Markant vilje til at måle kvaliteten

Accelererede operationsforløb er et behandlingskoncept, der retter sig mod reduktion af operationskomplikationer, indlæggelsestid og rekonvalescens. En multifaktoriel og multidisciplinær indsats med ændrede perioperative pleje- og behandlingsprincipper fører til tidligere rehabilitering (1). Accelererede operationsforløb er tilrettelagt og organiseret i et tværfagligt samarbejde, hvor nøglefaktorerne er minimal invasiv kirurgisk teknik, forebyggelse af komplikationer i relation til det kirurgiske indgreb, effektiv dynamisk smertebehandling, tidlig mobilisering og sufficient peroral ernæring. Endvidere satses der på inddragelse af patienten som aktiv medaktør i processen (1,2,3). 

Med henblik på at udvikle konceptet og fremme processen med implementeringen af accelererede operationsforløb på landsplan har Indenrigs- og Sundhedsministeriet givet økonomisk støtte til et toårigt projekt med ansættelse af en projektsygeplejerske i perioden april 2004-2006. Projektet omfatter oprettelsen af den landsdækkende ”Enhed for Perioperativ Sygepleje,” der har fokus på kirurgisk sygepleje som en integreret del af det accelererede operationsforløb.

De primære arbejdsområder for Enhed for Perioperativ Sygepleje er:

• vidensudvikling, vidensdeling og koordination på landsplan
• etablering af kontakt til specialister
• besvarelse af henvendelser
• opdatering og udvikling af hjemmeside
• kortlægning af status på landsplan
• hjælp med organisering og koordinering af patientforløb
• støtte og vejledning til ledelse og udvikling fra respektive ekspertgrupper.

Enheden blev etableret på Rigshospitalet i 2004.

Formålet med projektet er at fremme vidensdeling blandt perioperative sygeplejersker. Dette opnås bl.a. ved at samle de eksisterende skriftlige standardiserede plejeforløb fra landets kirurgiske afdelinger og gøre dem tilgængelige på en hjemmeside. Herefter opfordres sygeplejersker til at danne netværk, der løbende udvikler og opgraderer disse standarder. Det er projektlederens opgave at støtte denne proces.

Kortlægning af kirurgisk sygepleje

Projektet blev indledt med en kortlægning af den kirurgiske sygepleje ved accelererede operationsforløb og gennemførelse af en konference for sygeplejersker og andre med interesse for opgradering af den perioperative sygepleje. Den første fase af projektet skulle danne et overblik over eksisterende praksis i forbindelse med accelererede operationsforløb og skriftlige retningslinjer for den perioperative sygepleje.

Kortlægningen omfattede udbredelsen af kvalitetsmålinger og registrering af resultater af den udførte sygepleje. Ydermere blev det undersøgt, i hvilket omfang sygeplejersker på landets kirurgiske afdelinger havde interesse i at deltage i videreudvikling af den kirurgiske sygepleje. Kortlægningen havde to formål. Resultaterne skulle kunne bruges som udgangspunkt i en opfølgende undersøgelse og skulle også kunne bruges som grundlag for at vurdere behovet for at ansætte en koordinerende sygeplejerske med en permanent landsdækkende funktion.

Der blev gennemført en temadag, ”Sygepleje ved accelererede operationsforløb” på Rigshospitalet den 2. juni 2004, hvor begrebet accelererede operationsforløb blev belyst af forskere, ledere, klinikere og en repræsentant fra Dansk Sygeplejeråd. Resultatet af kortlægningen blev også gennemgået. Hensigten var at vise sammenhængen mellem ledelse, organisation og den faglige kvalitet via forskningsresultater samt fremhæve klinikerens glæde ved at kunne præsentere deres afdelings succes. Det blev besluttet, at projektet i første omgang ville rette sig mod de store kirurgiske specialer.

Kortlægningen blev gennemført som en spørgeskemaundersøgelse. Spørgeskemaerne blev sendt til oversygeplejersker inden for de kirurgiske ledelsesområder i Danmark for at få et udgangspunkt for, hvordan de kirurgiske afdelinger arbejder, samt baggrund for senere opfølgning. Skemaet blev valideret af sygeplejersker

Side 39

på kirurgiske afdelinger på Rigshospitalet, som ikke indgik i projektet.

Ledelsesområderne inden for de kirurgiske specialer fordeler sig på følgende specialer: Ortopædkirurgi (37), gynækologi (26), gastrokirurgi (35), urologi (10), karkirurgi (4), neurokirurgi (5), dagkirurgi (6) mammakirurgi (1) og operationsafdeling (1).

Fire centrale spørgsmål

Spørgeskemaet stillede fire centrale spørgsmål, som kunne besvares ”ja” eller ”nej.” De første tre spørgsmål kunne endvidere uddybes i fri tekst, hvis svaret var ”ja.”  

Spørgsmål 1, Arbejder I efter nedskrevne plejeforløb, dvs. med veldefinerede daglige plejetiltag for hver enkelt operationstype? havde til formål at identificere de operationstyper, hvor sygeplejersker arbejder med skriftlige standardiserede plejeforløb. Dette kunne give et billede af, hvilke operationer der ville være mest relevante at arbejde videre med. Spørgsmålet kunne også pege på de afdelinger, der kunne levere materiale til vidensdeling blandt landets kirurgiske afdelinger, og endvidere kunne det vise, om grundlaget for plejen beror på sygeplejerskers individuelle skøn eller standardiserede plejeforløb.

Spørgsmål 2, Har I lavet kvalitetsmålinger i sygeplejen? rettede  

Side 40
 

sig mod kvalitetsmålinger, idet sygeplejersker ofte foretager kvalitetsmålinger af den udførte sygepleje, men begrænser dem til internt brug. Spørgsmål 3, Har I opgjort resultater af plejetiltagene? afsøgte resultaterne af sygeplejen, mens spørgsmål 4, Har I lyst til at indgå i et landsdækkende samarbejde vedrørende vidensdeling om plejeforløb og resultaterne heraf? efterspurgte interessen for at deltage i et landsdækkende projekt med henblik på at udvikle den kirurgiske sygepleje.

Høj svarprocent

Ledelsesområderne fordelte sig med ca. halvdelen i Jylland og halvdelen på Sjælland og øerne. I alt fik 125 ledelsesområder tilsendt et spørgeskema, hvoraf 98 blev besvaret, oftest af oversygeplejersken, og besvarelsesprocenten var 78 pct. Blandt afdelingerne, der deltog i undersøgelsen, udpegede 92 en kontaktperson, mens seks afdelinger ikke ønskede at deltage på nuværende tidspunkt.

Tabel 1 viser, at mere end tre fjerdedele anvendte nedskrevne plejeforløb. Cirka halvdelen af afdelingerne har udført kvalitetsmålinger i sygeplejen inden for:

• generel patienttilfredshed
• det nationale indikatorprojekt (NIP)
• joint-care
• organisatoriske ændringer
• fokusområder som ernæring, mobilisering og smertebehandling.

Desuden er der udført kvalitetsmålinger i relation til de enkelte operationer. Resultater af plejen er undersøgt ved patienttilfredshedsundersøgelser, joint-care og enkelte operationer. De fleste af respondenterne ønsker at deltage i et landsdækkende samarbejde. Dette resultat blev bestyrket af interessen for konferencen i juni måned. Tabel 2 viser, hvilke standarder de forskellige afdelinger angiver at anvende inden for de forskellige specialer. Der fremkommer 15 forskellige patientforløb i undersøgelsen.

Et ændret patientforløb
Det er en udbredt misforståelse, at accelererede operationsforløb blot drejer sig om at afkorte hospitalsopholdet (5). Konceptet bygger på en ændring af hele patientforløbet, hvilket betyder, at de komplikationer, der når at opstå i det traditionelle patientforløb, forhindres ved en systematisk og multifaktoriel indsats. Risikoen for sengelejets komplikationer, herunder tab af muskelmasse og nedsat kondition, søges reduceret ved optimal smertebehandling, sufficient ernæring, tidlig mobilisering og inddragelse af patientens netværk. Netop disse interventioner forvaltes af sygeplejersker, og der er behov for forskning, der belyser resultatet af sygeplejen.

Som et overordnet koncept beror accelererede operationsforløb på en interdisciplinær indsats, hvorfor forskningen også må belyse virkningen af flere faggruppers interventioner.

Det første accelererede operationsforløb for hoftefrakturpatienter i Danmark er netop evalueret, og dette viser, at komplikationer kan forebygges, og at der er store besparelser at hente (6,7).

Kortlægningen af den kirurgiske sygepleje på landsplan viser, at der er en interesse for at udvikle plejen og en lyst til at arbejde mere systematisk ud fra standardiserede plejeprogrammer. Skønt halvdelen af respondenterne tilkendegiver, at der udføres kvalitetsmålinger, relateres disse ofte til generelle patienttilfredshedsundersøgelser eller konkrete operationsforløb, hvor resultaterne ikke er opgjort.

Side 41 

Der hersker usikkerhed om kvaliteten af de undersøgelser, der er gennemført, da de færreste er publicerede og derfor ikke har været underkastet en peer review. Der er endnu kun få danske sygeplejersker med formelle forskningskompetencer til at gennemføre de rigoristiske undersøgelser, der er behov for.

Blandt svaghederne ved denne undersøgelse er, at spørgeskemaer kun afspejler, hvad respondenterne forestiller sig og estimerer. Der mangler mere konkret viden om, hvilke typer af standarder der eksisterer i afdelingerne, og om, hvorvidt nogle af dem lever op til internationale krav om evidensbaseret praksis (8). En anden svaghed er, at spørgsmålene er meget brede og derfor giver uspecifikke svar. Pilotundersøgelsen viste dog, at spørgeskemaet kunne forstås af sygeplejersker, og undersøgelsen blev styrket af en høj besvarelsesprocent.

Vilje til optimering af sygeplejen
Skønt sygeplejerskers formelle kompetencer endnu kan forbedres, viser denne undersøgelse en markant vilje til at måle kvaliteten og optimere resultaterne af sygeplejen, og denne positive holdning bør udnyttes ved en landsdækkende indsats. For at fremme udviklingen og styrke koordineringen af samarbejdet på landsplan inden for kirurgisk sygepleje ved accelererede operationsforløb vil projektlederen for ”Enhed for Perioperativ Sygepleje” i tæt samarbejde med projektgruppen stå for organiseringen og koordineringen af samarbejdet med henblik på at udvikle evidensbaserede plejeprogrammer. Et sådant initiativ vil i det lange løb være ressourcebesparende, idet man undgår gentagelse, samtidig med at afdelingerne hurtigere vil kunne få glæde af hinandens resultater og erfaringer.

 ”Enheden for Perioperativ Sygepleje” planlægger:

• at skabe et forum for vidensdeling via internettet
• at understøtte sygeplejen med litteratursøgning inden for udvalgte områder
• afholde workshopper med diskussion af sygeplejen til udvalgte operationer og på længere sigt at udvikle evidensbaserede plejeprogrammer
• afholde årlige konferencer, hvor de faglige resultater bliver fremlagt.

Målet for projektet Enheden for Perioperativ Sygepleje er:

• at flere afdelinger arbejder ud fra nedskrevne plejeforløb
• at flere afdelinger opgør resultater af sygeplejen i relation til patientens netværk, smerte, mobilisering, ernæring og rehabilitering
• at der udvikles indikatorer for kvaliteten i den perioperative sygepleje.

Litteratur

1. Kehlet H. Accelererede operationsforløb. En faglig og administrativ udfordring. Ugeskr. Laeger 2001;163:420-5.
2. Rosenberg J, Kehlet H. Kirurgisk patofysiologi - nye resultater af betydning til optimering af postoperative forløb. Ugeskr. Laeger 2001;98:4454-7.
3. Hjort Jacobsen D, Kehlet H. Det patofysiologiske grundlag for plejen af patienter efter tyktarmskirurgi. Sygeplejersken 1999;46:40-3. 
4. Ramhøj P, Egerod I, Taleman J. Klinisk sygepleje 1,2 og 3 - Praksis og udvikling. København: Akademisk forlag 1. udgave; 2000. p. 211:440.
5. Wagner L, Carlslund AM. Kvinder og korttidsindlæggelser: en kvalitativ evaluering af hysterektomerede kvinders og personalets erfaringer med accelereret regime: Gynækologisk afdeling 420: 5-døgnsafsnittet: Hvidovre Hospital. København: Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning; 2002.
6. Jensen PS, Gade B, Foss NB, Kristensen MT. Accelereret operationsforløb til patienter med hoftefraktur. Sygeplejersken 2004(27):30-3.
7. Jensen PS, Gade B, Foss NB, Kristensen MT. Implementering af accelereret operationsforløb. Sygeplejersken 2004(27):34-6.
8. The AGREE Collaboration. AGREE instrument, www.agreecollaboration.org

Kirsten Rud er leder af ”Enhed for Perioperativ Sygepleje,” Rigshospitalet, Juliane Marie Centret, afsnit 9431, og projektleder.

Ingrid Egerod er seniorforsker på Universitetshospitalernes Center for sygepleje- og omsorgsforskning, UCSF, Rigshospitalet, afsnit 7331.