Det optimale udskrivelsestidspunkt efter colonkirurgi

Accelererede operationsforløb til colonopererede patienter begyndte som et eksperiment for 10 år siden i Gastroenheden, Hvidovre Hospital. Formålet var at undersøge, om det var muligt postoperativt at bedre almentilstanden, nedsætte antallet af medicinske komplikationer og at opnå tidlig rehabilitering. Siden har mange abdominalkirurgiske afdelinger i Danmark - og i store dele af verden - valgt at arbejde efter de samme principper.

Et accelereret plejeforløb er en samlet intervention, hvor man i et tæt tværfagligt samarbejde mellem kirurger, anæstesiologer, akut smerteenhed og kirurgiske sygeplejersker optimerer de faktorer, der har betydning for det postoperative forløb. Det drejer sig om grundig præoperativ information, forberedelse og medinddragelse af patienten, forbedret smertebehandling, tidlig oral ernæring og mobilisering og reduktion af det kirurgiske stressrespons (1,2).

Adskillige undersøgelser har vist, at accelererede colonopererede patienter får nedsat varigheden af paralytisk ileus og får færre medicinske komplikationer såsom hjerte- og lungeproblemer. Det er også vist, at otte dage postoperativt er lungefunktion, kroppens muskelmasse og patienternes arbejdsevne på gangbånd stort set tilbage på normalt niveau hos patienter, der har fulgt et accelereret pleje- og behandlingsregime.

Derimod er patienter, der har fulgt et konventionelt pleje- og behandlingsregime, langt fra deres normale funktionsniveau (3). Som følge af færre komplikationer og den hurtigt bedrede almentilstand var det muligt at nedsætte det postoperative hospitaliseringsbehov til to dage mod normalt ca. otte dages indlæggelse.

For hurtigt udskrevne og for mange genindlagte

Et sygeplejestudie, hvor rekonvalescens og patienttilfredshed blev undersøgt for et par år siden, sammenlignede 80 colonkirurgiske patienter, der fulgte et accelereret plejeforløb, med 80, der fik konventionel pleje, opereret på et andet hospital i Storkøbenhavn.

Undersøgelsen viste, at patienter, der har fulgt et accelereret operationsforløb, hurtigere genvinder det vanlige fysiske funktionsniveau, de føler sig mindre trætte og sover mindre end patienter, der har fulgt konventionelt operationsforløb. På trods af, at de accelererede patienter blev udskrevet signifikant tidligere end de konventionelle patienter (mediant to mod syv dage), var der ingen forskel på antal kontakter til egen læge eller på behovet for hjemmehjælp og hjemmesygeplejerske (4).

Tilfredshedsundersøgelsen viste, at patienter, der følger et accelereret operationsforløb, er informeret mere detaljeret (5). Der bliver også brugt mere tid på den præoperative information (6), hvilket bevirker, at 82 pct. af de accelererede patienter udtrykte tilfredshed med den mundtlige information mod kun 28 pct. af de konventionelle patienter.

På spørgsmålet om, hvorvidt patienterne var tilfredse med udskrivelsestidspunktet, sagde 33 pct. af de accelererede patienter, at de havde foretrukket at være indlagt 1-2 dage yderligere. På det samme spørgsmål svarede 10 pct. af de konventionelle patienter, at de havde foretrukket en længere indlæggelse. Samtidig blev 21 pct. af patienterne genindlagt i den accelererede gruppe mod kun 10 pct. i den konventionelle gruppe.

En ekstra dag og telefonisk kontakt

Vi var selvfølgelig ikke tilfredse med ovenstående fund, og for at øge patienttilfredsheden og nedsætte antallet af genindlæggelser besluttede vi at tage patienternes udsagn om udskrivelsestidspunkt alvorligt og ændre den planlagte indlæggelsestid fra to dage til tre dage.

Hypotesen var, at hvis den planlagte udskrivelsesdag efter et accelereret colon-kirurgisk forløb ændres fra to dage til tre dage (se tabel 1), og patienterne samtidig ringes op af en kendt sygeplejerske fra afdelingen 1-2 dage efter udskrivelsen, vil genindlæggelsesfrekvensen falde, og tilfredsheden med udskrivelsestidspunktet stige.

Samtidig ønskede vi at få viden om, hvilke problemer patienterne har 1-2 dage efter udskrivelsen (se boks 1 for undersøgelsens metode og materiale).

Det nytter at høre patienterne

Resultaterne af undersøgelsen viser, at en ændring af den planlagte indlæggelsestid fra to til tre dage sammen med sygeplejerskens kontakt til den udskrevne patient 1-2 dage efter udskrivelsen nedsætter antallet af genindlæggelser og øger patienttilfredsheden med udskrivelsestidspunktet.

Som det fremgår af tabel 2, falder genindlæggelsesfrekvensen fra 21 pct. til 10 pct. ved en planlagt ekstra indlæggelsesdag og ved at ringe til patienterne 1-2 dage efter udskrivelsen.

Telefonsamtalen tager gennemsnitlig 7,7 minutter. Andelen af patienter, der ytrer tilfredshed med udskrivelsestidspunktet, stiger tillige fra 67 pct. til 94 pct.

I tabel 3 ses, hvordan patienterne har det 2-3 dage efter udskrivelsen. 33 pct. af patienterne angiver at være velbefindende. Halvdelen af patienterne har større eller mindre gener, som er blevet drøftet med sygeplejersken.

Patientens mentale restituering

Indførelse af et accelereret operationsforløb med optimering af alle de faktorer, som påvirker det postoperative forløb, har bevirket, at kolonopererede patienter får færre komplikationer og derved hurtigere restituerer sig efter operationen. Der er primært tale om en fysisk restituering, hvorimod det kan tyde på, at den mentale restituering i forhold til tryghed ved udskrivelsen kommer lidt senere. For at yde patienterne den bedste pleje er det nødvendigt at være opmærksom på denne problemstilling og sørge for at tilgodese disse behov. Det kan bl.a. gøres ved at give patienterne mulighed for at kontakte afdelingen eller et sygeplejeambulatorium efter udskrivelsen, eller, som det her er beskrevet, ved at en sygeplejerske fra afdelingen ringer til patienten et par dage efter udskrivelsen.

En sidegevinst ved undersøgelsen har været, at vi har erfaret, at en struktureret interviewguide er et godt redskab til at sikre, at der spørges ind til de essentielle problemer, udskrevne patienter kan have hjemme efter operationen. Sygeplejen bliver på denne måde langt mere målrettet i forhold til patientens behov. Vi mener, undersøgelsens resultater viser, at telefonisk kontakt og oprettelse af sygeplejeambulatorier vil være en naturlig udvikling som følge af de korte indlæggelsesforløb efter kirurgiske indgreb.

Dette mindre kvalitative sygeplejestudie er et godt eksempel på, hvordan tilbagemeldinger fra interview med patienterne kan bruges som en audit til at optimere sygeplejen samtidig med, at de evidensbaserede kliniske retningslinjer bliver fulgt. Målet er at finde det optimale udskrivelsestidspunkt, hvor principperne for accelererede forløb følges for at sikre hurtig restituering af patienten samtidig med, at patienten føler sig tryg og klar til udskrivelse. 

Dorthe Hjort Jakobsen er klinisk oversygeplejerske i Enhed for Perioperativ Sygepleje, Rigshospitalet.
Pia Stuhr Christiansen er sygeplejerske, og Marianne Hallin er afdelingssygeplejerske,begge arbejder på Gastroenheden 321, Hvidovre Hospital.

Litteratur

1. Hjort D, Hallin M, Kehlet H. Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi? Sygeplejersken 1999;46:36-39.
2. Kehlet H, Wilmore DW. Multi-modal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002;183:630-41.
3. Basse L, Raskov H, Hjort Jakobsen D, Sonne E, Billesbølle P, Hendel H, Rosenberg J, Kehlet H. Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002;98:446-53.
4. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Andreasen J, Kehlet H. Rekonvalescens efter kolonresektion. Sygeplejersken 2004;6:22-6.
5. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Kehlet H. Velinformerede patienter i accelererede forløb. Sygeplejersken 2004;19:36-38.
6. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Kehlet H. Ændret plejebehov ved accelereret kolonkirurgi. Sygeplejersken 2004;6:18-21.