgelse (3). Typen af opgaver og tidsforbruget blev afkrydset på skemaet. Hvis der var to personer om at udføre handlingen, blev to krydser sat i det relevante felt.

Tidsforbrug ens

I studieperioden blev inkluderet 38 på hinanden følgende patienter i den konventionelle gruppe på KAS Gentofte. Heraf blev otte patienter ekskluderet pga. komplikationer eller udvidet operation. I den accelererede gruppe på Hvidovre Hospital blev 37 patienter inkluderet, hvoraf 12 siden blev ekskluderet pga. større operation end ventet eller pga. komplikationer, der medførte overflytning til andre afsnit.

Der var ingen forskelle i demografiske data og operationstyper mellem grupperne bortset fra flere venstresidige kolonresektioner i den accelererede gruppe.

Tidsforbruget ved præoperativ information var større i den accelererede gruppe, bl.a. fordi patienterne var indlagt to dage præoperativt mod kun en dag ved det konventionelle forløb. (Se tabel 2).

Postoperativt var tidsforbruget til fysiske og indirekte sygeplejeopgaver mindre ved et accelereret forløb, mens tidsforbruget

Side 20 

til undervisning var større. Sammenlagt var der postoperativt et mindre plejeforbrug pr. patientforløb ved accelererede forløb, mens tidsforbruget pr. dag var højere. Det skyldes bl.a., at liggetiden var kortere ved accelererede forløb.

Det samlede tidsforbrug pr. patientforløb (præoperativ information + postoperativt pleje) er det samme, idet den postoperative gevinst blev modvirket af det større tidsforbrug til præoperativ information.

Undersøgelsen har belyst plejebehovet ved elektiv, ukompliceret kolonkirurgi nu, hvor accelererede operationsforløb er daglig rutine i afdelingen i modsætning til tidligere, hvor accelererede operationsforløb var forbundet med projekter i implementeringsfasen.

Resultaterne viser, at det samlede plejeforbrug ved den postoperative pleje er reduceret næsten halvanden time pr. patient. Dette resultat afviger fra den tidligere undersøgelse af samme forhold (3), hvor den præ- og postoperative plejeindsats var den samme (1.198 minutter samlet i den konventionelle gruppe mod 1.133 minutter samlet i den accelererede gruppe).

Samlet besparelse

Da indlæggelsestiden er betydelig kortere i den accelererede gruppe, er der fortsat behov for en øget plejeindsats pr. dag hos patienter, der gennemgår et accelereret forløb. Trods dette er der altså en samlet besparelse i den postoperative plejeindsats, men et betydeligt behov for at tilpasse organisationen til accelererede operationsforløb.

 
En reduktion i den samlede plejeindsats pr. patientforløb må imidlertid formodes at være betydeligt større nu, da der siden er ændret på organisationen ved det accelererede forløb ved Hvidovre Hospital. Nu er patienterne kun indlagt et halvt døgn præoperativt, og informationen er begrænset til en en-times ambulant indlæggelsessamtale. Samlet er det mindst en time mindre end ved to døgns præoperativ indlæggelse.

Resultaterne er opgjort på ukomplicerede forløb, fordi evt. skævheder pga. komplikationer i det relativt lille materiale ville have forstyrret fortolkningen af resultaterne. Det er tidligere vist i en større undersøgelse af to gange 130 på hinanden følgende patienter fra de to hospitaler, at der udover den reducerede indlæggelsestid også var færre medicinske komplikationer, specielt lunge- og hjertekomplikationer, ved indførelse af det accelererede behandlingsregime (4) trods kortere epidural behandling (to versus tre dage). 

I lyset af disse fund på et stort patientmateriale og dermed med færre usikkerhedsmomenter i fortolkningen medfører

Side 21 

introduktion af et accelereret behandlingsforløb således med sikkerhed en samlet besparelse i pleje- og behandlingsindsatsen ved elektiv kolonkirurgi, trods en mulig let forøget genindlæggelsesfrekvens hos de accelererede patienter (4). Hvidovre Hospital har dog været meget liberal i sin genindlæggelsespolitik, og andre har med samme program ikke fundet øget genindlæggelsesfrekvens (5).

Ændret arbejdsplan

Denne undersøgelse giver yderligere dokumentation for værdien af accelererede behandlingsforløb ved elektiv kolonkirurgi.

Resultaterne er af betydning for fremtidig organisering af den præ- og postoperative sygepleje, fordi introduktion af accelererede operationsforløb trods en samlet besparelse i plejetid medfører et øget dagligt plejebehov.

Accelererede forløb medfører også et ændret plejemønster med reduceret somatisk pleje, men med flere informative plejeopgaver. Undersøgelsens resultater kan bruges ved tilpasning af organisationen til accelererede operationsforløb, som bl.a. kan være at have faste operationsdage først på ugen. Derved kan arbejdsplanerne udformes ud fra plejetyngden hen over ugen, hvorved ressourcerne udnyttes bedst muligt, og der kan planlægges med samme gennemgående sygeplejepersonale i hele indlæggelsesforløbet.

En anden mulighed kunne være at flytte flere præ- og postoperative sygeplejeopgaver til ambulant regi nu, hvor accelererede operationsforløb muliggør korte indlæggelser.

Den store forskel i tidsforbrug ligger primært præoperativt. Det skyldes, at accelererede plejeforløb har indbygget megen information præoperativt dels om selve operationen, dels med gennemgang af de enkelte dage og patientens rolle. Denne informationsmængde medfører trygge, velforberedte patienter.

Fremtidige sygeplejestudier bør koncentrere sig om, hvordan den præoperative information optimeres evt. med introduktion af nye metoder som f.eks. information i grupper, information ved hjælp af video eller informationsprogrammer på internettet.

Dorthe Hjort Jakobsen og Henrik Kehlet er ansat på Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital. Edel Sonne er ansat på Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, Københavns Amtssygehus i Gentofte. 

Projektet er støttet af Apotekerfonden af 1991 og Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd.

Litteratur

1. Hjort Jakobsen D, Hallin M, Kehlet H. Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi. Sygeplejersken 1999;(46):36-9.
2. Basse L, Raskov H, Hjort Jakobsen D, Sonne E, Billesbølle P, Hendel H, Rosenberg J, Kehlet H. Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002;(89):446-53.
3. 3. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Kehlet H. Koncentreret sygeplejepraksis. Sygeplejersken 2000;(14):46-9.
4. 4. Basse L, Thorbøl J E, Løssl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2003 (i trykken).
5. 5. Stephen AE, Berger DL. Shortened length of stay and hospital cost reduction with implementation of an accelerated clinical care pathway after elective colon resection. Surgery 2003;133:277-82.