Refleksive rum hjælper sygeplejersker efter belastende hændelser

Foto: Thomas Tolstrup

Sygeplejersker i intensiv klinisk praksis oplever ofte belastende hændelser. F.eks. indlægges en yngre bevidstløs kvinde akut og dør efter få timer i afdelingen. De mindreårige børn er dybt chokerede og ulykkelige. Den lille familie har ikke noget netværk pga. problematiske forhold i familien.

Sygeplejerskerne skal derfor finde ud af, om der alligevel kan mobiliseres støtte fra familien, samt hvilke tiltag systemet kan tilbyde børnene i den ulykkelige situation. Samtidig skal sygeplejerskerne yde psykologisk støtte til børnene. Selv om sygeplejerskerne i selve situationen reagerer med professionel omsorg på bedste vis, kan det ikke undgås, at de bliver berørt på et dybere personligt plan.

Hvordan kan der efterfølgende tages hånd om sygeplejerskerne, så de får bearbejdet hændelsen? På intensiv afdeling på Odense Universitetshospital (VITA) har vi etableret syv forskellige refleksive rum (se boks), hvor sygeplejerskerne får mulighed for systematisk refleksion. De refleksive rum uddybes senere i artiklen.

Hvorfor er det nødvendigt at etablere refleksive rum i en organisation? Blandt andet fordi vi lever i en tid, hvor det moderne menneske nødigt vil være afhængigt af andre. Idealet er selvstændighed og magt over situationen. Derfor er det ubehageligt at have behov for hjælp (1). Vi vil hellere fortrænge en belastende oplevelse end tale om den, fordi vores ideal er at have kontrol over vores følelser og reaktioner. Vi ønsker ikke at udstille vores evt. usikkerhed og sårbarhed. Vi vil hellere bide tænderne sammen og vise, at vi kan klare mosten.

Sekundær traumatisering

Eksemplet i indledningen illustrerer en af de mange belastende situationer, intensivsygeplejersker oplever i det daglige arbejde med alvorligt syge og undertiden døende patienter og de pårørende. Sygeplejerskerne skal dagligt mobilisere et mentalt beredskab for at kunne håndtere en evt. belastende situation. Der kan være risiko for, at de belastende hændelser overstiger sygeplejerskernes faglige og personlige ressourcer. Hvis sygeplejerskerne ikke får bearbejdet oplevelserne, kan de få vanskeligere ved at håndtere analoge situationer i fremtiden, og de får derfor ikke opbygget kvalificeret handlekompetence på baggrund af oplevelserne. Ubearbejdede belastende oplevelser kan medføre, at sygeplejerskerne forbliver kort tid i det intensive speciale eller endda helt skifter profession.

Det er både afdelingens og sygeplejerskens ansvar at sørge for, at der sættes fokus på de arbejdsmæssige risici, der hører med til at arbejde med andre menneskers lidelser og eksistentielle problemer. Ellers kan sygeplejersken opleve sekundær traumatisering. Det vil sige, at sygeplejersken oplever en tiltagende sårbarhed eller eksistentiel rystelse i arbejdet med patienters lidelser akkumuleret over tid. Om det er den erfarne eller den uerfarne sygeplejerske, der er mest udsat for sekundær traumatisering, kan afhænge af flere faktorer. Den erfarne sygeplejerske forventes at skulle kunne klare presset. Den mindre erfarne sygeplejerske har måske levet en mere eller mindre beskyttet tilværelse og bliver mere rystet over en belastende oplevelse, men tør dele sin sårbarhed med andre kollegaer. Sekundær traumatisering er ikke det samme som udbrændthed, hvor det er alle de arbejdsrelaterede faktorer, som medfører fysisk eller psykisk kollaps, så sygeplejersken isolerer sig fra arbejdet og mister engagementet, kreativiteten og livslysten (2).

For at styrke bearbejdning af belastende oplevelser er det vigtigt, at sygeplejersken får mulighed for at genfortælle oplevelsen og sætte ord på sanseindtrykkene under oplevelsen, så indtrykkene kan bearbejdes kognitivt. Den kognitive bearbejdelse af tankerne er vigtig, fordi den giver sygeplejersken mulighed for at vurdere tankerne mere realistisk og erstatte dem med mere hensigtsmæssige tanker. Forskningsresultater tyder på, at finder denne bearbejdning ikke sted, fordi personen ønsker at fortrænge den belastende situation, tænker personen endnu mere på begivenheden (3). Forklaringen er, at hvis man forsøger at undgå visse tanker, tænker man på noget, der minder om situationen for at distrahere sig selv. Lidt efter lidt kobles de distraherende tanker sammen med det, man ønsker at undgå, så man alligevel tænker på det, man helst vil glemme. Bevidste forsøg på at undertrykke bestemte tanker vil derfor som regel mislykkes.

Forebygger udbrændthed

Da belastende situationer er et arbejdsmæssigt vilkår for personalet på en intensiv afdeling, er det vigtigt at vurdere, om der

Side 31 

skal etableres en faglig professionel støtte, eller om den medmenneskelige støtte er tilstrækkelig. Ligeledes viser psykologisk forskning i stress, at det ikke nødvendigvis er de relativt sjældne og dramatiske begivenheder, der er belastende for mennesker, men også dagliglivets ærgrelser og irritationer (4).

Der er behov for forskellige foranstaltninger afhængigt af, hvor belastende situationen opleves af sygeplejerskerne. Derfor har afdelingen etableret de omtalte refleksive rum. Formålet er at give sygeplejerskerne mulighed for at tale om deres personlige oplevelser og få flere faglige perspektiver på situationen. På denne baggrund udvikles sygeplejerskens faglige og personlige kompetencer i at mestre belastende hændelser. Desuden forebygges sekundær traumatisering, stress og udbrændthed.

Hvilken metode der skal anvendes, afhænger af den aktuelle situation. Metodernes form er nøje beskrevet i afdelingens personalepolitiske retningslinjer. De refleksive rum er godkendt af afdelingens tværfaglige medarbejderudvalg og fungerer derfor tværfagligt (se boks side 32).

I det følgende uddybes, hvordan refleksion efter en situation afholdes.

Et refleksionsforløb

Personale, der har været involveret i situationen, får en invitation af afdelingssygeplejersken til at deltage i refleksionen. Oftest afholdes refleksionen nogle dage efter hændelsen, så alt personalet i alle vagter får mulighed for at deltage. Ulempen er, at refleksionen ikke finder sted umiddelbart efter hændelsen. Fordelen er, at det kan føles som et overgreb at skulle tale om noget, som umiddelbart opleves meningsløst. Sygeplejersken kan have et behov for at have situationen lidt på afstand og selv forsøge at skabe en sammenhæng i begivenheden, inden hun taler med andre om den. Refleksionen foregår efter følgende design:

• Der afsættes en time, og tidsplanen overholdes.
• En kompetent person med indsigt i refleksion fungerer som katalysator og styrer refleksionen. I afdeling VITA er det enten afdelingssygeplejersken eller den kliniske sygeplejelærer, som afholder refleksionen, idet begge har stor erfaring med refleksion. Afdelingssygeplejersken er desuden uddannet som sygeplejefaglig vejleder, mens den kliniske sygeplejelærer bl.a. har skrevet speciale om refleksion og vejledning.
• Vi tager en runde, hvor den enkelte deltager fortæller sin oplevelse/version af situationen. Det pointeres, at de andre deltagere ikke må kommentere eller afbryde.
• Når alle deltagere har fortalt deres version, må der stilles spørgsmål til hinandens oplevelser, og deltagerne indgår i en dialog med hinanden.
• Når alle nuancer og vinkler er italesat, afsluttes med en runde, hvor deltagerne på skift får mulighed for at udtrykke tanker om patientforløbet og om refleksionen.
• Refleksionen afsluttes, og deltagerne guides til at vende tilbage til arbejdet.

Side 32 

Psykologisk debriefing

De refleksive rum har fungeret siden 2003, og vi har erfaret, at det kun er 2-3 gange om året, at der er behov for decideret psykologisk debriefing (se boks). Selv om forskning viser, at det er vanskeligt at dokumentere en langtidseffekt af debriefing, og at der i visse tilfælde kan være negative virkninger af den, har vi erfaret, at den giver sygeplejerskerne mulighed for systematisk at sætte ord og indtryk på reaktioner efter en belastende situation (5). De negative virkninger øges, hvis debriefing ikke udøves af psykologisk uddannede fagfolk, og afdeling VITA har derfor valgt, at debriefing altid skal udføres af klinisk psykologisk afdeling.

De andre refleksive rum benyttes derimod oftere, eksempelvis afholder afdelingssygeplejersken kontinuerligt sygeplejefaglig vejledning med en gruppe af personalet, men det har vist sig, at der er behov for at udvide de refleksive rum for personale, der har været udsat for vold i afdelingen. Når patienten eksempelvis er konfus eller har en intensiv psykose, kan han føle sig truet af sygeplejersken og derfor reagere voldeligt mod hende. Her er der behov for en form for voldsforebyggelsespolitik og en mere akut handlings- eller kriseplan, som personalet kan anvende i alle situationer og på alle tider af døgnet.  

I afdelingen har to sygeplejersker gennemført et projekt, hvor de undersøgte, hvor mange af plejepersonalet der har været udsat for en voldsepisode (6). De anvendte en definition, som er vedtaget af EU-kommissionen: "Situationer, hvor en ansat bliver udskældt/nedrakket, truet eller overfaldet i forbindelse med arbejdets udførelse, hvor udskældningen/nedrakningen, truslen eller overfaldet indeholder et eksplicit eller implicit angreb på den ansattes sikkerhed, trivsel eller helbred" (7).

Der blev uddelt 80 spørgeskemaer til afdelingens plejepersonale, og der kom 48 spørgeskemaer retur. Af de 48 besvarelser svarede 31 af plejepersonalet ja til spørgsmålet, om de havde været udsat for vold. Af fysiske gener nævnte plejepersonalet ømhed, blå mærker, kradsemærker, knytnæveslag i tinding, slag i ansigtet, så brillerne falder af. De psykiske gener omfattede følelser af vrede, afmagt, ydmygelse, selvbebrejdelse, manglende lyst til at pleje patienten, manglende lyst til at gå på arbejde. Undersøgelsen dokumenterer, at det ikke er usædvanligt, at personalet i et eller andet omfang udsættes for voldsepisoder på en intensiv afdeling.

Blinde pletter

Selv om der etableres refleksive rum i en organisation, er det vigtigt ikke at sygeliggøre og psykologisere de vilkår, som eksisterer i en intensiv afdeling, fordi belastende situationer også er dem, der samtidig beriger arbejdet. Om det altid er nødvendigt at etablere refleksive rum i en organisation, kan der derfor ikke gives et entydigt svar på, men det er vigtigt, at organisationen overvejer, om der eksisterer blinde pletter. Er refleksion en integreret del af den daglige praksis, eller er holdningen "i vores afdeling er vi altid gode til at tage hånd om hinanden," uden at man gør det? Hvis sygeplejersken forventer, at der gives rum for bearbejdning, men den ikke finder sted pga. travlhed eller anden prioritering, kan det medføre frustration hos sygeplejersken. Hvis vi f.eks. mener, at det er vigtigt at lytte til hinanden, i de tilfælde hvor sygeplejersken har noget væsentligt på hjerte, og vi samtidig udsender signaler om, at vi ikke er optaget af, hvad den anden fortæller os, dur det ikke.

Et eksempel: En sygeplejerske ønsker under sygeplejekonferencen at fortælle om en belastende situation, hun netop har oplevet. Efter et par minutter lytter kun få af sygeplejerskerne, resten er i gang med at drøfte dagens opgaver.

Vi må forholde os til, om de signaler, vi ønsker at udsende, også er i overensstemmelse med det, vi rent faktisk gør. Organisationen må overveje, om kollegial støtte er tilstrækkeligt efter en belastende oplevelse.

At anvende forskellige refleksionsmetoder indebærer, at der skal være tillid i organisationen til, at sygeplejerskerne ønsker og vil arbejde med sig selv, hvilket ikke bør sættes igennem med magt. At arbejde med refleksion betyder, at man arbejder med uforudsigelige læreprocesser. Det implicerer risikabel kommunikation. Denne form for kommunikation kræver tillid og kan ikke håndteres med magt, som professor, dr.phil. Ole Thyssen formulerer det:

"Når mennesker er højt uddannede, meget forskellige og står i situationer, som hverken kan forudsiges eller kontrolleres, kan ingen magthaver holde sine tropper i kort snor. Han må indse, at vil han plukke den rose, som hedder fornyelse, må han risikere at stikke sig på den torn, som hedder risiko" (8).

Derfor må man overveje, hvilken metode, der skal anvendes i en aktuel situation. Ellers er der risiko for, at der udøves symbolsk magt, hvis personalet oplever, at de bliver krænket eller behandlet med manglende respekt efter en belastende hændelse.

Selv om det moderne menneskes ideal er autonomi, må fremtidens arbejdspladser inddrage læreprocesser, som kombinerer faglig viden og personlig udvikling, hvis man vil rekruttere og fastholde kompetente sygeplejersker.

Christine Bagger er klinisk sygeplejelærer på intensiv afdeling på Odense Universitetshospital.

Litteratur

1. Hansen NG. En afgrund af tillid. Guide til Løgstrups Univers. København: Gyldendal; 1998.
2. Bang S. Rørt, ramt og rystet: Supervision og den sårede hjælper. København: Gyldendal; 2002.
3. Christianson SÅ. Traumatiske erindringer. København: Hans Reitzels Forlag; 1997.
4. Zachariae B, Netterstrøm B. Stress - når kroppen siger fra. Vejle: Kroghs Forlag; 2003.
5. Arendt M: En virksom behandling? Psykolog Nyt 2000; (21): 17-22.
6. Christensen HSC, Mørkeberg IB. Vold i afdeling VITA "Når patienten slår." Efteruddannelse for specialuddannede intensivsygeplejersker. Projektopgave. Upubliceret materiale; 2003. Projektet kan lånes ved henvendelse til forfatterne i intensiv afdeling VITA.
7. Leather P, Brady C, Beale D, et al. Violence and Work - Related Violence - Assessment and Intervention. London and New York: Routledge; 1999.
8. Thyssen O. Kommunikation, kultur og etik. København: Handelshøjskolens Forlag; 1994.