Resultatløn er svær at administrere

Det postoperative kostindtag er ofte påvirket af både patient- og diagnoserelaterede faktorer, som sygeplejersken har begrænset indflydelse på. Det er et vilkår, der nemt kan betyde, at resultatløn for opnåelse af resultatmål kan være urealistisk at opnå for en ressourceperson. Illustration: Claus Seidel

Projektet skulle undersøge, hvorvidt en kompetent basissygeplejerske, der blev honoreret med funktions- og resultatløn, kunne forbedre patienternes postoperative kostindtag. Projektet har givet de første erfaringer med et lønelement som styringsredskab af kvalitetssikring på lokalt niveau (1).

En intern ressourceperson med særligt funktions- og ansvarsområde kan forbedre screening og dokumentation, men ikke forbedre patienternes kostindtag. Det viste sig desuden, at aflønning med resultatløn på baggrund af kvalitetsmålinger er vanskelig og ressourcekrævende.

Artiklen formidler nogle erfaringer omkring rekruttering af ressourcepersoner og administration af resultatløn på grundlag af indikatorregistreringer i klinisk database og eksplicitte standarder for procesmål (se boks 1).   

Det er et kerneområde at optimere det postoperative kostindtag hos patienter, der gennemgår større mave-tarm-kirurgiske operationer. På Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, registrerer sygeplejerskerne patienters energi- og proteinindtag i en klinisk database for postoperativ sygepleje.

Baggrunden for projektidéen var, at afdelingen tidligere havde kunnet dokumentere tilfredsstillende kvalitetsmål for patienternes kostindtag, men regelmæssige opgørelser af ernæringsdata viste, at afdelingen ikke fastholdt de opstillede mål på tilfredsstillende vis. At opfylde kvalitetsmål og fastholde tilfredsstillende resultater er en daglig udfordring overalt i sundhedsvæsnet. Der er derfor et generelt behov for at udvikle metoder, der på lokalt niveau kan medvirke til at forankre en kontinuerlig kvalitetssikring i den kliniske praksis.

Svært at finde en ressourceperson

I tre sengeafsnit blev der annonceret efter lokale kompetente sygeplejersker til projektet ved interne stillingsopslag. Men det viste sig vanskeligt at rekruttere ressourcepersoner. Kun én sygeplejerske henvendte sig.

Den begrænsede rekrutteringsflade kunne henføres til forhold som strukturelle ændringer lokalt i organisationen, sygeplejerskernes holdning til kvalitetsudvikling og sygeplejerskernes samlede kompetenceniveau.

• Mange sygeplejersker havde mellem en og ni måneders erfaring og magtede ikke opgaven som ressourceperson på et kerneområde.
• Nogle sygeplejersker mente, at opgaverne, der var beskrevet for ressourcepersonen, burde varetages af afdelingssygeplejersken.
• Andre gav udtryk for, at de ikke ønskede at være den, der skulle give kolleger faglig kritik.
• Et tredje synspunkt var, at det beløb, der var til rådighed til funktions- og resultatløn, burde deles lige mellem sygeplejerskerne. Et synspunkt, der kan relateres til en solidarisk lønpolitik; alle sygeplejersker er lige, alle sygeplejersker er lige gode, og derfor bør én sygeplejerske ikke have løntillæg.

Blandt sygeplejerskerne var der altså skepsis over for de opgaver, der lå i funktionen som ressourceperson og mod idéen om resultatløn til enkeltpersoner.  

I projektets interventionsfase viste det sig at være vanskeligt for ressourcepersonen at finde tid til at varetage de beskrevne opgaver som f.eks. vejledning af kolleger, at kunne følge op på igangsatte initiativer og udføre audit.

Formelle procedurer

Som det første skulle vi udarbejde en præcis beskrivelse af kriterier for udbetaling af resultatløn. Herefter skulle afdelingen - via det lokale løn- og personalekontor - indgå en individuel lønaftale mellem ressourcepersonen og den faglige organisation på amtskredsniveau. At få godkendt og underskrevet resultatlønsaftalen virkede som en lang og omstændelig proces. Vi oplevede ikke, at der manglede interesse og vilje fra den faglige organisation, men der er formelle procedurer i lønaftalesystemet, der skal overholdes, og som det kan tage tid at komme igennem.

Herefter skulle lønaftalen introduceres for det lokale løn- og personalekontor, som skulle foretage udbetaling på baggrund af afdelingens beregning af beløb og amtskredsens godkendelse. Realisering af resultatløn kom således til at omfatte tre administrative systemer hver måned.

Aftalen om funktions- og resultatløn

Efter aftalen blev ressourcepersonen aflønnet med en fast månedlig funktionsløn og en variabel månedlig resultatløn. Den faste funktionsløn på 750,00 kr. var betinget af opgaverne i funktionsbeskrivelsen. Den variable resultatløn var sammensat af to beløb på henholdsvis 150,00 kr. og 600,00 kr. Kriterierne for resultatløn var opfyldelse af standarder for to procesmål:

1. 75 pct. af indlagte patienter > 3 dage havde fået beregnet en risikoscore.
2. 75 pct. af indikatormålinger på ernæringsområdet var registreret i 75 pct. af de inkluderede patientforløb.

Opgørelse af procesmål 1. blev foretaget som ugentlige prævalensoptællinger af antal indlagte patienter, der havde fået udført ernæringsscreening. Opgørelse af procesmål 2. blev foretaget på baggrund af en månedlig komplethedsanalyse, som er en optælling af månedens faktuelle antal registreringer i databasen i forhold til det mulige antal.

Ressourcepersonen fik månedlig afregning af funktions- og resultatløn. Vi ser månedlig udbetaling af resultatløn som en fordel i sammenligning med et andet resultatlønsprojekt, hvor både udbetalingstidspunkt og resultatlønnens størrelse var ukendt for sygeplejerskerne (2).

Udbetaling på et aftalt tidspunkt kan tænkes at motivere ressourcepersonen, idet indsats, resultat og aflønning sker i naturlig forlængelse af hinanden.

At det var opfyldelse af procesmål (sygeplejerskernes dokumentation) og ikke resultatmål (patientens kostindtag), der var valgt som grundlag for resultatløn, var begrundet i kliniske forhold. Det postoperative kostindtag er ofte påvirket af både patient- og diagnoserelaterede faktorer, som sygeplejersken har begrænset indflydelse på. Et vilkår, der nemt kan betyde, at resultatløn for opnåelse af resultatmål kan være urealistisk at opnå for en ressourceperson.

Beregning af resultatlønnen blev foretaget af en erfaren administrativ medarbejder på baggrund af sygeplejerskernes elektroniske indikatorregistreringer.

Hver måned blev der brugt 2-3 dage til manuelt at foretage dataudtræk og udarbejde månedlige komplethedsanalyser af data i den kliniske database.

Erfaringen viste altså, at det var et uforholdsvis stort administrativt arbejde at udbetale et forholdsvis mindre beløb på 150,00 kr. og 600,00 kr. På baggrund af den ressourcetunge administrative opgave er det et åbent spørgsmål, om resultatløn kan betale sig.

It-kompetence er nødvendig

Arbejdet med en lokal sygeplejefaglig kvalitetsdatabase og kliniske indikatorer er et eksempel på anvendelse af informationsteknologi (it) som arbejdsredskab i sygeplejen. For at det kan lykkes, er der nogle ting, der skal være opfyldt.

• Implementering af arbejdet med en klinisk database forudsætter, at personalet har basale it-færdigheder. Ikke alle sygeplejersker havde den it-kompetence, der var forventet af dem. Der var løbende behov for hjælp til fornyelser af adgangskoder og sidemandsoplæring til registrering i databasen.
• Sygeplejerskernes kendskab til afdelingens kliniske database skal hele tiden holdes ved lige. Desuden er det nødvendigt løbende at kunne få teknisk support, hvis dataregistreringen ikke skal gå i stå pga. tekniske driftsforstyrrelser.
• At supplere papirbaseret dokumentation med elektronisk dokumentation betyder, at sygeplejerskerne skal dobbeltregistrere på nogle områder. Sygeplejerskerne oplevede elektronisk dokumentation som en belastende og mærkbar opgave, og registreringsarbejdet var ikke altid en naturlig del af det daglige arbejde. Desværre er dobbelt dokumentation nødvendig, så længe den kliniske it-arbejdsplads ikke er fuldt udviklet.
• De månedlige komplethedsanalyser viste udsving i datakompletheden og forsinkelse mellem patientforløb og registreringerne i databasen. At arbejde med resultatløn på baggrund af kliniske indikatorer fordrer en god registreringspraksis, fordi registreringerne danner grundlag for beregning af resultatløn. Der blev i projektets interventionsperiode løbende arbejdet med at opnå og fastholde en tilstrækkelig komplethed af de registrerede data.

Den kommende kliniske it-arbejdsplads betyder, at sygeplejersker udelukkende skal dokumentere elektronisk og indhente patientdata via computere.

It i sundhedsvæsenet er en naturlig følge af den teknologiske udvikling i samfundet, og i lyset af tidens krav til det moderne menneske om brug af it i hverdagen, f.eks. billetbestilling, køre-rejse-vejledning, netbank, e-mail m.m., kan man rejse spørgsmålet: Hvem har ansvar for sygeplejerskens basale it-kompetence?

Ressourcekrævende opgave

Vi erfarede, at arbejdet med resultatløn, klinisk kvalitetsdatabase og løbende kvalitetskontrol er ressourcekrævende. Det gælder både for dataindsamling i hverdagen, databearbejdning og tilbagemelding af komplethedsanalyser og resultatopgørelser. Det er altid vigtigt at komme godt fra start.

Nedenstående er en uprioriteret liste over, hvad man skal være opmærksom på ved planlægning, opstart af indikatormonitorering og aflønning med resultatløn:

• Personalet skal have basal it-kompetence.
• Løn- og personaleafdelingen skal inddrages, og resultatløn skal aftales med den faglige organisation.
• Det er vigtigt, at en ressourceperson får ledelsesmæssig opbakning og fornøden tid til at varetage sit ansvarsområde.
• Funktionsløn som et fast tillæg er nemt at administrere.
• Aflønning med resultatløn på baggrund af kliniske indikatorer er ressourcekrævende. Der skal afsættes en ledende medarbejder et par dage om måneden til at bearbejde datamateriale og udarbejde opgørelser som grundlag for beregning af resultatløn. Det er en stor omkostning i forhold til den resultatløn, der blev udbetalt til ressourcepersonen. Hvor i organisationen skal den opgave placeres?
• Man skal sørge for, at personalet indarbejder en rutinemæssig registreringspraksis, der prioriteres som en naturlig del af det daglige arbejde. God datadisciplin og høj datakomplethed er en forudsætning for en troværdig kvalitetsvurdering.
• Databasens tekniske driftssikkerhed skal være høj, og der skal være umiddelbar adgang til teknisk support, så registreringen af data ikke går i stå.
• Man skal nøje planlægge, til hvem og hvordan resultater af kvalitetsvurderinger skal tilbagemeldes. 
• De patientkategorier, der inkluderes i en klinisk kvalitetsdatabase, skal være sammenlignelige for at kunne måle en pålidelig effekt af en intervention. Hvis man fokuserer på specifikke diagnosegrupper, kræver det overvejelser om antallet af patienter, der kan indgå i observationsperioden. Er datamaterialet begrænset, får man ikke brugbare konklusioner.

Perspektiv

Der er langt mellem resultatlønsaftaler i de sygeplejefaglige organisationer, og formand for Dansk Sygeplejeråd, Connie Kruckow, er citeret for, at aflønningsformen måske ikke passer til arbejdsopgaverne i sundhedssektoren (3). En forskningsrapport om ny løn i kommunerne har afdækket samme synspunkt i andre offentlige erhverv (3).

Vi mener dog, det er for tidligt at besvare spørgsmålet, om resultatløn til ressourcepersoner kan betale sig. Erfaringsgrundlaget med resultatløn skal være større for at kunne vurdere, om et lønelement er et brugbart instrument i klinisk kvalitetssikring.

Perspektivet for resultatløn på baggrund af kvalitetsmålinger skal ses i sammenhæng med den hurtige teknologiske udvikling og en stigende interesse for kvalitetsdatabaser i sundhedsvæsenet. Inden længe er muligheden for elektroniske indikatorrapporter fra kliniske databaser bedre udviklet, og så vil det være mindre ressourcekrævende at administrere resultatløn.

Lisbeth Sølver er klinisk oversygeplejerske på Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling K på Bispebjerg Hospital.
Jens Glindvad er ledende oversygeplejerske samme sted.

Litteratur

1. Sølver L, Glindvad J. Kvalitetsvurdering af postoperativ ernæring. Organisatorisk forankring af elektronisk dokumentation, fortolkning af kontroldiagrammer, feedback og audit. Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling K, Bispebjerg Hospital. Projektrapport Sundhedsstyrelsen 2005.
2. Langballe C. Resultatløn for ekstravagter. Sygeplejersken 2003;(9):18.
3. Leick C. Ringe interesse for resultatløn. Sygeplejersken 2003;(9):6.