Sygeplejerskers forestillinger om overvægt

Sygeplejersker diskriminerer overvægtige patienter, finder dem ulækre og har svært ved at tale med dem om deres overvægt. Det er det billede, der tegner sig efter en analyse af indlæg bragt i Sygeplejersken i perioden 1997-2004 (1).

Det er i strid med De Sygeplejeetiske Retningslinjer, der fastslår, at "Sygepleje ydes uden nogen form for diskriminering" (2). Der er derfor god grund til, at sygeplejersker tager deres holdninger til og forestillinger om overvægt op til kritisk revision.

Overvægt er grimt

Overvægt betragtes ofte som et resultat af en livsstil med for stort kalorieindtag i forhold til kalorieforbrug. Sagt med andre ord, den overvægtige person æder for meget og bevæger sig for lidt. Holder man sig inden for denne snævre betragtning af overvægt, risikerer man nemt at stemple den overvægtige som en karaktersvag person, der forsynder sig mod dyder, vi betragter som væsentlige: at kunne tage sig sammen, have styr på sig selv og kunne udøve disciplin.

Overvægt er grimt, synes vi. I nogle kulturer forbindes overvægt med evne til at skaffe føde, bringe overflod og frodighed. I vores samfund, hvor føde er til stede i rigelige mængder, har vi ikke samme positive syn på den overvægtige krop, vi vil være slanke (3). Selv slanke og undervægtige kvinder oplever sig selv som overvægtige i forhold til idealet (4).

Overvægt koster penge, fordi tilstanden kan medføre en række alvorlige, livstruende sygdomme og ses som en tikkende bombe under sundhedsbudgetterne, der vil eksplodere, fordi antallet af overvægtige er stærkt stigende, også blandt børn og unge (5).Problemet kompliceres af, at der generelt er dårlige erfaringer med at hjælpe overvægtige til at tabe sig og fastholde vægttab (6).

Dette billede af overvægt tegnes generelt i medierne. Det er også forestillinger og holdninger, som sygeplejersker har givet udtryk for i Sygeplejersken (1).

Hvis vi vil møde den overvægtige patient med respekt og værdighed eller vil hjælpe patienter til vægttab, så skal de forenklede og forargede forestillinger erstattes med en større forståelse for kompleksiteten omkring overvægt.

Kompleksiteten kan illustreres ved at vise, hvordan overvægt forklares og behandles forskelligt inden for forskellige diskurser. (Diskurser forstås her som måder at anskue verden på.) I artiklen beskrives fire diskurser, der anskuer overvægtsproblematikken ud fra forskellige videnskabsteoretiske positioner. Dermed leverer de forskellige forklaringer på overvægt og behandling af overvægt og forskellige bud på, hvordan sygeplejersken kan møde den overvægtige patient.

De fire diskurser er:

1. En naturvidenskabelig diskurs, der fokuserer på overvægt som sygdomsrisiko og et resultat af manglende kaloriebalance.
2. En humanvidenskabelig diskurs, der fokuserer på overvægt som et psykosocialt symptom.
3. En samfundsvidenskabelig diskurs, der ser overvægt som en samfundsfaglig problematik.
4. En socialkonstruktivistisk diskurs, der ser holdninger og forestillinger om overvægt som en social konstruktion, der bør udfordres.

Overskrider dokumenteret ideal for vægt

Den naturvidenskabelige diskurs anskuer overvægt som en vægt, der ligger over et videnskabeligt dokumenteret ideal for vægt. Ofte bruges BMI (Body Mass Index) som ideal. BMI er et udtryk for forholdet mellem højde og vægt (kg/m2). Andre metoder tager udgangspunkt i forholdet mellem hofte- og taljemål (7).

Når man inden for den naturvidenskabelige diskurs problematiserer overvægt, skyldes det, at overvægt generelt ses som en væsentlig risikofaktor for udviklingen af en række alvorlige, livstruende sygdomme: hypertension, ateriosklerose, iskæmisk hjertesygdom, apoplexia cerebri, NIDDM, galdesten, neoplasmer, muskuloskeletale og psykiske lidelser og øget mortalitet (8).

Det diskuteres dog, i hvilken grad overvægt er en risikofaktor. Læge Birgit Petersson kritiserer sammenkædningen mellem overvægt og sygdomme: Hun argumenterer for, at fordi der er statistisk sammenfald mellem overvægt og øget mortalitet, så behøver sammenhængen ikke at afspejle årsag og virkning. Hun mener, at den øgede dødelighed hos overvægtige snarere afspejler, at stress og dårlige sociale forhold giver øget mortalitet. Statistisk kan det forklares med, at overvægt forekommer hyppigst i de laveste socialgrupper. Dermed tolkes årsagssammenhængen mellem dødelighed og social status fejlagtigt som årsagssammenhæng mellem dødelighed og overvægt (4).

Birgit Petersson argumenterer for, at tabeller over idealvægt generelt ikke tager højde for køn, alder, fedtfordeling, muskelmasse, genetik eller etnicitet (4). Hun mener, at BMI ikke som antaget er udtryk for et sundhedsmæssigt ideal, det er snarere udtryk for et æstetisk ideal, vi har i vores kultur.

Læge Bente Klarlund Pedersen argumenterer for, at den højere dødelighed hos overvægtige ikke er forårsaget af vægten, men af manglende fysisk aktivitet, som er hyppigere hos overvægtige end hos normalvægtige. Dødeligheden er lige så høj hos normalvægtige, der ikke motionerer, som hos overvægtige, der ikke motionerer. Hendes synspunkt er "Hellere fed og fit end tynd og tam" (9).

I den naturvidenskabelige diskurs er der først og fremmest fokus på, at overvægt er et resultat af livsstil, men det kan være svært at vejlede den overvægtige om kost. Der er diskussion om betydningen af forholdet imellem protein, kulhydrat og fedt. Der stilles spørgsmål ved, om de officielle kostanbefalinger med meget kulhydrat og lidt fedt bør revurderes. Undersøgelser tyder på, at begrænsninger i kulhydratindtag og øget indtag af umættet fedt har gunstig effekt på opnåelse af vægttab (10). Dette er dog indtil videre blevet tilbagevist i de officielle anbefalinger (11).

Proteinpulvere og slankeklubber med teorier om vejen til vægttab, f.eks. "Vægtvogterne" og "Vægtkonsulenterne" eller særlige teorier såsom blodtypediæt eller "Atkins ketogene kostpyramide," gør, at det er meget nemt at blive forvirret over, hvilke råd der virker.

Overvægtige kan ikke blot nedsætte kalorieindtaget, for det medfører risiko for fejlernæring, og slankekure kan relateres til øget mortalitet, hvis behovet for vitaminer og mineraler ikke dækkes (8).

Der er enighed om, at motion er godt, hvis man vil opnå og især vedligeholde vægttab. Motion har derudover en række andre sundhedsmæssige gevinster (9). Men det kan være svært at komme i gang med at motionere, hvis man ikke har gjort det tidligere eller har fysiske skavanker. Der er mulighed for hjælp via konceptet "Motion på recept" (12).

Overvægt ses ikke kun som et resultat af livsstil. Andre årsager er: metaboliske, hormonelle, neuroendokrine, genetiske, intrauterine (f.eks. udsultning i fostertilstanden) og kost i tidlig alder, f.eks. manglende amning (6,13).

Dermed søges også medicinske og kirurgiske behandlingsmuligheder til svært overvægtige, der kan supplere regulering af livsstil. Medicin kan nedsætte appetit, øge metabolisme og påvirke optagelsen af fedt (6). Kirurgi kan mindske ventriklens volumen og dermed begrænse mulighederne for at overspise (14).

Konkrete råd til sygeplejersken ud fra en naturvidenskabelig diskurs:

• Opdatér løbende din viden om årsager til og behandling af overvægt, søg evidensbaseret viden.
• Vær kritisk over for den viden, du præsenteres for. Statistiske sammenhænge behøver ikke at afspejle årsagssammenhænge.
• Se overvægt som et komplekst problem, der ikke nødvendigvis kan behandles alene med livsstilsændringer. Anbefal din svært overvægtige patient at drøfte forskellige behandlingsmuligheder, f.eks. medicin og kirurgi, med lægen.
• Se kostvejledning som en opgave, der kræver evidensbaseret viden. Anbefal evt. samarbejde med en diætist.
• Anbefal motion, men vær opmærksom på, at det kan være lettere sagt end gjort. Anbefal evt. "Motion på recept," som den overvægtige kan henvises til via praktiserende læge.

Hænger sammen med personens oplevelse af sin krop

I den humanvidenskabelige diskurs om overvægt anskues overvægt i et holistisk perspektiv. Idealvægt kan ikke nødvendigvis gøres op i kilo, den hænger sammen med personens oplevelse af sin krop. Overspisning ses i sammenhæng med psykosociale faktorer.

Der søges forklaringer på spiseadfærd i psykologiske teorier, der kan gå helt tilbage til spædbarnstiden (15). Overspisning og fedme ses som symptom på følelsesmæssige behov eller forsvar imod følelser (16). Det kan være udtryk for stress, ensomhed, lavt selvværd, mobning, sygdom, vold eller incest (17).

For at forebygge og behandle overvægt tages udgangspunkt i den overvægtiges tanker, følelser og oplevelser af sin krop. Der er overvægtige, som er tilfredse med deres krop. De har ringe glæde af at blive mødt med løftede pegefingre. Mange overvægtige er imidlertid utilfredse med deres vægt og ønsker hjælp til vægttab. De skal hjælpes til at forstå de følelser, som får dem til at overspise, og have hjælp til at finde andre måder at mestre svære følelser eller livsomstændigheder på.

Konkrete råd til sygeplejersken ud fra en humanvidenskabelig diskurs:

• Respektér den overvægtiges oplevelse af sin krop og vægt.
• Forstå mennesket holistisk. Krop og psyke kan ikke skilles, adfærd er ikke kun styret af fornuft.
• Hjælp den overvægtige, der ønsker vægttab, til at forstå årsagerne til overspiseri eller valg af uhensigtsmæssig mestringsstrategi. Anbefal evt. at søge hjælp hos psykolog eller terapeut.

Livsstil formes af samfundet

Samfundsvidenskaben præsenterer statistiske sammenhænge. Som i den naturvidenskabelige diskurs søges årsagsforklaringer i livsstil, men ikke i det enkelte individs ansvar for livsstil.

Det centrale er at vise, hvordan livsstil formes af samfundet. Infrastruktur, arbejdsmarkedsforhold, uddannelsesniveau, forbrugerpolitik samt produktion og distribution af varer har betydning for forekomsten af overvægt. Sociale og demografiske parametre viser, at risikoen for overvægt er størst hos mennesker med kort uddannelse, lav indkomst, ufaglært job og bosiddende i udkantsområder som Vestsjælland og Nordjylland. Prognoser viser, at den socialt ulige forekomst af fedme vil blive mere markant i fremtiden (5).

Inden for denne diskurs ses forebyggelse og behandling af overvægt som en samfundsopgave, der skal løses med en indsats på mange niveauer, f.eks. af regering, massemedier, fødevareindustri, sundhedspersonale, amter, kommuner og skoler.

Konkrete råd til sygeplejersken ifølge samfundsvidenskabelig diskurs:

• Vær bevidst om, at overvægt ikke kun er det enkelte individs ansvar, samfundsforhold har betydning for, hvem der bliver fed.
• Markér dig som fagperson i samfundsdebatten om de mange faktorer, der har betydning for udviklingen af overvægt.

En konstruktion under forandring

Den socialkonstruktivistiske diskurs ser vores holdninger og forestillinger om overvægt som en konstruktion, der principielt vil være under forandring. Og der er røster, der mener, forandringen er tiltrængt.

De er indignerede over, at overvægt problematiseres på en måde, der stigmatiserer, diskriminerer og udstøder overvægtige mennesker (18). Tilsyneladende problematiseres overvægt med evidensbaserede argumenter, der knytter overvægt sammen med risici for sygdom og øget mortalitet. Men det er snarere en æstetisk forestilling om den slanke krop som ideal, der ligger bag vores uvilje mod overvægtige, fremfører de, som det fremgår af citaterne: "Den igangværende krig mod fedtet er et irrationelt udbrud af kulturelt hysteri, som ikke er understøttet af pålidelig forskning" (19).

Vi skal huske, at mange af vores domme om fedme er æstetiske domme, og huske at adskille æstetikken fra etikken. Det kan være, at vi finder overvægt utiltrækkende, men andre steder og andre tider ser anderledes på sagerne"(20).

I denne diskurs skal den overvægtige ikke nødvendigvis behandles. Det kan være, at det snarere er samfundets holdning til overvægt, som skal tages under behandling.

Konkrete råd til sygeplejersken ud fra en socialkonstruktivistisk diskurs

• Vær kritisk over for etablerede forestillinger om overvægt. Leg med tanken om, at det kun er én måde at anskue overvægt på.
• Lyt til patientens fortælling om sin overvægt ud fra antagelsen om, at sandheden er relativ. Patienten har muligvis ret, selvom fagfolk umiddelbart vil forklare patientens situation helt anderledes.
• Opsøg forestillinger, der kan provokere dine fordomme. Se på billeder af overvægtige, eller se på den overvægtige person, mens du stiller dig selv spørgsmål til det, du ser: Er den krop, det menneske, smuk? Eller grim? I hvor høj grad er din vurdering determineret af fordomme?
• Bemærk forskelligheden i skildringen af den overvægtige krop alt efter situationen. Er det en barokaltertavle, der skildrer en frodig Maria som Jesus' moder, eller er det et pressebillede, der bruges som illustration til en artikel om overvægt som bomben under sundhedsvæsnet?

Flyt fokus fra individ til samfund

Der er tegnet fire diskurser om overvægt. Alle gør sig gældende i sygeplejen, som den kom til udtryk gennem analysen af indlæg i Sygeplejersken, men ikke lige stærkt (1).

Generelt ser det ud til, at der hos sygeplejersker er fokus på individ frem for på samfundsniveau. Samfundsforhold er måske ikke det, sygeplejersken i praksis prioriterer i hverdagen. Men i De Sygeplejeetiske Retningslinjer hedder det: "Sygeplejersken skal holde sig orienteret om den sociale- og sundhedspolitiske udvikling og deltage i debatten herom" (2).

Derfor er det relevant, at sygeplejersker i højere grad debatterer, hvordan samfundsudviklingen præger overvægtsproblematikken og vores forestillinger om overvægt.

Birgit Kruse er sygeplejerske på Bornholm Central Sygehus. 

Litteratur

1. Kruse B. Fire diskurser om overvægt og deres betydning for sygepleje. Bacheloropgave på sygeplejestudiet 2004. Fås hos forfatteren.
2. Sygeplejeetisk Råd. De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Sygeplejeetisk Råd 2004.
3. Bonde H. Degeneration. Politiken 2003; 6. marts.
4. Petersson B. Frygten for fedtet. København: L&R Fakta; 1997.
5. Ernæringsrådet. Den danske fedmeepidemi. Oplæg til en forebyggelsesindsats. Ernæringsrådet 2003.
6. Svendsen OL. Farmakologisk behandling af fedme. Ugeskr Laeger 2004;(43):3814-17.
7. Jessen JG. Kostændringer og vægttab hos adipøse efter ophold på Livsstilscenteret i Vejle Amt, MPH, Aarhus Universitet 2001; Udgivelse nr. 45.
8. Astrup A, Raben A, Skov A, Toubro S. Kostbehandling af adipositas. Manedsskr Prakt Laegegern 1995;(5):609-16
9. Pedersen BK. Hellere fed og fit end tynd og tam. Ugeskr Laeger 2003;(51):4947-50
10. Larsen KR. Revurdering af de officielle kostanbefalinger. Manedsskr Prakt Laegegern 2004;(11):1345-51
11. Astrup A. Kan kostpyramider løse fedmeepidemien? Ugeskr Laeger 2005;(8): 869
12. Haller J. Motion som lægemiddel. Nu med ny styrke. Ugeskr Laeger 2003;(45):4332-33
13. Astrup A, Buemann B, Gluud C, Tjur T, Christensen N. Prognostiske markører for vægttab ved adipositasbehandling. Ugeskr Laeger 1996;(32):4513-16.
14. Larsen JF, Kroustrup JP. Kirurgisk behandling af ekstrem fedme. Præsentation af Cochrane-analyse. Ugeskr Laeger 2004;(26-31): 2547-50.
15. Hvid T. Kroppens fortællinger. Aarhus: Modtryk; 1992.
16. Ilfeldt A. Fedmens psykologi. En selvhjælpsbog. København: Gyldendals Akademiske Bogklubber; 2002.
17. Folkmann J. Fedt og følelser. København: Cazell; 2003.
18. Johansson A. Elefant i nylonstrømper. Om kvindelighed, krop og sult. København: Aschehoug; 2000.
19. Frank L. Fedtets mytologi. Weekendavisen 2004; 29. juli.