Accelererede operationsforløb til kvinder med ovariecancer

Kvinder med ovariecancer, der gennemgår et accelereret operationsforløb, er bedre mobiliserede, har mindre kvalme postoperativt, og de fleste kan spise normalt på operationsdagen. Den gennemsnitlige indlæggelsestid er faldet næsten tre døgn, og plejepersonalets daglige tidsforbrug pr. patient er reduceret med ca. halvanden time.

Det viser en opgørelse efter 15 måneder på Gynækologisk Klinik på Rigshospitalet, der indførte accelererede operationsforløb den 1. oktober 2003 (se boks 1). Det accelererede operationsforløb kaldes for COVA, en forkortelse for cancer ovarii accelereret.

Patienter med ovariecancer er ofte præget af deres sygdom med stort vægttab, dårlig ernæringstilstand og ofte også ascites. Det fører til langvarige og komplicerede postoperative plejeforløb. Adskillige undersøgelser (1,2) har vist, at 40-70 pct. af gynækologiske patienter lider af kvalme, som fører til immobilitet og begrænset indtagelse af føde og væske.

Konventionel pleje og behandling til patienter med ovariecancer er præget af manglende faste retningslinjer for den præoperative information og det postoperative forløb. Smertebehandling sker enten via epiduralkateter eller med patientkontrolleret analgetika (PCA). Almindelig kost serveres ikke de første dage, drop og blærekateter seponeres efter skøn, og der er ikke fastsat mål for udskrivelsesdagen.

COVA-regime

Den 1. oktober 2003 blev COVA indført som permanent behandlings- og plejeregime til patienter henvist til operation (eksplorativ laparotomi) på mistanke om cancer ovarii eller til sekundær kirurgi efter en tidligere diagnosticeret ovariecancer.

Alle patienter, der henvises til gynækologisk klinik på mistanke om cancer ovarii, vurderes ud fra et RMI (risk of malignancy index) inden operation (se boks 2). Med et RMI over 200 vil ca. 80 pct. af patienterne have kræft, og ca. 20 pct. vil ikke have kræft.

Hvis RMI-score er over 200, eller hvis kvinden har en tidligere diagnosticeret cancer ovarii, bliver hun inkluderet i COVA-behandlings- og plejeforløb. Pr. 1. januar 2005 var 105 kvinder inkluderet i COVA. Formålet med COVA-behandlings- og plejeforløb er at forbedre og afkorte indlæggelses- og operationsforløbet for disse højrisikopatienter (3,4). 

Et COVA-forløb og et konventionelt forløb er skitseret i figur 1.

Afdelingen brugte ca. et halvt år på at forberede introduktionen af det nye behandlingsregime. De involverede plejegrupper blev undervist, og accelererede plejeprogrammer (figur 1), standardplejeplaner og diverse vejledninger blev udarbejdet.

COVA er et permanent behandlings- og plejeregime, men det er også et tværfagligt projekt med dataopsamling under indlæggelsen og den første måned efter operationen. Projektdata bruges bl.a. til sygeplejestudier, hvis formål er at belyse, dels hvordan

Side 45 
 

det går patienten i det tidlige postoperative forløb, dels om accelereret pleje påvirker plejegruppens tidsforbrug og typen af sygeplejeopgaver sammenlignet med konventionel pleje. Et studie med fokus på rekonvalescens forventes publiceret senere.

Kortere indlæggelsestid

Resultaterne beror på data fra 69 patienter med ovariecancer eller forstadier hertil. Gennemsnitsalderen var 63 år (38-85). 36 patienter fra COVA-forløbet med godartede sygdomme eller andre cancerformer blev ekskluderet. Indlæggelsestiden for patienter i COVA-forløb blev sammenlignet med indlæggelsestiden hos 72 patienter, før COVA blev indført. Demografiske data, operationstyper og alder var samstemmende i de to grupper. 

15 måneder efter indførelse af accelererede operationsforløb var den postoperative indlæggelsestid nedsat fra mediant seks dage til mediant fem dage, gennemsnitligt fra 7,3 til 5,4 dage. 
 

Et af de store indsatsområder i COVA er mobilisering. Patienterne er ude af sengen mediant en time på operationsdagen, hvorefter mobiliseringsgraden stiger dag for dag (se tabel 1).

Kvalme er normalt et udtalt problem hos gynækologiske patienter (1,2), men efter indførelse af COVA med standardiseret bedøvelse og kontinuerlig epidural smertebehandling havde 75 pct. af patienterne ingen kvalme (se tabel 1). Det betød, at 82 pct. af patienterne indtog almindelig mad på operationsdagen (tabel 1). Tidligere fik disse patienter først lov til at spise rigtig mad dagen efter operationen.

Smerter blev målt på en verbal skala (ingen, lette, moderate eller svære smerter). Henholdsvis 90 og 83 pct. af patienterne angav at have ingen eller lette smerter på operationsdagen og første postoperative dag (figur 1).

Tidspunktet for første afføring efter operationen sker for 95 pct. af patienterne på fjerde postoperative dag (tabel 1).

Plejetid

Tidsforbrug og typen af udførte sygeplejeopgaver blev registreret på 10 patienter før og 10 patienter efter introduktion af COVA. Alle udførte sygeplejehandlinger blev registreret i et skema i forhold til typen og varigheden af handlingen i dag-, aften- og nattevagten fra indlæggelse til udskrivelse.

Det gennemsnitlige tidsforbrug præoperativt pr. patient er steget 16 minutter. Til gengæld er det postoperative tidsforbrug

Side 46

pr. patient faldet over 20 timer efter introduktion af COVA. Indlæggelsestiden for de inkluderede 2 x 10 patienter er faldet fra gennemsnitlig 8,2 dage til 4,5 dage, hvilket betyder, at det gennemsnitlige tidsforbrug pr. patient pr. dag er faldet halvanden time. Faldet i tidsforbrug er fordelt på undervisnings-, informations- og motivationsopgaver, fysiske plejeopgaver og indirekte sygeplejeopgaver (se tabel 2).

Klare forbedringer
Målene for mobilisering de første postoperative dage er ikke helt opfyldt. Flere faktorer kan være afgørende, bl.a. er radikale operationer ofte langvarige og kan medføre et stort blodtab.

Sammenlignet med tidligere, hvor patienterne var sengeliggende første postoperative døgn, er det dog en klar forbedring.

Fra tredje postoperative dag er patienterne ude af sengen mediant mere end 11 timer. Årsagen kan være, at patienterne på tredjedagen har større bevægelsesfrihed, fordi de er fri for slanger fra drop og dræn, epidural- og blærekateter.

Det er et fremskridt, at de fleste patienter spiser almindelig kost på operationsdagen, da patienterne før de accelererede forløb stort set intet indtog i det første døgn efter operationen. 20 pct. af patienterne oplever moderat til svær kvalme i de første postoperative dage. Sammenlignet med kvalmestudier (1,2) og vores tidligere erfaringer med massiv kvalme, som bevirkede, at patienterne ikke kunne spise og drikke i flere dage, er det en klar forbedring.

Mens 95 pct. af de patienter, der får foretaget en colonresektion i et accelereret operationsforløb, har afføring inden for 48 timer (4), går der fire dage, før 95 pct. af patienterne opereret for cancer ovarii har afføring. Varigheden af den postoperative paralytisk ileus forlænges af morfin og store mængder intravenøs væske peroperativt, hvorimod nerveblokade med kontinuerlig epidural analgesi med lokalanæstetika har gunstig virkning på ileustilstanden (5). Tablet Magnesia og tidlig oral ernæring menes at fremskynde tidspunktet for første afføring. Projektgruppen vil analysere data i forhold til ovenstående for at finde mulige forklaringer på det forsinkede afføringstidspunkt og om muligt optimere behandlingen, da reetablering af tarmfunktionen har stor betydning for velbefindendet og lysten til at spise og drikke.

COVA har ført til en nedsættelse af den postoperative indlæggelsestid fra mediant seks dage til fem dage med de samme udskrivelseskriterier. Målet var fire dages indlæggelse, men da der ikke tidligere er dokumenteret og publiceret erfaringer med accelererede forløb til denne patientgruppe, var målet sat ud fra erfaringer med colonopererede patienter. Det kan tænkes, at fire dages indlæggelse er urealistisk, men umiddelbart er det vores opfattelse, at målet er opnåeligt, hvis flere faktorer optimeres. I den præoperative samtale kan man f.eks. lægge mere vægt på den mentale og praktiske forberedelse af udskrivelsen på fjerde postoperative dag. Ved at optimere smertebehandlingen, når epiduralkateteret fjernes, kan smerteudbrud muligvis minimeres, så patienten føler sig klar til at blive udskrevet på fjerde postoperative dag.

En anden faktor er plejepersonalets og lægernes tradition for og holdning til udskrivelsestidspunkt. Der er rykket meget ved denne opfattelse i takt med oplevelsen af, at patienterne kommer sig hurtigere, men der kan stadig være en tendens til, at personalet mener, patienterne har brug for yderligere et par dages indlæggelse på trods af, at udskrivelseskriterierne er opfyldt.

Resultaterne stemmer overens med studier over andre patientkategorier, som viser, at accelererede patienter hurtigere kommer sig oven på operationen og hurtigere vender tilbage til normalt funktionsniveau (4,5). Til gengæld viser tilsvarende tidsstudier på colonpatienter, at accelererede plejeprogrammer medførte et dagligt merforbrug af sygeplejeressourcer, men da patienterne var indlagt i færre dage, var det samlede tidsforbrug pr. indlæggelse svarende til tidligere (6).

Positivt overraskede

Indførelse af accelererede operationsforløb på en gynækologisk afdeling til patienter med ovariecancer har betydet, at patienterne er bedre mobiliserede og har mindre kvalme postoperativt end ved konventionel behandling. De fleste kan spise normalt på operationsdagen, mens første afføring kommer på fjerdedagen efter operationen. 

Der bruges lidt mere tid på den enkelte patient præoperativt, mens det postoperative tidsforbrug er mere end halveret. Den

Side 47 

gennemsnitlige indlæggelsestid er faldet næsten tre døgn, og plejepersonalets tidsforbrug pr. patient er reduceret med ca. 20 timer.

Indførelsen af det accelererede operationsforløb har krævet store omlægninger i afdelingen, og patienterne har haft høj prioritet især i sygeplejegruppen.

Der har været mange diskussioner både i sygeplejegruppen og tværfagligt om det rimelige i de krav og forventninger, vi stiller til patienterne, og for hvis skyld vi indfører det accelererede regime. Før COVA blev indført, var personalet skeptisk og forbeholdne over for, om det overhovedet var muligt at indføre et accelereret operationsforløb på så alment dårlige patienter. Alle er blevet positivt overraskede over, hvor hurtigt patienterne restituerer sig, og hvor imødekommende de har været, når de bliver præsenteret for indlæggelsesforløbet.

Patienterne er også meget tilfredse med forløbet. Flere af kvinderne er overraskede over egen formåen postoperativt, og de ytrer

Side 48
 

sig stort set alle positivt om informationen. Mange giver udtryk for, at det føles meget trygt med den faste struktur, og at det stort set er de samme læger og sygeplejersker, der plejer dem.

Forfatterne er ansat på Gynækologisk Klinik, afsnit 5031, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet. Dorthe Hjort arbejder desuden på Forskningsenhed for Kirurgisk Patofysiologi, afsnit 4074, Rigshospitalet. 

Projektet er udført med støtte fra Statens Lægevidenskabelige Forskningsråd (22-01-0160). 

Litteratur

1. Larsson S, Lundberg D. A prospective survey of postoperative nausea and vomiting with special regard to incidence and relations to patient characteristics, anaesthetics routiners and surgical procedures. Acta Anaest Scand1995;39:539-45.
2. Jensen LB, Jensen KL, Gellett S. Postoperativ kvalme og opkastning. Ugeskr Læger 1997;159:269-74.
3. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002;183:630-41.
4. Basse L, Raskov HH, Hjort Jakobsen D, et al. Accelerated postoperative recovery program after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002;89:446-53.
5. Kehlet H, Holte K. Review of Postoperative ileus. Am J Surg 2001;182:3-10.
6. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Kehlet H. Ændret plejebehov ved accelereret kolonkirurgi. Sygeplejersken 2004;6:18-21.
7. www.dsog.dk > Guidelines > DGC > Ovarie cancer marts 2003 > Søg RMI. Søgt 17.11.2005.