Hudpleje efter strålebehandling: Evidens frem for tradition

Artiklen henvender sig til sygeplejersker i den primære og sekundære sundhedssektor, som yder sygepleje til patienter i strålebehandling. Den handler om årsager til og pleje af akutte hudreaktioner hos patienter, der modtager ekstern strålebehandling. Artiklen indeholder en kortlægning af de hudplejemidler, der anvendes ved strålereaktioner på de seks danske stråleterapiafdelinger.

   

Målet med artiklen er, at læseren 

  • får viden om, hvorfor der opstår hudreaktioner i forbindelse med ekstern strålebehandling
  • får en forståelse for de strålebiologiske og stråletekniske årsager til hudreaktionerne
  • får kendskab til en metode til gradinddeling og rapportering af stråleskader
  • kan definere og gøre rede for akutte hudreaktioner i forbindelse med strålebehandling 
  • kan gøre rede for langtidsbivirkninger efter strålebehandling
  • bliver i stand til at informere patienter om, hvorfor hudreaktionerne opstår.

Ca. halvdelen af patienter med en diagnosticeret kræftsygdom vil på et tidspunkt modtage strålebehandling, enten som: 

  • en del af deres primære behandling
  • ved tilbagefald af sygdommen eller
  • som led i palliativ behandling

Omkring 85 pct. af de patienter, der modtager strålebehandling, bliver behandlet ambulant. Derfor er det ofte stråleterapipersonalet, der rådgiver og vejleder patienterne. Ifølge Cancerregisteret blev der i 2003 registreret 34.090 tilfælde af cancer, heraf udgør ca. 6.600 tilfælde "Anden hudkræft" (f.eks. basocellulært karcinom). En del af disse modtager strålebehandling med et overfladeapparat (70 eller 100 kilovolt) og vil som følge deraf få en hudreaktion. Denne patientgruppe vil ikke blive omtalt i artiklen (2).

"De sidste gange, jeg fik stråler, havde jeg åbne sår, så personalet på acceleratoren henviste mig til hjemmeplejen i min hjemkommune. Som lovet toppede efterbrændingen efter 14 dage, og herefter gik det meget hurtigt med helingen."

Citatet stammer fra en patient, der har fået strålebehandling og efterfølgende skrev til afdelingen om sit forløb. Hun er en af de mange patienter, der har fået en hudreaktion i forbindelse med ekstern strålebehandling på en tumor, der har været beliggende inde i kroppen. Plejepersonalet har indtil for kort tid siden ikke haft tradition for systematisk dokumentation af hudreaktionerne, og der findes derfor ingen nøjagtig opgørelse af disse i sygeplejejournalerne. Tidligere undersøgelser har vist, at 4-8 pct. af patienterne ved afslutning af strålebehandling for brystkræft ikke vil have nogen hudreaktion, og færre end 10 pct. vil have en fugtig reaktion ifølge Radiation Oncology Groups (RTOG) scoringssystem (3).

Den normale hud

For at forstå, hvad der sker med huden i forbindelse med strålebehandling, er det nødvendigt at have kendskab til det normale hudvæv.  

1207-47-01-3Hudens funktion er at beskytte mod mekaniske traumer, ultraviolet bestråling, vandtab, væskeopsugning og at regulere legemstemperaturen.

Den er et sanseorgan og kan føle varme, kulde, smerte og tryk. Den har stor betydning for bevægelsesfriheden, og den danner barriere mod mikroorganismer og skadelige produkter (se figur 1).

Huden er opbygget af tre lag:

1. Epidermis (overhuden), der dækker hele kroppens overflade. Cellerne afstødes kontinuerligt fra hudens overflade og erstattes af nye celler, der dannes i det basale lag af epidermis. Epidermis indeholder ikke blodkar, men modtager sin næring fra vævsvæsken. Ved manglende epidermis er der risiko for infektioner, vandtab og udtørring.

Epidermis består af tre lag:

  • stratum corneum, der består af 10-15 cellelag og er hudens yderste lag. Stratum corneum er dannet af døde, skællignende celler. Cellerne indeholder store mængder keratin og bliver konstant afstødt og erstattet af andre celler fra det suprabasale lag. Denne cyklus, fra cellerne dannes på basalmembranen, til de afstødes som døde celler, vil normalt tage ca. fire uger.
  • det suprabasale lag består af affladigede celler. Når disse celler bliver ældre og langsomt bevæger sig mod overfladen, produceres keratin. Keratin er et proteinstof, der gør huden vandtæt og modstandsdygtig.
  • det basale lag består af et enkelt lag aktivt, delende celler, basalceller, der danner basalmembranen. Basalmembranen adskiller epidermis fra dermis. Når nye celler dannes, bevæger de sig fra det basale cellelag op mod overfladen. Basalcellerne har i starten en kubisk form, der efterhånden ændrer sig til en mere affladiget form, når de bevæger sig op igennem epidermis. Cellerne formerer sig hastigt, så membranen er meget følsom for strålebehandling. Mange af cellerne i det basale lag indeholder det mørkebrune farvekornpigment, som sammen med pigmentholdige celler i dermis beskytter mod solens ultraviolette lys. Pigmentindholdet i epidermis er konstant og er bestemmende for den egentlige hudfarve, mens pigmentindholdet i dermis veksler efter behov og først viser sig efter nogen tids udsættelse for sollys. Cellerne bevæger sig kontinuerligt fra det ene lag til det næste og gennemgår her en modningsproces.

2. Dermis (corium) består hovedsagelig af bindevæv, elastiske fibre og vand. Det indeholder svedkirtler, talgkirtler, hårfollikler, blodkar, nerveender og bindevæv.
De kollagene og elastiske fibre giver i forbindelse med det normale vandindhold huden dens karakteristiske elasticitet og spænding. De mange kapillærer og arterioler i dermis medvirker ved varmeregulationen.

Dermis er det understøttende væv, der sørger for, at epidermis kan forny sig. Gendannelse af intakt epidermis varer ca. fire uger, selv om processen kan være kortere i forbindelse med helingsprocessen.

3. Det subkutane fedtlag (subcutis) er opbygget af løst bindevæv. Det indeholder normalt store fedtdepoter og er desuden depot for vand. Ved ødem er der øget vandindhold i det subkutane fedtlag (4,5).

Hudskader som følge af strålebehandling opstår pga. midlertidig reduktion af den cellevækst, som sørger for stadig fornyelse og vedligeholdelse af epidermis. Antallet af sved- og talgkirtler og hårsække formindskes, og huden bliver lettere gennemtrængelig for sollys og infektioner. Hvor store hudskaderne bliver, er afhængigt af flere forskellige faktorer og kan ikke forudsiges, da reaktionsmønsteret er forskelligt fra patient til patient.  

Stråling skader cellernes dna

Strålebehandlingen giver beskadigelse af cellernes arvemateriale, dvs. dna-molekylerne i cellekernen. En celle, hvis dna-molekyle er blevet beskadiget, kan reagere forskelligt, afhængigt af hvilken celletype det drejer sig om, og hvor stor stråledosis har været:  

  • den kan dø hurtigt
  • den kan dø, næste gang den forsøger at dele sig
  • den kan overleve, men er ude af stand til at dele sig
  • den kan dele sig, men efter nogle celledelinger uddør alle eller nogle af dattercellerne
  • den kan undergå mindre ændringer i arvemassen (mutationer) og langt senere kan der f.eks. fremkomme en kræftsvulst udgået fra muteret væv.

 Selv om de normale, friske celler tæt på svulsten også får stråler, har de en bedre evne til at reparere stråleskaderne, end kræftcellerne har (6).

Formålet med enhver strålebehandling er at beskadige tumorcellerne så meget, at de uddør. Jo større dosis, der gives, jo flere celler dør. Dette kan rent stråleteknisk ikke lade sig gøre, uden at en del raske celler samtidig ødelægges. I tilrettelæggelsen af strålebehandling tages der hensyn til, at det raske væv bliver beskadiget mindst muligt, så patienten får så få bivirkninger som muligt, først og fremmest langtidsbivirkninger.

Ved f.eks. strålebehandling af patienter med hoved-/halscancer har det vist sig, at ændringer i behandlingen fra fem til seks behandlinger pr. uge (hvilket øger overlevelsen) giver flere akutte hudreaktioner. Dette vil vise sig ved en øgning af antallet af patienter, der får enten en tør deskvamation (afskalning) eller en våd deskvamation i forbindelse med strålebehandlingen. Reaktionen topper efter 5-6 uger, og ved afslutningen af behandlingen eller kort tid efter (ca. syv en halv uge) vil graden af akutte hudreaktioner være ens, uanset behandlingsmetode, for helt at forsvinde inden for tre måneder (7,8).

Da patienten får øget mulighed for overlevelse og ikke flere langtidsgener, end når der gives fem behandlinger pr. uge, må både patient og personale acceptere, at der behandles på en kraftigere, akut hudreaktion end ved fem behandlinger om ugen.

Graden af bivirkninger afhænger stort set af, hvilken bestrålingsteknik der benyttes, feltets størrelse, energien, der anvendes, dosis pr. behandling, den samlede dosis og behandlingstid (flere behandlinger pr. dag), så hvis dosis er høj og behandlingstiden komprimeres, har patienten større risiko for at få akutte bivirkninger (6).

Hudreaktionerne begynder oftest ved en behandling på 20-25 Gray (Gy). Gy er den dosis, som strålebehandling udregnes i. En Gy svarer til en joule/kilogram og er således en meget lille energi, men nok til at have vævs-ødelæggende virkning. Ved den typiske behandling gives der en dosis på ca. 2 Gy pr. dag (9). Hudreaktionerne starter typisk fra 2. behandlingsuge, og de topper ved afslutningen eller en uge efter afslutning af strålebehandlingen.

De palliative strålebehandlinger gives sædvanligvis med en dosering på 8-30 Gy og med en fordeling på 1-10 behandlinger. Da den samlede dosering ikke bliver så høj som ved kurativ strålebehandling, vil der ikke ses tilsvarende voldsomme hudreaktioner.

Hudreaktionerne bliver kraftigere, hvis der bestråles på et fugtigt og varmt område, og hvor der er hudfolder. De mest sensitive områder er perinealregionen, lår, bryst, armhuler og ører.

Bærer patienten tætsiddende tøj, så der ikke kommer luft til området, kan reaktionen forværres. Patientens ernæringstilstand påvirker helingen, da proteiner og vitaminer er nødvendige for cellereparationen. Ligeledes har gensammensætning, hormonstatus og alder indflydelse (10).

Der forekommer oftere hudskader, hvis der samtidig med bestrålingen gives cytostatika (11).

Stråletyper

Der findes flere forskellige former for strålebehandling. Den type stråling, der primært benyttes ved strålebehandling, er røntgenstråling. Det er den samme type stråling, som anvendes ved røntgenoptagelser. Dog er røntgenstråling til terapiformål langt mere intens og gennemtrængende. Røntgenstråling dannes i en accelerator. Acceleratoren kan også lave elektronstråling, der i modsætning til røntgenstråling ikke kan trænge særligt langt ind i væv.

Da røntgenstrålerne er meget intense, bliver der ikke afsat så meget energi, lige når de rammer hudoverfladen, hvilket betyder, at vævsskaderne først begynder lidt længere inde i vævet. Til gengæld har røntgenstrålerne en længere rækkevidde end elektronstrålerne.

Elektronstrålerne, der har en begrænset rækkevidde, begynder at afsætte energi, straks de rammer hudoverfladen (9). Det medfører, at flere af de yderste celler får vævsskade, og derved vil der ved denne type behandling kunne ses en kraftigere hudreaktion. Grunden til, at der bliver valgt forskellige typer stråler, er, at man vil skåne de underliggende organer mest muligt.

Når røntgenstrålerne passerer gennem væv, svækkes de, men da de samtidig er meget intense, vil deres energi ikke altid være nedbrudt ved stråleudgangen. Derfor vil der også kunne ses hudreaktioner i form af rødme og hårtab, hvor stråleudgangen er. Det kan f.eks. ses hos en patient, der behandles med et strålefelt bagfra på medulla, hvor der kan komme en reaktion på brystet, eller hos en patient, der behandles for en hjernetumor, han vil tabe håret både ved stråleindgangen og stråleudgangen. 

Fiksering af patienten

I forbindelse med strålebehandlingen er det vigtigt at sikre, at strålebehandlingen gives præcis det samme sted hver gang, og samtidig sikre, at patienten bevæger sig mindst muligt. Derfor vil patienterne ved nogle behandlinger være fikseret med forskellige typer behandlingsskaller (se foto herunder).

1207-46-01-21207-46-02-2

 Denne patient har fået 34 strålebehandlinger og skal have i alt 36 behandlinger

 Behandlingsskallen kan rent stråleteknisk betragtes som et net, der lægges oven på patienten. Derved rammer røntgenstrålerne behandlingsskallen nogle få millimeter over hudoverfladen, og processen mellem røntgenstråler og væv startes, så vævsskaderne bliver størst på det område, der svarer til den normale hud. Det betyder, at patienter, der behandles i en behandlingsskal, kan få kraftigere hudreaktion end patienter, der behandles uden.

I andre situationer ønsker fysikeren i sin tilrettelæggelse af strålebehandlingen at korrigere for manglende væv, hvis hudoverfladen er skæv. Det kan gøres ved at lægge f.eks. et stykke voks eller plast på patienten, så niveauet bliver ens (det kaldes bolus). Det vil medføre samme hudreaktion, som hvis der benyttes en behandlingsskal. Brugen af bolus vil formodentlig blive reduceret eller eventuelt helt afskaffet i de kommende år.

Nyt avanceret apparatur gør, at behandlingerne tilrettelægges anderledes end tidligere, felterne tilpasses i højere grad tumors udformning, og strålebehandlingerne vil blive givet fra forskellige retninger som intensitetsmoduleret stråleterapi (IMRT). Det medfører, at et større område af huden bliver bestrålet, men med en mindre dosis inden for det enkelte område. Ingen kender på nuværende tidspunkt konsekvenserne og langtidsbivirkningerne af de nye behandlingsteknikker i forhold til hudreaktionerne, men ud fra et radiobiologisk synspunkt må man formode, at der bliver færre bivirkninger i den akutte fase.

Mht. faktorer, der har indflydelse på, hvordan hudreaktioner udvikler sig, se boks 1.

1207-48-01-3 

Bivirkninger

Bivirkninger inddeles i akutte og sene. De akutte bivirkninger opstår fra strålebehandlingens start og er oftest helet op inden for seks måneder efter afsluttet behandling. Ved sene hudreaktioner forstås bivirkninger, der fremkommer efter det første halve år. De kan udvikles langsomt, op til måneder og år efter afsluttet behandling. Graden afhænger af, i hvilket omfang det subkutane væv og basalcellerne i overhuden (epidemis) har taget skade af strålebehandlingen. Rødme og ødem af huden viser, at der er en inflammation. Skader på basalceller i epidermis kan resultere i tør eller fugtig, afskallende hud, hvilket ofte giver kløe og smerter. Når området heles, er huden tynd og rosafarvet. Antallet af sved- og talgkirtler og hårfollikler mindskes, og huden bliver derved mere gennemtrængelig for eksempelvis sollys og infektioner.

Behov for systematisk dokumentation

Hvis en ensartet sygeplejefaglig vurdering af hudreaktioner skal finde sted, så der senere kan udarbejdes landsdækkende og europæiske opfølgninger, er det vigtigt, at dokumentationen og systematiseringen af data er ensartet. En måde at gøre dette på kan være at anvende The Radiation Oncology Group/European Organisation for Research and Treatment of Cancer's (RTOG/EORTCs) gradinddeling til rapportering. Systemet er indført i enkelte afdelinger her i landet, og det anvendes på nogle afdelinger i Europa.

RTOG/EORTCs system består af fem grader (se boks 2). 

1207-48-02-3 

Nogle udenlandske artikler indeholder en underopdeling af grad 2 så den deles i 2a. spændt blank eksem og 2b. spredt fugtig deskvamation, (afskalning.)

Som omtalt i artiklens indledning er grad 1 og 2 de hyppigst forekommende reaktioner, da mere end 90 pct. af de patienter, der modtager kurativ strålebehandling, får en reaktion. Færre end 10 pct. vil opleve en grad 3-reaktion.

De sene reaktioner vil være:  

  • pigmentforandringer, som enten kan dreje sig om hypopigmentering hvor melanocytterne, der danner pigmentet, er ødelagt, eller om hyperpigmentering, som er en stimulation af melanocytterne
  • fibrose, der skyldes en kronisk forandring, hvor der bliver dannet bindevæv i underhuden
  • atrofi, som betyder, at huden er blevet tynd. Dette kan bedres noget med tiden, men huden opnår aldrig den oprindelige tilstand
  • teleangiektasier, som viser sig ved, at kapillærerne udvider sig, og der kommer små blodudtrækninger i huden
  • ulcerationer og nekrose kan også udvikles under eller efter afsluttet forløb.

Diskussion

Kan vi gøre noget for, at patienternes gener fra huden mindskes?
Hvad råder vi patienterne til mht. hudpleje, forebyggelse og strålebehandling? Hvad gør vi, fordi det er tradition og kultur på pågældende sted?
Hvad gør vi på baggrund af evidensbaserede undersøgelser og kliniske retningslinjer?

For at hjælpe patienterne igennem behandlingsforløbet med færrest mulige gener lægger personalet i stråleterapiafdelingerne generelt stor vægt på patienternes velbefindende. Information om hudpleje er en del af den generelle modtagelsessamtale, hvor personalet ved behandlingens start taler med patienterne om, hvad de selv kan gøre for at skåne huden. Formålet er, at huden bliver ved med at være blød og smidig, undgår at tørre ud, blive kløende og smertende og at forebygge sene reaktioner.

Patienterne bliver generelt rådet til at vaske huden med lunkent vand og uparfumeret sæbe, de skal undlade karbad og klorbad på grund af udtørring. Huden skal duppes tør med et rent og blødt håndklæde. Plaster må ikke bruges inden for det bestrålede område. Mænd tilrådes at bruge elektrisk barbermaskine og frarådes brug af barbersprit. Der tilrådes brug af tøj, der er lavet af bomuld eller silke. Samtidig tilråder de enkelte stråleterapiafdelinger brug af uparfumeret creme eller pudder i forbindelse med behandlingsforløbet. Ud fra almen viden om parfume skønnes det, at parfumerede produkter kan være med til at irritere huden yderligere. Direkte ophold i solen frarådes det første år efter afsluttet strålebehandling.

Disse råd og vejledninger, der er beskrevet i flere både danske og udenlandske lærebøger, bygger på klinisk erfaring og tradition for brug af produkter i de enkelte afdelinger.

En søgning i PubMed december 2005 - med søgeordene radiation therapy, skin care og acute skin reaction kombineret med en gennemgang af artiklen og litteraturlisten, der anvendes i Supportive Care in Radiotherapy (4), afsnittet om Radiation Skin Reaction - viser, at der er skrevet flere artikler om strålebehandling og hudpleje. Langt de fleste artikler beskriver dog udelukkende, hvad der bliver gjort de enkelte steder, og ikke hvorfor disse løsninger er valgt.

Undersøgelsesresultaterne er svære at sammenligne, da det ofte ikke fremgår, hvilken behandlingsteknik og energi der er anvendt ved strålebehandlingen. Ligeledes er der ofte usikkerhed om, hvorvidt det er de samme personer, der har observeret hudreaktionerne, og hvordan den efterfølgende registrering er foregået. Ved søgning af artikler er det derfor vanskeligt at udarbejde sammenlignelige eksklusions- og inklusionskriterier.

Vand og uparfumeret sæbe
Vask med vand og uparfumeret sæbe er det område, hvor der findes flest undersøgelser. Her følger nogle eksempler: En undersøgelse fra 1992 viste, at der ikke var nogen statistisk forskel på patienter, der vaskede sig med vand eller med vand og uparfumeret sæbe. Men den viste til gengæld, at hudreaktionerne blev forværret hos dem, der slet ikke fik lov at vaske sig (12).

En canadisk undersøgelse fra 2001 har vist samme resultat (13). Ligeledes har en enkelt undersøgelse påvist, at hårvask med uparfumeret sæbe i forbindelse med bestråling på kraniet ikke har betydning (14).

Ud fra disse undersøgelser er det rimeligt at konkludere, at vask med vand og sæbe ikke forværrer hudreaktionen, hvorimod ingen vask af det strålebehandlede område kan forværre hudreaktionen.

En norsk undersøgelse fra 1996, hvor patienter, der fik strålebehandling for strubekræft, blev bedt om at smøre sig med dexpanthenol cream (Bepanthen) på den ene side af halsen og ikke smøre den anden side, viste, at der ikke kunne konstateres nogen effekt af cremen (15).

Creme
En engelsk undersøgelse fra 2004, hvor patienterne blev randomiseret til enten at bruge en vandbaseret creme, Sucralfat creme, eller ingen creme, viste, at creme ikke forebyggede hudreaktionerne. Undersøgelsen viste dog, at patienter, der fik samtidig kemoterapi, patienter med højt body mass index og rygere er særlig udsatte for hudreaktioner (16).

Aloe Vera
Det er ofte blevet diskuteret, om Aloe Vera kan have en forebyggende virkning. I et australsk Fase III-studie (hvor man sammenligner stoffet med den hidtil mest effektive behandling) fra 2002 med 225 patienter med brystkræft, der blev randomiseret til enten Aloe Vera gel eller vandbaseret creme, var målet at undersøge, om Aloe Vera gel sammenlignet med vandbaseret creme ville reducere strålerelaterede bivirkninger som erytem, smerter, kløe, tør og våd deskvamation. Undersøgelsen viste, at den vandbaserede creme reducerede den tørre deskvamation og hudsmerter relateret til strålebehandling mere end Aloe Vera (17).

Pudder
Pudder bruges i flere afdelinger. Der findes kun et enkelt studie, hvor dette blev vurderet i forhold til creme hos en gruppe patienter på 12 personer. Studiet viste, at der ikke var nogen forskel på brug af pudder og creme (18).

Hydrokortisonsalve tilbydes flere steder for at afhjælpe patientens kløe, men også her mangler der kliniske undersøgelser til at påvise effekt eller mangel på samme.

Levertransalve
Levertransalve 25 pct. anvendes i flere sammenhænge i plastikkirurgiske afdelinger, hvor der er god klinisk erfaring med den i forbindelse med sårheling. Konsistensmæssigt giver patienterne udtryk for, at den er behagelig, da den er meget fed (100 pct. fedtindhold) og rar at få på den tynde og tørre hud. Problemet er, at den har en kraftig, gennemtrængende lugt af levertran, og der findes ingen strålerelaterede undersøgelser om midlet.

Silikoneforbindinger
De senere år er der kommet flere forskellige silikoneforbindinger på markedet, (f.eks. Mepilex). Forbindingerne er åndbare og selvklæbende ved hjælp af silikone. Der er forskellige typer, afhængigt af hvor på kroppen de skal placeres, og hvor meget sekret de skal kunne absorbere. Forbindingerne bruges, når epidermis er ødelagt, svarende til grad 2 i RTOG/EORTC-registreringsskema, og patienterne rapporterer, at de virker smertestillende, og giver udtryk for, at de er meget glade for at bruge dem, da forbindingen gør, at de kan holde ud at have tøj på.

Selv om nogle af forbindingerne er meget tynde, er det tilrådeligt at tage dem af under strålebehandlingen, da de kan have en boluseffekt, afhængigt af forbindingens tykkelse og energien, der behandles med. En undersøgelse har vist, at hvis der behandles med elektronstråler, øges huddosis så lidt, at det næppe har betydning, om patienten behandles med forbindingen på, hvorimod det tilrådes at fjerne forbindingen, hvis der behandles med fotonstråler, da huddosis kan øges med en faktor på ca. 1.39 (19). Da silikoneforbindingerne har den egenskab, at de ikke ødelægger nydannede hudceller, når de tages af, vil det ikke have betydning for gendannelsen af nye celler, og patienten vil kunne genbruge sin forbinding (20).

Omfattende undersøgelse
I 2003 udførte Radiotherapy Technologist (stråleterapist) Evelyn O'Shea fra Irland i forbindelse med et masterprojekt en omfattende undersøgelse. Hun foretog en spørgeskemaundersøgelse blandt 37 europæiske stråleterapiafdelinger. Det viste sig, at der i disse afdelinger blev brugt 57 forskellige hudplejeprodukter. En undersøgelse på alle 57 produkter i PubMed (juli 2004) kombineret med søgeordene Clinical Trials, Human studies og engelsksprogede artikler viste, at der kun var publiceret 13 artikler omhandlende seks af produkterne. Flere af artiklerne var af sparsom kvalitet på grund af antallet af deltagere, eller måden data var indsamlet på, f.eks. om hvordan huden blev observeret, og hvilke metoder der var anvendt til registreringer af observationerne (21). Undersøgelsen bekræftede, at der ikke findes kliniske, evidensbaserede retningslinjer i de europæiske strålebehandlingsafdelinger.

Cremer og salver dulmer, men forebygger ikke

Tidligere har personalet i stråleterapiafdelingerne troet, at det vil være muligt at forebygge hudproblemerne med brug af diverse cremer og salver. På grund af den strålebiologiske effekt vil det ikke være muligt at forebygge hudreaktioner forårsaget af, at cellernes dna-strenge ødelægges ved at smøre creme på hudens overflade. Men hvis patienten synes, det er behageligt, og det øger velbefindendet under behandlingsforløbet, kan det betragtes som god omsorg.

Plejen har både i Danmark og i udlandet været baseret på erfaringer og traditioner i de enkelte afsnit. Boks 3 viser en oversigt fra de seks danske stråleterapiafdelinger. Som det ses af oversigten, er det også meget forskelligt, hvad de seks danske stråleterapiafdelinger råder patienterne til.

Antallet af kliniske, evidensbaserede undersøgelser er sparsomme, og der findes reelt ingen undersøgelser, der påviser, at brug af diverse cremer, salver, pudder m.m. kan forebygge strålebetingede hudreaktioner. De undersøgelser, der hidtil er udført, viser en tendens til, at brug af en vandbaseret creme kan udsætte starttidspunktet for indtræden af en tør deskvamation, men ved strålebehandlingens afslutning er reaktionen den samme. I forhold til patienternes velbefindende under strålebehandlingen kan udsættelse af tør hud med kløe være en fordel, men der er ikke påvist et bestemt middel, der er specielt velegnet til denne opgave.  

1207-52-01-3

Anbefaling

Konklusionen på de nuværende foreliggende undersøgelser bliver, at vi kan tilråde patienterne at vaske sig med vand og uparfumeret sæbe. Samtidig kan brug af en uparfumeret, vandbaseret creme udsætte indtrædelsestidspunktet af den tørre deskvamation. Dette ændrer dog ikke ved graden af hudreaktionen senere i behandlingsforløbet.

I de senere år er plejepersonale både i ind- og udland blevet opmærksomme på, at der mangler dokumenteret viden inden for området. Nogle afdelinger er begyndt at udarbejde en formaliseret registrering af hudproblemerne ifølge internationale standarder, andre har gjort tiltag til at starte et projekt for at påvise, om der er effekt af nogle af de anbefalede råd og vejledninger.

Det vil være en oplagt opgave for sygeplejersker i de kommende år at arbejde for, at de danske stråleterapiafdelinger gør ensartede observationer og registreringer baseret på europæiske standarder, og at der iværksættes formaliserede undersøgelser af midler til afhjælpning af patienternes gener. Da der kun findes seks stråleterapiafdelinger i landet, vil det bedste være, at afdelingerne vælger at standardisere data efter samme registreringssystem. Derved vil der finde en dokumentation sted, som senere kan anvendes til udarbejdelse af evidensbaserede, kliniske retningslinjer, der kan sammenlignes på europæisk plan.

Opgaver
  1. Hvordan vil du forklare en patient, at der opstår hudreaktioner i forbindelse med strålebehandling?
  2. Hvilken sygepleje vil du yde til en patient, der har en grad 3-reaktion ifølge RTOG/EORTCs gradinddeling?
  3. Diskutér med dine kollegaer, hvorfor I har valgt at anvende de hudplejemidler, som I bruger i forbindelse med strålebehandling.
  4. Har I undersøgt, hvilken evidens der er for de produkter, I anvender?
  5. Hvordan vil du og dine kollegaer fremover dokumentere og registrere hudreaktioner?
Blå bog: Annette Bøjen

1207-44-01-2Annette Bøjen er uddannet ved Sygeplejeskolen ved Århus Amtssygehus i 1977. SD med speciale i ledelse 1988. Godkendt som sygeplejefaglig vejleder 2002.

Ansat i stråleterapiafdelingen, Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus, i 1989 og siden år 2000 uddannelsesleder for Stråleterapiuddannelsen i Vestdanmark

Var i perioden 1994-99 medlem af SIG (Speciel Interesse Gruppe) for stråleterapisygeplejersker under Faglig Sammenslutning af Kræftsygeplejersker. SIG-gruppen udarbejdede forslag til en etårig uddannelse for  stråleterapisygeplejersker/stråleterapiradiografer.

Medvirkede ved udarbejdelsen af Second Review of the European Core Curriculum for Radiation Technologist's i European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO).

Indgår i et fælles dansk-svensk e-learningsprojekt om udarbejdelse af et billed-modul til stråleterapipersonale i Danmark og Sverige.

Annette Bøjen har siden september 2006 haft orlov fra stillingen som uddannelsesleder i Vestdanmark. Er på nuværende tidspunkt ansat som projektleder ved Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus, for at udvikle et virtuelt læringscenter og udføre et pilotprojekt med uddannelse af otte stråleterapisygeplejersker, hvor de teknologiske og pædagogiske muligheder og begrænsninger i Læringscenteret afprøves.
 

 
Annette Bøjen har orlov fra stillingen som uddannelsesleder for Stråleterapiuddannelsen i Vestdanmark og ansat på Onkologisk Afdeling, Århus Sygehus.  

Litteratur

  1. 1. Thwaites D, Scalliet P, Leer JW, Overgaard J. Quality assurance in radiotherapy. Radiotherapy and Oncology 1995; 35: 61-73.
  2.  http://www.sst.dk.
  3. Porock D, Kristjanson L., Skin reactions during radiotherapy for breast cancer: the use and impact of topical agents and dressings. Eur J Cancer Care (Engl). 1999 Sep;8(3):143-3.
  4.  Faithfull s. et Wells M, Supportive Care in Radiotherapy. Elsevier Health Sciences. Churchill Livingstone. 2003.
  5.  Von der Lieth V, Looft M. Anatomi og fysiologi, 3. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2005.
  6.  Ankersen L et al. Behandling og pleje af patienter med kræftsygdomme. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2000.
  7.  Overgaard J et al. Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 & 7 randomised controlled trial. The Lancet, Vol 362, september 20, 2003.
  8.  Andreassen CN et al. Forebyggelse og behandling af bivirkninger ved strålebehandling af hoved-hals-cancer. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning. In press.
  9.  Thomsen MS. Sådan foregår strålebehandling, Sygeplejersken 1998;(30). 
  10.  Sitton E. Early and late radiation - indiced skin alterations. Part 2: nursing care of irradated skin. Oncology Nursing Forum 1992; 19:907-12.
  11.  Bentzen SM, Overgaard M, Thames HD, Christensen JJ, Overgaard J. Early and late normal-tissue injury after postmastectomy radiotherapy alone or combined with chemotherapy. Int J Radiat Biol. 1989 Nov;56(5):711-5. No abstract available. PMID: 2573667 [PubMed - indexed for MEDLINE].
  12.  Campbell I R, Can patients wash during radiotherapy to the breast or chest wall? Clinical oncology '92.
  13.  Roy I, Fortin A, Larochelle M. The impact of skin washing with water and soap during breast irradiation: a randomised study. Radiotherapy and Oncology. 2001;58: 333-39.
  14.  Westbury C, et al. Advice on hair and scalp care during cranial radiotherapy: a prospective randomized trial. Radiother Oncol. 2000 Feb;54(2):109-16.
  15.  Lokkevik E, et al. Skin treatment with bepanthen cream versus no cream during radiotherapy - a randomized controlled trial. Acta Oncol. 1996;35(8):1021-6. 
  16.  Wells M. m.fl., Does aqueous or sucralfate cream affect the severity of erythematous radiation skin reactions? A randomised controlled trial. Radiother Oncol. 2004 Nov;73(2):153-62.
  17.  Heggie S, et al. A Phase III study on the efficacy of topical aloe vera gel on irradiated breast tissue. Cancer Nurs. 2002 Dec;25(6):442-51.
  18.  Schreck U. Intraindividual comparison of two different skin care conceptions in patients undergoing radiotherapy of the head-and-neck region. Creme or powder? Strahlenther Onkol. 2002 Jun;178(6):321-9.
  19.  Thilmann C et al. Increase of surface dose using wound dressings during percutaneous radiotherapy with photons and electrons. Radiother Oncol. 1996 Aug;40(2):181-4.
  20.  Mölnlycke Health Care A/S Gydevang 33, 3450 Allerød. 
  21.  O'Shea E et al. St. Luke's Hospital, Dublin. Initiating Evidence-based Skin Care in Radiotherapy: survey of acute skin care practice in European RT Departments. ESTRO Pre-meeting Teaching Course. Managing patients during radiotherapy.
English abstract

Bøjen A. Skin care after radiation therapy: evidence contra tradition. Sygeplejersken 2007;(12):44-54.

The article contains a description of the structure of the skin and of the reasons for skin reactions resulting from radiation therapy.

The validity of the results of studies into the best possible care of these skin reactions is scant. The skin care products currently available for the alleviation of patients' discomfort are applied mainly on the basis of tradition rather than evidence. Nursing staff are urged to enter uniform records and documentation on the basis of a European standard with a view to collecting data and initiating studies which can lead to the preparation and implementation of clinical guidelines.

Key words: cancer, nursing, skin reactions, radiation therapy.

Læsertest

1. Hudreaktioner i forbindelse med strålebehandling forårsages primært af, at:

a. nerverne ødelægges
b. hårsækkene formindskes
c. patienten har vasket sig med vand og uparfumeret sæbe
d. cellevæsken i epidermis reduceres.

2. Den strålebiologiske årsag til hudreaktionerne skyldes, at

a. blodforsyningen ødelægges
b.cellernes dna-molekyler ødelægges
c. nerverne ødelægges
d. patienten er gammel.

3. Nævn to typer stråler, der primært anvendes ved strålebehandling:

a. elektronstråle
b. jordstråler
c. røntgenstråler
d. protonstråler.

4. De akutte hudreaktioner i forbindelse med strålebehandling er kraftigst:

a. umiddelbart efter start på strålebehandling
b. ca. en måned efter afsluttet behandling
c. en uge efter behandlingsstart
d. 5-6 uger efter påbegyndt behandling.

5. Nævn, hvordan huden ser ud ved grad 2 ud fra RTOG/EORTCs gradinddeling.

6. Nævn mindst tre akutte hudreaktioner i forbindelse med strålebehandling.

7. Nævn mindst tre senkomplikationer i huden efter strålebehandling.

Svar på læsertesten nedenfor

Svar på læsertest
  1. Rigtigt svar: d.
  2. Rigtigt svar: b.
  3. Rigtige svar: a og c.
  4. Rigtigt svar: d.
  5. Rigtigt svar: Spændt blank eksem, spredt, fugtig afskalning begrænset til hudfolder, moderat ødem og kløe.
  6. Rigtigt svar: Follikler, erythem, tør og våd deskvamation, formindsket svedproduktion, spændt blank eksem, ødem, ulcerationer, blødning og hudnekrose.
  7. Rigtigt svar: Pigmentforandringer, fibrose, atrofi, teleangiektasier, ulcerationer og nekrose.
Emneord: 
Evidensbaseret sygepleje
Hud