Baseline-undersøgelse om bensår

Sygeplejerskerne i Nørre-Rangstrup Kommune fik i 2001 undersøgt og dokumenteret kvaliteten af den sygepleje, de ydede til mennesker med bensår. Det betød, at de fik identificeret de problemer, der skal danne grundlag for at forbedre kvaliteten af kommunens sårpleje. Baggrunden for at starte et kvalitetssikringsprojekt var mange langvarige sygeplejeforløb hos mennesker med bensår. 

En registrering af patienter med bensår i kommunen viste, at på pågældende tidspunkt havde 13 patienter haft bensår gennem mere end tre måneder (kroniske bensår). Kommunen har ca. 10.000 indbyggere, hvilket giver en prævalens på 0,13 pct. (Prævalens angiver de personer, som har sygdommen på et givent tidspunkt (1)). 

Ifølge kirurgisk professor og overlæge på Universitetscenter for Sårheling på Odense Universitetshospital Finn Gottrup er prævalensen på kroniske bensår ca. 0,12-0,4 pct. af totalbefolkningen (2). Men selv om undersøgelsen således viste rimeligt pæne tal, mente sygeplejerskerne bag projektet, at der var grundlag for at afdække bensårene yderligere. Tanken bag var, at hvis bedre er muligt, er godt ikke godt nok.

I starten af en kvalitetssikringsproces foretages undersøgelser og målinger af den aktuelle sygepleje (baseline-undersøgelser) (3). Det er et nødvendigt udgangspunkt for en senere evaluering; ellers vil ingen kunne dokumentere effekten af de kvalitetsforbedrende tiltag, der evt. iværksættes. 

Kommunens sygeplejersker havde før projektstart en formodning om, at ringe patientkomplians (patientens villighed til at efterleve en given behandling) var årsag til manglende sårheling. Undersøgelserne skulle dog senere vise en række faktorer i sygeplejen, som kunne forbedres. Faktorer, der meget vel kunne have indflydelse på patientkomplians. 

Sen sårdiagnose 

I undersøgelsen indgik 13 patienter med kroniske bensår og ni sygeplejersker. Undersøgelserne omfattede audit, observationsstudier, ressourceberegninger og patienttilfredshedsundersøgelser. 

Audit foregik ved, at projektsygeplejersken, der også er sårsygeplejerske i kommunen, kritisk gennemgik patienternes journalmateriale inklusive hjemmesygeplejens sårjournaler for at vurdere, om kvaliteten af konkrete ydelser var tilfredsstillende (intern sygeplejeaudit) (1,3). Der var på forhånd fastlagt konkrete målepunkter (indikatorer), som blev registreret i et skema som T (tilfredsstillende), N (nogenlunde tilfredsstillende) og U (utilfredsstillende). Indikatorerne var diagnosticering af:

• sårdiagnoser
• evaluering af sårforløbene
• dokumentation af patientinformation
• dokumentation af patientkomplians
• dokumentation af fysiske og sociale faktorer
• skifteinterval
• i hvilket omfang fugtig sårheling og kompressionsforbinding blev anvendt.

 Audit viste bl.a., at der gik for lang tid, før sårtypen blev diagnosticeret, og kun i et enkelt tilfælde var der foretaget ankeltryksmåling. Tidlig og korrekt sårdiagnosticering har betydning for iværksættelse af den rette sårbehandling. 

Den løbende evaluering og dokumentation af sårplejen var mangelfuld. Det gjaldt især forhold omkring patientvejledning, Side 20

patientkomplians og øvrige faktorer, som har betydning for sårheling. 

Besøg og beregninger 

Observationsstudierne foregik ved, at projektsygeplejersken fulgte hver af de ni sygeplejersker i to besøg hos patienter, hvor der skulle foretages sårpleje. Også her var indikatorerne på forhånd fastlagt, og de blev registreret i et observationsskema som ”tilfredsstillende,” ”nogenlunde tilfredsstillende” og ”utilfredsstillende.” 

Der blev observeret på sygeplejerskernes håndtering af procedurer for skiftning af forbinding og på deres varetagelse af de hygiejniske principper. Resultaterne viste, at sygeplejerskerne overvejende behersker procedurerne for skiftning af forbinding tilfredsstillende. Med procedurer menes her klargøring til skift af forbinding og selve udførelsen af sårplejen. Håndhygiejnen var ikke tilfredsstillende, idet næsten halvdelen af sygeplejerskerne bar ur og/eller ring under sårplejen. 

Ressourceberegningerne blev foretaget i forbindelse med observationsbesøgene. Tidsforbruget blev beregnet ud fra den faktiske tid, der anvendtes ude i hjemmene. Tid til transport, til dokumentation og til tværfaglige kontakter m.m. blev ikke medregnet. Materialeforbruget blev registreret og beregnet. Resultaterne viste, at patienter med kroniske bensår i gennemsnit kostede kommunen 14.878,45 kr. om året. 

Patienttilfredshedsundersøgelsen foregik ved en spørgeskemaundersøgelse. Projektsygeplejersken havde udarbejdet et spørgeskema og ladet det teste hos en mindre gruppe patienter i en nabokommune. Patienterne fik hjælp til besvarelsen af en uvildig person. 

Undersøgelsen belyste patienternes oplevelse af kvalitet, af helhed i sårplejen og af komplians, samt det største problem ved at have sår for dem. Flere patienter syntes, at der var dårlig sammenhæng mellem vejledning givet af lægen og af sygeplejersken, og et flertal angav smerter som det største problem ved at have sår. 

Standarder udarbejdet 

Med baseline-undersøgelsen har man opnået en grundig problemidentifikation, og den aktuelle sårpleje er blevet synliggjort. Det har givet et godt udgangspunkt for videre tiltag. 

I implementeringsfasen blev resultaterne af baseline-undersøgelsen formidlet til kolleger og til kommunens praktiserende læger. Derigennem er der blevet skabt motivation og mulighed for at arbejde videre med kvalitetsforbedring og kvalitetsudvikling. 

En nedsat arbejdsgruppe har udarbejdet standarder for kvalitetsmål for sårplejen, sluttelig udmøntet i en ”Håndbog for sårpleje.” 

Vi er nu klar til at foretage nye kontrolmålinger/evaluering af sårplejen, som vil afdække, om kvalitetsudviklingen er lykkedes. 

Ruth Nørgaard er ansat i Nørre-Rangstrup Kommune.

Litteratur

1. Andersen Y, Pedersen PU, Hansen MN. Kvalitetssikring fra A til Z. København: Dansk Sygeplejeråd; 1995.
2. Gottrup F, Olsen L. Sår. København: Munksgaard; 1999.
3. Mainz J, Andersen Y. Kvalitetsudvikling. I: Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2000.