Store udsving i træningstilbud

Andelen af plejehjemsbeboere, der var i fysioterapeutisk træning i de 23 vestsjællandske kommuner, varierede fra 0 til 42 pct. Andelen af beboere, der var i fysioterapeutisk træning i de enkelte plejehjem, varierede fra 0 til 88 pct. Arkivfoto: David Trood/Scanpix

Siden 2002 har embedslægeinstitutionerne aflagt årlige, uanmeldte tilsynsbesøg på alle landets kommunale plejehjem. Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning (1) skal tilsynet bl.a. vurdere, om beboere, der ud fra en sundhedsfaglig vurdering har særligt behov herfor, tilbydes fysisk aktivitet til vedligeholdelse af funktionsniveau, og om der gennemføres genoptræningsaktiviteter i de tilfælde, hvor de ifølge et skriftligt genoptræningstilbud skal foregå.

Embedslægeinstitutionen for Vestsjællands Amt ønskede at vurdere plejehjemmene og kommunernes trænings-, aktivitets- og beskæftigelsestilbud mere systematisk.

Institutionen udsendte derfor inden tilsynsbesøgene i 2003 et spørgeskema til de 61 plejehjem i amtet, som Embedslægeinstitutionen fører tilsyn med. Spørgeskemaet blev udsendt til plejehjemmene i maj og juni 2003. Der kom svar fra alle plejehjem i alle amtets 23 kommuner.

(Klik på diagrammet for større visning)

En del af forklaringen er,

Svingende antal i træning

Med hensyn til træningsfaciliteter og terapeutressourcer kunne plejehjemmene deles i tre hovedgrupper (se også tabel 1):

• En tredjedel af plejehjemmene havde egne træningslokaler og terapeuter.
• Halvdelen havde ikke egne terapeuter, men rådede over eget lokale eller kunne bruge et centralt træningscenter i kommunen.
• Resten (ni plejehjem) havde ikke adgang til træningsfaciliteter overhovedet.

De 61 plejehjem havde i alt 2.205 beboere. På svartidspunktet modtog 14 pct. af beboerne fysioterapeutisk træning (tabel 29).

(Klik på tabellen for større visning)

Andelen af beboere i træning i de enkelte kommuner varierede mellem 0 og 42 pct. Dette kan skyldes reelle forskelle i tilbuddene og muligvis også i plejetyngde, men det kan ikke udelukkes, at forskellig opfattelse af spørgsmålet kan have haft betydning for spredningen.

En del af forklaringen er, at plejehjem, der udelukkende bebos af psykiatriske beboere eller beboere med svær demens, måske har mindre behov for fysioterapeutisk træning til beboerne. Det gælder f.eks. en af de største kommuner i amtet, hvor ingen af 107 beboere modtog fysioterapeutisk træning. Samtlige plejehjemsboliger i kommunen findes i sådanne specialplejehjem.Andelen af beboere i fysioterapeutisk træning i de enkelte plejehjem varierede mellem 0 og 88 pct. 10 af de 61 plejehjem svarede, at ingen beboere for tiden modtog fysioterapeutisk optræning.

Af tabel 3 side 43 fremgår, at der også var en klar sammenhæng mellem plejehjemmets adgang til lokaler og terapeut-ressourcer inden for egne rammer og andelen af beboere, der modtog træning. Flere trænede, hvis faciliteterne var der.

(Klik på diagrammet for større visning)

Tallene kunne tyde på, at bevidstheden om behov for træning er større, når fysioterapeuter yder træning ude i plejehjemmene. Reelle forskelle i beboersammensætningen med hensyn til behov for træning kan dog også have betydning. Som nævnt modtager færre beboere træning på plejehjem for demente og psykisk syge.

En tredjedel af plejehjemmene angav, at ressourceforbruget til transport kunne være en barriere for optræning af beboere uden for huset. Undersøgelsen kan ikke afgøre, om begrundelsen er personalets tidsforbrug, offentlige eller privatøkonomiske forhold. Hvis det drejer sig om den kommunalt forpligtede genoptræningsopgave, er den i princippet gratis for borgeren inkl. transport.

Af de ni plejehjem, der ikke havde adgang til træningsfaciliteter overhovedet, angav fire praktiserende fysioterapeut som ressource.

Det er Embedslægeinstitutionens indtryk, at sidstnævnte i plejehjemmenes øjne har en begrænset rolle. Der kræves lægehenvisning, hvis ydelserne skal gives med sygesikringstilbud. Det bør undersøges, om vederlagsfri fysioterapi, som kan gives til visse handicapgrupper, er en underudnyttet ressource blandt plejehjemsbeboere.

Diagnoser inden for grupperne erhvervede neurologiske lidelser, ulykkesfølger og inflammatoriske ledlidelser, der er berettigede til vederlagsfri fysioterapi, er hyppigt forekommende blandt plejehjemsbeboere. Der kunne derfor være et potentielt stort udækket behov, som må undersøges nærmere og evt. tildeles større opmærksomhed på plejehjemmene og i de kommunale træningscentre. De nævnte diagnosegrupper omfatter bl.a. dissemineret sclerose, parkinsonisme, følger efter apopleksi, større amputationer og leddegigt.

Arkivfoto: David Trood/Scanpix  

Motion og aktiviteter

Almen mobilisering og aktivering var ligeledes et område med stor spredning. Det er bekymrende, at personalet på 11 af de 61 plejehjem kun havde mulighed for ledsaget gåtur én gang månedligt eller sjældnere.

Det er Embedslægeinstitutionens indtryk fra tilsynene, at denne aktivitet mange steder nedprioriteres, efter det oplyste på grund af mangel på personaleressourcer. En del kommuner tilbyder, at langtidsledige kan udføre denne opgave, hvilket en del plejehjem betegner som en vigtig ressource. Etablering af et mindstetilbud om almen mobilisering ville være en udmærket deklaration på plejehjemmets tilbud.

Det var kun en tredjedel af plejehjemmene, der havde planer for vedligeholdelsestræning og mobilisering for hver enkelt beboer, men plejehjemmene arbejder mange steder med indførelsen af handleplaner og beskriver og vurderer i stigende grad beboernes behov på dette område.

Det er dog Embedslægeinstitutionens indtryk, at der i nogle kommuner er en meget stramt administreret politik på ydelsesområdet, således at en borger, der ikke af visitationen har fået bevilget en relativt blød ydelse som f.eks. en ledsaget spadseretur, næppe ville kunne regne med at få tilbuddet.

Næsten alle plejehjem angav at have tilbud om fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af beboernes funktionsniveau (vedligeholdelsestræning) og beskæftigelsestilbud. Kun ét plejehjem svarede nej til spørgsmålet om vedligeholdelsestræning, mens tre plejehjem svarede nej til at have et beskæftigelsestilbud. Heraf angav ét som begrundelse, at der ikke var fysiske rammer til dette tilbud. 

Langt hovedparten af plejehjemmene havde et - ofte velstruktureret - beskæftigelsesprogram, oftest med faste personaleressourcer afsat til dette område. Tilbuddene var meget varierende, nævnt blev især gymnastik, gåture, dart og anden motion, rengøring, madlavning, bagning og borddækning, håndarbejde som vævning, maling, træværksted og stoftryk, sang, højtlæsning, musik, film, banko, foredrag, fest og udflugter, erindringsværksted, terning- og kortspil, havearbejde samt gudstjeneste.

Tre plejehjem fandt dog ikke, at de havde et sådant tilbud. Hertil kom enkelte plejehjem, som havde anført "kaffe" eller "socialt samvær," hvilket kunne dække over et ikke særligt forpligtende tilbud.

Plejepersonalet tager initiativet

Godt halvdelen af plejehjemmene havde skriftlige retningslinjer for træningstilbud. Flertallet af plejehjemmene havde vedlagt retningslinjerne, som ofte var identiske med kommunens kvalitetsstandard eller servicedeklaration for træningstilbud til alle borgere, dvs. også ikke-plejehjemsbeboere.

Kvaliteten af retningslinjerne var meget forskellig. Kommunens kvalitetsstandard/servicedeklaration omfattede, når de var bedst, formålet med ydelsen, hvad den bestod af, hvem der kunne ansøge om træning, hvem der iværksatte og udførte den, hvor lang tid og hvor den foregik, samt transportforhold. Kommunerne har siden den 1. april 2002 skullet udarbejde kvalitetsstandarder for træning i kommunalt regi (2,4,6). Kommunernes landsforening har på sin hjemmeside en skabelon for en kvalitetsstandard for kommunal genoptræning (3).

På to tredjedele af plejehjemmene var det ergo- eller fysioterapeuter, der havde kompetence til at afgøre, om træning skulle iværksættes (andre svar var visitator og egen læge). Denne andel kan være højere, idet svaret "visitator" formentlig nogle steder dækker terapeutgruppen.

Det er helt overvejende plejepersonalet, der tager initiativ til, at træning iværksættes. Det var tilfældet på 59 plejehjem. En del nævnte desuden egen læge, ergo- eller fysioterapeut og borgeren/pårørende som initiativtager.

Plejehjemmene havde på svartidspunktet kun ringe erfaring med at få genoptræningsplaner fra sygehusene. Over halvdelen af plejehjemmene (33 plejehjem) havde på svartidspunktet endnu ikke modtaget en genoptræningsplan fra et sygehus, og mange af de øvrige plejehjem havde kun modtaget en genoptræningsplan i ét tilfælde. Fire af de 26, der havde set planer, svarede, at de ikke havde mulighed for at gennemføre træningen ifølge planen.

De meget få genoptræningsplaner, der var modtaget, kan skyldes, at sygehusene endnu ikke havde fået udarbejdelsen af genoptræningsplaner etableret, at plejehjemmet ikke havde fået den tilsendt, eller at udarbejdelse og fremsendelse af genoptræningsplan endnu ikke havde været relevant for personer, der blev udskrevet til plejehjem. Sygehuslovens bestemmelser om det kommunale ansvar for genoptræning (5) trådte i kraft den 1. juli 2001. Sygehusene i amtet havde frem til den 1. juli 2003 udsendt ca. 300 genoptræningsplaner til borgere i eget hjem. Det månedligt fremsendte antal planer er siden steget betydeligt. Genoptræningsplaner skal udleveres til borgeren selv og den praktiserende læge, men ses ikke nødvendigvis af plejehjemmets personale.

Begrebsafklaring påkrævet

Ved tilrettelæggelsen af undersøgelsen og ved vurdering af svarene har det været et potentielt problem, at de anvendte begreber kan være uklart definerede. Det kan f.eks. være uklart, om et kommunalt træningscenter, der er fysisk tilknyttet, men ikke organisatorisk sammenhængende med plejehjemmet, er blevet opfattet som en del af plejehjemmet.

I spørgeskemaet havde Embedslægeinstitutionen anvendt betegnelser som "optræning," "fysisk træning," "træning," "fysioterapeutisk optræning," "genoptræningsplan," og "vedligeholdelsestræning." Vi havde ikke selv gjort os fuldstændigt klart, hvordan begreberne skulle defineres, men dog betragtet "genoptræningsplan" som defineret i sygehusloven, og "vedligeholdelsestræning" som defineret i servicelovens § 73 a stk. 2.

Ifølge Kommunernes Landsforening og Amtsrådsforeningen har der reelt været usikkerhed om, hvad genoptræning er, og hvem der har ansvar for hvilke typer af genoptræning, idet sygehusloven og serviceloven tillægger henholdsvis både amterne og kommunerne et ansvar for genoptræning (2-4.) Desuden kan kommunerne lade deres del af genoptræningsopgaven udføre af praktiserende fysioterapeut. Hertil kommer, at sygesikringsloven giver patienter med nærmere definerede, overvejende neurologiske lidelser ret til vederlagsfri fysioterapi hos praktiserende fysioterapeut.

Seks plejehjem har nævnt praktiserende fysioterapeuter som alternativ ressource, men reelt eksisterer denne ressource dog for alle beboere, hvis de opfylder de diagnostiske kriterier, og den praktiserende læge skriver en henvisning. De to involverede ministerier har for nylig udsendt en vejledning, der præciserer begreberne og tydeliggør ansvaret for træningsindsatsen i amter og kommuner (4).

Med brug af betegnelsen "fysioterapeutisk optræning" mente vi at kunne udskille de beboere, der rent faktisk modtog behandling/træning af en fysioterapeut. Imidlertid kan nogle svarpersoner have inddraget beboere, der fik træning af plejepersonale, som initialt var blevet instrueret af fysioterapeuter.

Endelig kan der være usikkerhed med hensyn til, hvordan tilbud om "fysisk aktivitet" afgrænses i forhold til "almen mobilisering" og "beskæftigelse."

Som grundlag for en sikker vurdering er der derfor behov for en begrebsafklaring såvel hos embedslæger og deres sygeplejekonsulenter som hos plejehjemsledere og plejepersonale, og muligvis også hos kommunernes terapeuter og visitatorer (sidstnævnte har kun i beskedent omfang deltaget i besvarelsen af spørgeskemaet). Begrebsafklaring må også være hensigtsmæssig på centralt niveau, dvs. i Kommunernes Landsforening, Amtsrådsforeningen og ministerierne.

Anbefalinger og forslag

På baggrund af undersøgelsen må det anbefales plejehjemmene/kommunerne:

• at sikre, at de opfylder servicelovens krav om træningstilbud
• at udarbejde skriftlige retningslinjer for træningstilbuddet, f.eks. i form af en servicedeklaration
• at afklare grænseflader mellem amtets og kommunens forpligtigelser på træningsområdet
• at undersøge, om vederlagsfri fysioterapi i tilstrækkeligt omfang tilbydes beboere med relevante lidelser
• at sikre tilfredsstillende fysiske faciliteter, transportmuligheder og kvalificeret faglig visitation til træningsopgaven
• at udarbejde handleplaner på træningsområdet for alle beboere
• at sikre et mindstetilbud om fysisk aktivitet, herunder ledsagede gåture
• at sikre, at beboerne har adgang til et relevant og differentieret beskæftigelsestilbud.

Det kunne herudover være en relevant forskningsopgave at undersøge, om forskelle i kapacitet, fysiske faciliteter og organisation betyder forskelle i det træningstilbud, den enkelte borger modtager. Endelig må der være behov for en modelbeskrivelse for optimalt træningstilbud til plejehjemsbeboere, med anvisninger på nødvendige fysiske faciliteter, og dokumentation for den krævede træningsintensitet og -varighed til forskellige målgrupper.

Hans Trier er ansat i Embedslægeinstitutionen for Vestsjællands Amt

Litteratur

1. Vejledning til landets embedslægeinstitutioner om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. København: Sundhedsstyrelsen; december 2001.
2. "Gråzoner - genoptræning." ARF notat af 29. september. 2003.
3. "Genoptræning - et oplæg til inspiration og debat." KL november 2001.
4. Vejledning om træning i amter og kommuner. København: Socialministeriet og Indenrigs- og Sundhedsministeriet, juni 2004.
5. Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse af 11. juni 2001 om udarbejdelse af genoptræningsplaner ved udskrivning fra sygehus.
6. Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse af 21. august 2004 om kvalitetsstandarder og frit valg af leverandør af personlig og praktisk hjælp m.v.