At se med hjertets øje

I USA og det øvrige Skandinavien er stor fokus på sygeplejens kunstdimension. I Norge er der endog lavet et forsøg med at integrere kunst i undervisningen af sygeplejestuderende. Hensigten er at opøve sanselige og kunstneriske kompetencer.

Illustration: Bob Katzenelson

Er sygeplejepraksis kunst? Bør den opfattes som kunst, og hvad ville formålet være? Spørgsmål som disse er årsagen til, at jeg havde kunstbegrebet som udgangspunkt for mit bachelorprojekt i sygepleje.

Jeg vil kort forklare baggrunden for min interesse. Som nyuddannet sygeplejerske har jeg selvsagt kun lidt erfaring i sygeplejens praksis. Til gengæld har jeg som klassisk violinist mange års erfaring i at fortolke og udtrykke kunst i landets symfoniorkestre. Det vakte derfor min interesse, at omsorgsteoretikere som Kari Martinsen, Katie Eriksson, Jean Watson og andre beskriver kunst som et aspekt af sygeplejen. Især Martinsen talte direkte til mine hidtidige erfaringer som musiker. Som musiker udtrykker du dit indtryk af musikken, som du sanser og tyder den, på samme måde som sygeplejersken udtrykker det indtryk, patienten gør (1:158). 

For at kunne relatere kunstbegrebet til praksis tager mit bachelorprojekt udgangspunkt i det konkrete gennem et feltstudie. Jeg undersøger nogle af Kari Martinsens begreber, og jeg bruger ordet kunst ud fra en interesse i, hvordan de udtrykkes i praksis gennem vores sanselighed. Min undersøgelse viser, at kunst og sanselighed ikke er abstrakte idealer eller nogle umulige begreber. Kunst er noget håndgribeligt, der faktisk sker i praksis.

i er måske blot ikke opmærksomme på, at det er kunst, hvilket gør udøvelsen af den ubevidst og dermed måske vilkårlig. Med empirien vises i det følgende kunstbegrebets relevans for sygeplejepraksis.

Modsætningsfuld empiri

Empirien er tre korte beskrivelser af situationer, hvor jeg observerede en sygeplejerske uden at være direkte deltager. Sygeplejersken sengebader i den første situation en 77-årig mandlig patient med apopleksi. Hans bevidsthedsniveau er så lavt, at han ikke kan tale. Sygeplejersken handler på patientens kropslige udtryk, som er lyde, vejrtrækning og spastiske reaktioner. Hver lyd eller trækning fra patienten afspejles i hendes måde at bruge hænder, vaskeklude og håndklæder på mod patientens hud, hendes rolige måde at bevæge sig i rummet på, i hendes bløde stemmeklang, når hun taler til patienten. Hun ser efter tegn på decubitus på huden, ser efter tegn på svampeangreb i munden, ser efter tegn på bevidsthedsniveau og lignende. Tilsyneladende er sygeplejerskens udtryk, altså hendes måde at gøre tingene på, det ydre, synlige tegn på, hvad hun ser og hører.

Den samme sygeplejerske siger i en anden situation godmorgen til en 91-årig kvindelig patient med KOL. Sygeplejersken giver patienten information om en undersøgelse og vil derefter hente morgenmad. Patienten forsøger nu ved hjælp af en fortsat talestrøm at holde på sygeplejersken. Talestrømmen har en kropslig virkning på sygeplejersken. Hun bliver anspændt, retter sig lidt op fra sengen, standser bevægelsen, da patienten siger noget mere, retter sig igen lidt mere op. Samtidig kommer hendes stemmeklang op i et højere register. Efter et par afbrydelser af patientens talestrøm retter hun sig helt op og går. Bagefter siger hun til mig, at patienten må bremses, fordi hun ellers fastholdes i en afhængighed af personalet, og hun kan miste færdigheder.

Den sidste situation er fra morgenrapporten. Gruppelederen

Side 41 

oplyser, at en patient ikke har haft afføring i tre dage. Det udløser automatisk et notat om, at der skal ordineres og gives laksantia. Morgenrapporten fortsætter med gennemgang af forskellige værdier og prøveresultater, indtil en sygeplejerske knytter en kommentar til en patient, der er indlagt efter akut hjerteinfarkt. Han har sagt, at han har smerter. Sygeplejersken tvivler på, at han reelt har smerter, og en anden siger, at "han ser upåvirket ud." Efter en lille pause fortsætter gennemgangen af de øvrige patienters værdier og prøvesvar.

Hvad er kunst?

Ordet kunst stammer fra plattysk og er beslægtet med ordet "at kunne" (2). Kunst er "en færdighed, man behersker," og om fag: "det bedste inden for fagets rammer" (3). Ordet relateres til begrebet "de skønne kunster," som forbindes med æstetik. Æstetik stammer fra det græske aisthëtikós, afledning af aisthánestai, som betyder sanse, føle (2). Æstetik er "noget, der er smukt og behageligt for sanserne" (3).

Denne udredning falder i tråd med Martinsens begreb "at se med hjertets øje," hvor den sanselige opmærksomhed arbejder sammen med faglig refleksion i det faglige skøn (4:15). Mesterskabet i at se er sygeplejerskens opmærksomhed på tydelige sygdomstegn og den enestående måde, de udtrykkes på hos den enkelte patient (færdighed, det bedste inden for fagets rammer) (4:32). Samklangen i relationen beskriver, hvordan sygeplejersken med alle sine sanser fanger patientens tone, som herefter gives tilbage til patienten (det sanselige, æstetikken) (4:34). Tilsammen danner disse to elementer begrebet "at se med hjertets øje." Hun taler om, at patienten møder os med en betydningsmættet mangel på orden. Vi må være opmærksomme på denne mangel på orden og lade den være betydningsfuld, fordi patientens kaos rummer megen vigtig information om hans tone og sygdomstegn (4:35).

Men netop dette kaos kan få os til at tvivle på vores sanser (4:35). For at mestre tvivlen, indsættes fagkundskaben (4:36). Problemet med fagkundskaben kan imidlertid være, at patienten ses ensidigt ud fra en diagnose eller en måling. Det kalder Martinsen "det registrerende øje" (4:38).

Den direkte relation med patienten

Ser jeg på de tre empiriske eksempler fra et martinsensk kunstperspektiv, er det tydeligt, at sygeplejersken uundgåeligt er til

Side 42
 

stede med sin krop og sit sanselige nærvær i relationen med patienten. Der er ingen vej udenom. Jeg vil hævde, at hun i den ene situation udøver kunst, mens samklangen mangler i den anden. En del af det kunstneriske udtryk mangler altså. Det er jeg kommet frem til på følgende måde:

Sygeplejersken ser på patienterne med mesterskabet i at se. Hun ved, hvad hun skal se efter, når hun varetager den personlige hygiejne hos patienten med apopleksi, altså decubitus, mundsvamp og bevidsthedsniveau.

Hun ved også, at patienten med KOL skal opmuntres til uafhængighed for ikke at miste færdigheder. Men kun i tilfældet med patienten med apopleksi opstår samklangen i relationen, idet den rolige tone, som sygeplejersken har sanset, gives tilbage gennem hendes berøringer, bevægelser og stemmeklang. Samklangen mangler i situationen med patienten med KOL.

Det aflæses af sygeplejerskens krop, som afbrydes i sine bevægelser og bliver anspændt, og af stemmen, som kommer ud af sit normale leje. Det tyder på kropslig frustration, måske tvivl. Hun sanser patientens mangel på orden, men lader den ikke være betydningsfuld i sig selv. Hun giver ikke over for patienten udtryk for at have sanset den,

tonen gives ikke tilbage. Hun føler det desuden nødvendigt at forsvare den abrupte afbrydelse ved at give en faglig begrundelse for den. Hun indsætter altså i den bedste hensigt fagkundskab for at få styr på sin tvivl, og hun handler fagligt rigtigt over for patienten.

Men samklangen mangler.

Den samme sygeplejerske handler altså i den ene situation kunstnerisk, mens hun i den anden tvivler på sine sanser og dermed hindres i at finde samklangen i relationen. Dette undrede mig, indtil jeg udforskede situationen fra morgenrapporten.

Den indirekte relation med patienten

Under morgenrapport sker kommunikationen omkring den enkelte patient med udgangspunkt i fysiske målinger. Det vil sige, at plejegruppen ser på patienten med det registrerende øje. Det gøres professionelt, relevante notater gøres, og nødvendige tiltag foreslås.

Da en sygeplejerske deler et sanseindtryk med gruppen, ser det ud til at blive mødt med sympati, men som noget sekundært, som en afbrydelse af det egentlige. Derfor pausen.

Sygeplejersken og flere andre har set en modsigelse mellem patientens verbale og kropslige udtryk. Patienten siger, at han har ondt, men ser samtidig upåvirket ud. Sanseligheden, altså det, de har hørt og set, er basis for en tvivl om graden af smerte hos patienten.

Indtrykket bliver ikke uddybet, ej heller udløses en automatisk sygeplejehandling. Men hvorfor ser patienten upåvirket ud? Giver hans krop, hans tonefald eller hans ansigtsudtryk det upåvirkede indtryk? Hvis det ikke opfattes som en relevant diskussion, er det interessant, at sygeplejersken alligevel nævner det. Det ser jeg som et udtryk for tvivl på egne sanser. Men også som et udtryk for, at sygeplejersker ikke kan løbe fra at være kropsligt forbundet med patienten i den direkte patientpleje.

Det sanselige kommer op i rapporten på trods af dens faktuelle præg. Måske fordi sygeplejersken ubevidst ved, at sanseindtrykket kunne bruges til at afdække graden af smerte hos patienten. Han skal have smertestillende medicin, hvis han har smerter. Hvis han ikke har smerter, hvad ligger der så bag den betydningsmættede mangel på orden?  

Konklusion

I rapportsituationen ser det ud til, at der lægges vægt på registrering med udgangspunkt i diagnoser og målinger. Opmærksomheden rettes altså mod dette aspekt af sygeplejen, men det forringer muligheden for at skærpe opmærksomheden på sansning og samklang i relationen. Færdigheden i at sanse og udtrykke det sansede ser ud til at blive opfattet som fagligt irrelevant. Det giver en sandsynlighed for, at det sanselige aspekt af praksis bygger på de forudsætninger, som sygeplejersken har fra sine hverdagserfaringer og vilkårlige faglige erfaringer. At disse erfaringer så ikke anvendes i plejepersonalets kommunikation, gør det svært at udvikle de sanselige færdigheder i praksis. Dermed er der grobund for tvivl på sanseligheden, og kunsten kommer lidt vilkårligt til udtryk.

Det kan læses i sygeplejerskens handlinger i den direkte patientpleje. Hun formår i den ene situation at se med hjertets øje, fordi hun både finder samklangen i relationen og bruger mesterskabet i at se. Samklangen mangler i den anden situation, og dermed er kun en del af kunsten kommet til udtryk. Samtidig er hun uundgåeligt til stede med krop og sanser i begge situationer, og denne kropslige tilstedeværelse er selve grundlaget for relationen.

Derfor er det påfaldende, hvor lidt vægt plejegruppen lægger på det sanselige i deres kommunikation. Det ser ud til, at det sanselige er det selvfølgelige grundlag for al viden om patienterne, men det erkendes ikke bevidst. Heraf følger en manglende anerkendelse af den faglige viden, der kan opnås, og som rent faktisk bliver opnået, ved hjælp af sanserne.

Alle situationer fortæller imidlertid også, at plejepersonalet er

Side 43 

gode til at bruge deres sanser. De lægger mærke til patienterne, og de gennemfører også den første del af at finde tonen i relationen. Men hvad er det så, der bremser dem i at fuldføre tydningen af patientens mangel på orden og virkelig gøre deres sanselighed til et redskab? Det er mit materiale for begrænset til at sige noget om, men spørgsmålet kunne være interessant at udforske nærmere.

Perspektiver

Under arbejdet med projektet fandt jeg, at der i USA og det øvrige Skandinavien er stor fokus på sygeplejens kunstdimension (9,10). I Norge er der endog lavet et forsøg med at integrere kunst i undervisningen af sygeplejestuderende. Hensigten var at opøve sanselige og kunstneriske kompetencer. I forsøget anvendtes billeder for at styrke de studerendes kliniske blik og observationsevne, og musik for at opøve deres evne til at lytte aktivt til patienten. Undersøgelsen styrkede en antagelse om, at væsentlige dimensioner ved mennesket kan sanses gennem kunsten (10). Det ser altså ud til, at kunstværker kan være en genvej og en inspiration til at finde ind til fagets kunst.

Som svar på artiklens indledende spørgsmål mener jeg, at vi også i Danmark bør se nærmere på sygeplejens kunstdimension. Vi kan lade os inspirere af kunstens evne til at gøre os opmærksom på det sanselige. Måske kan vi dermed få øje på nye perspektiver af praksis. Ved at anerkende sanselighedens betydning kan vi i hverdagen sætte ord på de forhold, der er særegne og specielle for sygeplejen. Sygeplejersker er ofte dem, der har det sanselige, kropslige samvær med patienten over tid. Det er en fordel, vi skal udnytte og anerkende, ikke underkende ved at lægge vægt på registrering. Måske er udfordringen at finde hverdagsord for begreber som "patientens tone," "samklang" og "mesterskabet i at se," så vi kan tale om dem og synliggøre dem. Det vil gøre dem mere anvendelige i praksis, og vi ville kunne se kunsten i vores daglige aktiviteter.  

Julie Borup Jensen, 37, uddannet sygeplejerske i 2004 fra Sundheds CVU Aalborg. Pt. på forældreorlov. Uddannet violinist ved Jysk Musikkonservatorium i 1995. Har arbejdet som violinist ved Århus Symfoniorkester og Aalborg Symfoniorkester.

Litteratur

1. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. København: Munksgaard; 1998.
2. Katlev J. Politikens etymologiske ordbog. København: Politikens Forlag; 2000.
3. Politikens Nudansk Ordbog. København: Politikens Forlag; 1999.
4. Martinsen K. Øjet og kaldet. København: Munksgaard; 2001.
5. Bengtson J. Sammanfletningar. Husserls och Merleau-Pontys fenomenologi, 2. reviderede oplag. Göteborg: Bokförlaget Daidalos AB; 1993.
6. Jacobsen B et al. Videnskabsteori. 2. udgave. København: Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag; 1999.
7. Kristiansen S, Krogstrup HK. Deltagende observation - introduktion til en forskningsmetode. København: Hans Reitzels Forlag; 1999.
8. Kvale S. Interview - en introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag; 1997.
9. Paniagua H. Can the underlying principles of art be applied to nursing? Br J Nurs 2004;13(4):220-3.
   Schüssler BM. Kunst og klinisk blikk. Sykepleien 2004;(4):