Når patienten skader sig selv

Hensigten med selvbeskadigelse kan være at få det bedre, at klare sig, men ikke direkte at ville sin egen død.
Foto: Søren Svendsen  

Selvskadende adfærd savner af flere grunde en egentlig definition. Adfærden er utilstrækkeligt beskrevet og misforstås derfor ofte. Konsekvensen er, at både sundhedspersonale og de personer, der gør skade på sig selv, står over for to store problemer:

• Hvad menes der med selvskadende adfærd, og kan det adskilles fra selvmord?
• Hvilke sikkerhedshensyn skal der tages i arbejdet med personer, der gør skade på sig selv, og hvornår bør der gribes ind over for adfærden?

I denne artikel beskrives en metode, jeg har udviklet i bestræbelsen på at afklare og finde en løsning inden for disse to områder.

I to fokusgrupper med temaet risikovurdering, som jeg forestod i 2002, tegnede der sig et fælles mål for både sundhedspersonale og klienter, nemlig klientens sikkerhed. Men ellers er der ofte stor uenighed om, hvis sikkerhed der skal varetages, og hvad sikkerhed i det hele taget indebærer.

Jeg bruger både begreberne sikkerhed og risiko (forstået som et skadeligt eller uønsket resultat), da begge begreber bør tages med i betragtning. Mange års erfaring siger mig, at der ofte overfokuseres på risiko, mens sikkerhed ofte negligeres inden for området selvskadende adfærd. Dette sker til trods for, at der findes megen litteratur inden for skadesreduktion, personlig sikkerhed og risikohåndtering i forbindelse med selvbeskadigende adfærd.

Forveksling af begreber

På grund af en ringe forståelse for området er det største problem for både sundhedspersonale og de personer, der gør skade på sig selv, at begreberne selvskadende adfærd, forsætlig selvbeskadigelse og selvmord forveksles. Rent praktisk betyder det, at man i for høj grad kommer til at satse på at forebygge dårlige resultater uden at have et skarpt øje for klientens sikkerhed eller sågar for, om det, man foretager sig, også reelt reducerer risici.

Jeg vil i denne artikel foreslå en nyttigere metode til sikkerheds- og risikovurdering, som er kommet i stand gennem samarbejde med de personer, der gør skade på sig selv, og, hvor man har ønsket det, med disses pårørende eller nære venner. Vurderingen bygger på en pilotundersøgelse foretaget vha. spørgeskemaer med 50 personer, der gjorde skade på sig selv i 2004-2005 samt deres 50 kontaktpersoner.

45 af de 50 sundhedsmedarbejdere (kontaktpersonerne) i pilotundersøgelsen følte, at vurderingen mere præcist afspejlede risici i klientgruppen, og 100 pct. af dem, der gør skade på sig selv, følte, at den mere præcist afspejlede de risici, de stod over for. Sundhedspersonalet følte, at metoden hjalp dem med at fokusere på de virkelige problemer i deres arbejde med mennesker, og brugerne bifaldt i alle tilfælde, at der var fokus på sikkerhed, og mente, at metoden mere præcist end tidligere adskilte domænerne inden for selvbeskadigelse.

Forskel på selvmord og selvskadende adfærd

Mange fagfolk forveksler selvmord og selvbeskadigelse. Teoretisk er det nemt at skelne mellem dem, i praksis er det lidt sværere, men langtfra umuligt.

Selvmord
Selvmord er en bevidst handling, der udføres med den klare hensigt at gøre en ende på livet. Jeg formulerede to enkle spørgsmål, som de fleste mente hjalp dem med at skelne mellem selvmord og selvskadende adfærd:

"Det, du gør, er det noget, du gør for at få det bedre eller for at gøre en ende på dine følelser?"

Det er indlysende, at de, der ønsker at få det bedre, er mere tilbøjelige til at gøre skade på sig selv, mens de, der ønsker at gøre en ende på deres følelser, må kunne formodes at være suicidale.

Selvskadende adfærd
Selvskadende adfærd er lidt sværere at definere, da det kan dreje sig om mange forskellige ting. Det eneste træk, der for mig at se adskiller selvskadende adfærd fra andet, er hensigten. Hensigten med selvbeskadigelse kan være at få det bedre, at klare sig, men ikke direkte at ville sin egen død. Mange af de personer, der gør skade på sig selv (60 pct.), siger, at de ved vores første møde er usikre på, hvad deres hensigt med selvskadende adfærd er. De har dog ikke direkte til hensigt at dø.

Usikkerhed, uklarhed eller ambivalens vidner ikke direkte om noget ønske om at dø, hvad der måtte kræves ved en klar erkendelse om selvmord.

Det lægelige udtryk selvmutilation defineres i diagnosesystemet DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. udgave) som forsætlig beskadigelse af kropsvæv uden det klare formål at gøre en ende på livet. De fleste af de mennesker, jeg arbejder med, udfører selvmutilation, men jeg synes, at definitionen fokuser for meget på vævstab og omfanget af fysisk skade. Selvskadende adfærd er altså et bredere begreb, og jeg er nået frem til følgende definition på det:

"Selvskadende adfærd er en gentagen skadelig handling mod eller forsømmelse af én selv, der udføres uden direkte at have til hensigt at gøre en ende på livet."

Selvskadende adfærd kan optræde som et enkeltstående tilfælde, men det er normalt sjældent noget, psykiatrien vil forsøge at hjælpe en person med. Jeg har således heller ikke overvejet at bruge min metode på enkeltstående eller førstegangstilfælde af selvskadende adfærd, da det ikke er en klientgruppe, jeg har arbejdet med eller haft adgang til. Dog kan jeg sagtens se fordelene ved at diskutere de fem domæner i selvskadende adfærd med mennesker, der første gang gør skade på sig selv, herunder især hensigten med selvbeskadigelsen.

Skal behandles forskelligt

Den metode, jeg har udviklet, er først og fremmest baseret på arbejdet med de mennesker, der skærer sig selv. Blandt disse er der nogle, der samtidig er patologisk suicidale. Min erfaring siger mig dog, at man skal adskille tingene fra hinanden i behandlingen, da folk i reglen beskadiger sig selv hhv. forsøger at begå selvmord af helt forskellige grunde.

Metoden bygger på en gennemgang af de fem domæner, der angives nedenfor. Idéen er, at man skal frem til en endelig bedømmelse på baggrund af nogle vejledende notater om risiko og sikkerhed inden for hvert af de fem domæner.

Bedømmelsen skaleres fra 0 til 5, hvor 0 står for højeste grad af sikkerhed og 5 for højeste grad af risiko. Ved endt gennemgang af de fem domæner skal alle oplysninger atter vurderes, og der skal foretages en yderligere overordnet bedømmelse af den aktuelle risiko og sikkerhed. Denne bedømmelse lægges til grund for den endelige plan for samarbejdet.

Ud af de 55 klienter, der blev vurderet efter denne metode, indvilgede de 50 i at deltage og bidrog selv aktivt til metodens udformning. Det drejede sig om klienter i aldersgruppen 16-53 år. Der var fem, der ikke ville eller kunne deltage; to af dem måtte opgive pga. mangelfuld tolkeassistance. De sidstnævnte blev senere inkluderet, men optræder dog ikke i nærværende undersøgelse. Hvis metoden bliver oversat skriftligt til andre sprog, vil den slags problemer kunne undgås i fremtiden.

Risiko- og sikkerhedsvurdering

Jeg har gjort den erfaring, at der primært optræder fem domæner inden for selvbeskadigelse, som kan anvendes til at vurdere risiko og sikkerhed.

1. Hensigt
De personer, der klart har til hensigt at forblive i live, vil pointmæssigt rangere lavt på skalaen. De personer, der ikke kan bestemme sig, føler sig usikre eller måske har til hensigt at dø, rangerer højere på skalaen. Med visse grupper kan denne bedømmelse være sværere at foretage. Min erfaring siger mig, at unge og førstegangsbrugere af psykiatrien nok er mere vage, når de skal beskrive, hvad deres intentioner har været f.eks. i forbindelse med overdosering eller kvælningsforsøg. Men diskussionen omkring hensigt viser sig dog at være nyttig for begge parter.

2. Direkthed
Hvor direkte er sammenhængen mellem et menneskes oplevelser/følelser og den aktuelle selvskadende adfærd. De personer, der kan relatere deres oplevelser til selvskadende adfærd, og som modtager støtte til at bearbejde disse oplevelser, føler sig mere trygge/sikre end de personer, der ikke kan se nogen sammenhæng, eller som ikke kan forklare, hvorfor de gør skade på sig selv.

3. Potentiel dødelighed
Mange former for selvskadende adfærd kan være dødelige, skønt der bag dem ikke ligger noget ønske om at gøre en ende på livet. Min egen arbejdserfaring med mennesker, der snitter/skærer sig selv, viser, at mange gør det på en måde, der ikke indebærer nogen risiko for dem selv. Andre, især personer der er impulsive eller emotionelt eksplosive, kan skære sig selv så alvorligt, at det kan være potentielt dødeligt for dem. Kvælningsforsøg og forgiftninger er dog mere potentielt letale, skønt hvert tilfælde skal vurderes for sig.

4. Kontrol
Mange mennesker kan i høj grad selv kontrollere hvornår, hvordan og hvor voldsomt eller alvorligt, de gør skade på sig selv. Disse må anses for at være mere sikre end dem, der ikke har denne kontrol.

5. Gentagne handlinger
Til sidst vil jeg vurdere det domæne, der har at gøre med frekvensen af selvskadende adfærd og eskalerende handlingsmønstre. Tydeligvis indebærer hyppige tilfælde af selvskadende adfærd en større risiko, mens ikke-hyppige eller sjældne tilfælde af selvskadende adfærd er mere sikre.

For at kunne foretage en endelig bedømmelse gennemgår klienten og jeg pointtallene for de fem domæner og fastsætter i fællesskab et risiko- og sikkerhedsniveau for deres selvbeskadigende adfærd.

Vi bruger denne information til i fællesskab at lægge en plan for, hvordan vi kan reducere risikoen eller maksimere sikkerheden i hvert af de fem domæner, når det er nødvendigt. I behandlingsplanen skelner vi tydeligt mellem de følelser, der har med selvskadende adfærd hhv. selvmord at gøre, og inddrager nødvendigvis pårørende og nære venner i de beslutninger, der træffes.

Nyttig metode til risikovurdering

Ingen af de klienter, der deltog i pilotundersøgelsen, døde, mens undersøgelsen pågik. Ikke alle klienterne var tilknyttet en person fra psykiatrien, da flere af dem var ukendte i systemet og havde taget direkte kontakt til mig. Der var stor variation i resultaterne for de 50 personer, men både sundhedspersonale og klienter gjorde sig den erfaring, at metoden var nyttig til risikovurdering.

Mange fagfolk (64 pct.) meldte skriftligt tilbage og tilkendegav, at de altid havde været konservative mht. risikovurderinger, og at de ikke følte, at den nærværende metode til risikovurdering var særlig brugbar, fordi den blot understregede, at en person på et givet tidspunkt i livet havde gjort skade på sig selv og intet andet. Men det, der måske giver anledning til større bekymring, er, at 60 pct. af de interviewede psykiatriske fagfolk forvekslede selvmord og selvskadende adfærd.

Begrebet selvmordsforsøg viste sig at være en misvisende betegnelse, eftersom 22 pct. af sundhedsmedarbejderne brugte betegnelsen om selvskadende adfærd. (Der er to forskellige gængse definitioner på selvmordsforsøg: Den første beskriver et fejlslagent selvmordsforsøg, den anden beskriver en handling, der har til formål at kommunikere sorg og kvaler, og ikke som det første ønsket om at dø; dette kan føre til en pauver risikovurdering, da de to ting tydeligt er diagnostisk adskilte).

Derved når vi til den kliniske betydning, det har, at skalere bedømmelserne. Herigennem kan man konstatere, om der i resultaterne er markører eller indikatorer, der peger på, hvornår det er hensigtsmæssigt at reducere risikoen og øge beskyttelsen, og hvornår det er hensigtsmæssigt at yde en person støtte til at håndtere og se ud over sin egen selvbeskadigende adfærd.

Mike Smith er selvstændig psykiatrisk konsulent;

Artiklen blev bragt første gang i tidsskriftet "Mental Health Practice" vol. 9 no. 3 i november 2005.

En dansk udgave af "Self Harm Assessment of Risk/Safety" kan downloades fra hjemmesiden www.psykovision.dk

Læs mere:

"Selvskadende adfærd - Fra offer til sejrherre" af Mike Smith. Udgivet 2005 af PsykoVision. Købes via www.psykovision.dk

"Glaspigen" af Karin Dyhr og Marianne Holmen. Udgivet af Documentas 2004.