Hukommelsestab skal plejes metodisk

"Hvor er jeg? Hvorfor er jeg her? Hvad er det her for et sted? Hvad sker der med mig? Har jeg lige spist, eller skal jeg det nu? Der er blade på træerne, har vi så forår eller sommer? Mon der kommer nogen, hvem er det?" (1).

Hvert år pådrager 12.000-15.000 danskere sig et kranietraume. Kranietraume er den kliniske betegnelse for et slag i hovedet, der medfører kraftig hjernerystelse eller hjernekvæstelse (2). Undersøgelser viser, at langt de fleste, der pådrager sig et hovedtraume, må forventes at udvikle amnesi efter ulykken i en eller anden udstrækning (3).

Amnesi betyder hukommelsestab, og posttraumatisk amnesi (PTA) er det hukommelsestab, der følger efter et kranietraume. PTA er årsag til en ændret adfærd hos patienten, som kan virke frustrerende for såvel patient som pårørende. Patienten kan f.eks. ikke finde ud af, hvor han er, om det er forår eller sommer, og han kan måske ikke engang genkende de pårørende, der kommer og besøger ham (3,4,5,6,7). Amnesien kan forlænge indlæggelsen, have betydning for rehabiliteringen og samlet give en dårligere prognose (8). Undersøgelser har imidlertid vist, at jo kortere tid patienten har amnesi, jo bedre prognose (3,6,7,8,9,10,11), (se boks 1). 

Pleje til PTA-patienter

I 2003 blev der i Canada udarbejdet et projekt, der handlede om plejen til patienter med PTA. Der skal tages forbehold for, at det er et udenlandsk projekt, som overføres til danske forhold. Desuden skal der medtænkes, at kun én enkelt undersøgelse har afprøvet effekten af denne pleje.

Kun to artikler i søgningen var danske, hvorimod den største del var engelsksprogede artikler. Dette peger på, at PTA ikke er et særligt anvendt begreb i Danmark og viser dermed også behov for mere viden om begrebet og dets betydning for sygeplejen.

Vi vil i denne artikel beskrive, hvordan sygeplejersker kan identificere patienter med PTA, og hvad de kan gøre for at målrette og optimere plejen til disse patienter, så perioden med amnesi forkortes.

For at kunne identificere patienter i PTA-fasen er det vigtigt at vide, hvad der karakteriserer patienter i denne fase. Derfor vil vi først redegøre for begrebet PTA. Herefter vil vi introducere metoden Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT), med hvilken sygeplejersker kan vurdere, om patienten befinder sig i PTA-fasen. Afslutningsvis vil vi i artiklen diskutere, om der er behov for yderligere evidens.

I vores kliniske praksis i dag bruges Glasgow Coma Score (GCS) på de neurokirurgiske afdelinger. Når sygeplejersken anvender GCS, bliver patienten kontinuerligt spurgt om tid, sted og egne data. Vi vil i diskussionen til sidst i artiklen sammenligne nuværende praksis med en ny metode fra Canada.

Vurdering af symptomer

PTA er første gang beskrevet i England i 1928. Allerede dengang brugte man PTA til at forudsige, hvor alvorlig en hjerneskade ville være efter et hovedtraume.

PTA har været udforsket lige siden, og varigheden
af PTA anses i dag for at være en af de vigtigste faktorer for prognosen hos patienter med hovedtraumer (3,6,7,8,9,10,11).

PTA-fasen starter, når patienten får et hovedtraume, og slutter, når han igen kan huske fra dag til dag (3,4,8,9,12). En patient kan således kun have PTA efter at have slået sit hoved. Andre tilstande kan ligne PTA, men kan pr. definition ikke kaldes dette.

Har patienten udviklet PTA, vil sygeplejersken se følgende symptomer:

• hukommelsessvigt
• nedsat indlæringsevne
• forvirring
• depression
• rastløshed
• manglende hæmninger
• aggressivitet
• psykotiske symptomer som hallucinationer og vrangforestillinger (3,4,5,7).

Samtidig vil sygeplejersken kunne iagttage, at patientens funktionsniveau er svingende fra time til time og fra dag til dag, specielt i den tidlige fase (4,12). Patienten kan f.eks. virke relevant orienteret i en kortvarig samtale, men efterfølgende være ude af stand til målrettet adfærd. F.eks. kan patienten sagtens fortælle sit navn, bopæl og fødselsdato, men ikke redegøre for, hvorfor han befinder sig på sygehuset. Flere undersøgelser viser, at netop orienteringen vender tilbage før hukommelsen (3,11,12). Sygeplejersken kan derfor begynde realitetsorientering i den tidlige rehabilitering, men ikke forvente, at patienten med PTA er i stand til at indlære nye færdigheder.

Der er udviklet flere forskellige metoder til vurdering af, hvorvidt patienten er i en PTA-fase (3,12). Det er vigtigt, at sygeplejersken foretager en vurdering mindst én gang dagligt pga. patientens svingende funktionsniveau. Hvis dette ikke gøres mindst én gang dagligt, er der risiko for at overvurdere patienten og overse en længere PTA-periode (10,12).

Vi vil kort beskrive GOAT-metoden, idet den er den mest anvendte test på verdensplan (4,13).

Praktisk og pålidelig

GOAT er designet til at være en praktisk og pålidelig test, som sygeplejersken kan anvende på de afdelinger, der modtager og plejer patienter med hovedtraumer (4,10).

GOAT består af 16 spørgsmål, og testen er oversat til dansk. De første 10 spørgsmål handler om, hvorvidt patienten er orienteret i tid, sted og personlige data. De sidste seks spørgsmål handler om patientens erindringer før og efter traumet. Der er med andre ord to kerneområder i GOAT: patientens evne til at orientere sig og evne til at huske. Og det er netop disse to centrale punkter, der gør sig gældende for patienter med PTA (10). Undersøgelser viser, at GOAT har høj validitet og reliabilitet (6,10).

GOAT er således velegnet til at vurdere, hvorvidt patienten har PTA, samt løbende at vurdere ændringer i tilstanden. En forudsætning er dog, at sygeplejersken har modtaget undervisning i brugen af GOAT.

Viser det sig, at patienten lider af PTA, er det vigtigt at målrette plejen, da undersøgelser tyder på, at det vil afkorte længden af PTA (5).

I det følgende afsnit beskrives, hvordan sygeplejersken kan pleje patienterne, så PTA afkortes, og patienten bliver hurtigere rask.

Plejen til patienter med PTA

Vi har valgt at beskrive plejen til patienter med PTA med udgangspunkt i et projekt fra Canada. Projektet hedder North Star, fordi man ønsker at give patienten en ledestjerne i en forvirret og frustrerende tid (5). Det var det eneste projekt, vi kunne finde i litteraturen, som lagde op til en vurdering af effekten af plejen. Når sygeplejersker har mulighed for at vurdere en effekt af plejen, kan vi også udarbejde anbefalinger. Derfor skal vores beskrivelse af North Star-projektet læses som de eneste anbefalinger, der indtil videre foreligger for plejen af patienter i PTA-fasen.

Orientering via tavle

Til projektet blev der udarbejdet en tavle, som skal sidde på fodenden af sengen. Denne tavle har to sider. På siden ind mod patienten er der placeret et ur, en kalender og et stykke papir med navnet på hospitalet. På et andet stykke papir er der plads til navnet på patienten samt plads til billeder af familie og venner. På denne måde er den grundlæggende orientering altid til rådighed, uanset hvor patienten befinder sig. Her arbejdes der ud fra den viden, at det er orienteringen, der vender tilbage før hukommelsen.

På den side af tavlen, der vender ud mod personalet, er der øverst plads til beskeder mellem personale og pårørende. Ved siden af er der en plastiklomme med et kort, hvorpå der er seks orienterende standardoplysninger, der skal bruges, når man henvender sig til patienten. Dette kort skal anvendes af såvel personale som pårørende. De seks orienterende standardoplysninger er følgende:

• patientens navn
• navnet på den person, der kommer ind til patienten, samt hvilken relation/funktion personen har
• navnet på hospitalet og grunden til, at patienten er indlagt
• ugedag, dato, måned og årstal
• klokkeslæt, og om det er morgen, eftermiddag, aften eller nat
• årsagen til, at den pågældende er kommet (læs eksempel i boks 2).

På den måde gives basale, orienterende informationer på en ensartet måde. Herudover skal det registreres på et andet kort bag på tavlen, hvem der giver hvilke informationer hvornår, og hvor ofte informationerne gives. Derved opnås en standardiseret tilgang, som personalet løbende kan evaluere på.

Den sidste plads på tavlen er til vigtige påmindelser angående patientens behov. Det kan f.eks. være, at patienten hjemme er vant til at gå i bad før morgenmaden. Hvis behovet efterkommes under indlæggelsen, skabes mulighed for genkendelighed for patienten.

Denne konkrete viden om patienten bygger på principper om kontinuitet, standardisering og ensartethed, hvilket der fokuseres på i projektet, og som er nødvendige aspekter i plejen til patienter i PTA-fasen (5).

North Star-projektet tyder på, at en standardiseret pleje til patienter med PTA har fordele for både patienter, pårørende og sygeplejersker. Projektet viste en tendens til, at PTA aftog med fem dage, men for at opnå statistisk effekt finder vi det nødvendigt med en større undersøgelse til at underbygge effekten af North Star-projektet.

Giv plejen struktur

Vores gennemgang af litteraturen har vist en mulig effekt af en standardiseret pleje til patienter med PTA med henblik på at afkorte tilstandens længde. I vores søgning fandt vi megen litteratur, der kunne påvise den prognostiske værdi i at afkorte længden af PTA. Vi fandt dog kun én undersøgelse, der vurderede effekten af plejen til patienten med PTA. Vi undrer os derfor over, at der ikke er flere, der undersøger, hvad der har effekt på længden af PTA.

På trods af at der kun er én undersøgelse, der vurderer effekten af den standardiserede pleje beskrevet i North Star, er der dog noget, der tyder på, at standardiseret pleje har en effekt. Ud over at undersøgelsen har vist en tendens, tyder erfaringen fra egen praksis på, at strukturerede omgivelser har effekt på patienter med PTA. Det er svært at skabe rolige omgivelser, når patienter med PTA er indlagt på intensivt afsnit. Men når patienten kommer på enestue på et sengeafsnit, hvor der hænger et ur og en kalender på væggen foran dem, så viser de en anden og mere rolig adfærd. Adfærden kunne derfor i praksis tyde på, at der er effekt af at lade patienten få ro og tilgængelig orientering. Det er således værd at afprøve North Star-projektet grundigt i praksis.

I den kliniske praksis i dag bruges Glasgow Coma Score (GCS) på neurokirurgiske afdelinger. Denne praksis er grundlæggende forskellig fra den praksis, som er beskrevet i North Star-projektet. Når sygeplejersken anvender GCS, bliver patienten kontinuerligt spurgt om tid, sted og egne data. I North Star-projektet orienterer sygeplejersken kontinuerligt patienten om tid, sted og egne data. Da litteraturen viser, at patientens evne til orientering vender tilbage før hukommelsen (3,11,12), er der således meget, der taler for at orientere patienten i den tidlige del af PTA-fasen som beskrevet i North Star-projektet.

Patienter med PTA har ringere mulighed for at deltage i rehabilitering, idet patienten pga. svigtende hukommelse har nedsat evne til indlæring. Tavlen med bl.a. ur og kalender for fodenden af sengen kan være en hjælp for patienten til at genfinde orienteringen og begynde et tidligt rehabiliteringsforløb.

Standardiseret pleje forbedrer prognosen

Standardiseres plejen af patienter med PTA, kan det sandsynligvis afkorte den tid, patienterne har PTA og dermed forbedre prognosen. Der foreligger dog indtil nu kun én undersøgelse, der blot viser en tendens til, at standardiserede tiltag kan afkorte længden af PTA. Der er også erfaringer fra praksis, der taler for, at rolige omgivelser med tilgængelig orientering har effekt.

Desuden viste der sig at være fordele både for pårørende og personale ved brugen af standardiseret pleje. De pårørende følte sig mere aktivt involverede, og personalet oplevede, at plejen havde struktur.

Eftersom undersøgelser viser, at længden af PTA har betydning for patientens prognose, er det nødvendigt, at der skaffes yderligere evidens.

På den baggrund har vi valgt at implementere GOAT på Neurokirurgisk afdeling, Århus Sygehus. I forbindelse med implementering af GOAT er det hensigten at overvåge effekten af den standardiserede pleje med henblik på at få mere viden om sygeplejen til patienter med PTA og dermed forbedre plejen for patienter, pårørende og personale. Derved håber vi at kunne styrke patientens muligheder for at finde svar på, hvem han er, hvorfor han er her, hvor han er, hvad der sker med ham, om han lige har spist, eller han skal til det, om det er forår eller sommer, om der kommer nogen, og hvem det er.

En præsentation af GOAT, incl. skema og scoring, kan findes på: www.neurosurvival.ca/ClinicalAssistant/scales/goat.html

Lisbeth Fenger arbejder på Neurokirurgisk sengeafsnit, NSA, Århus Sygehus
Maria Tønnersen arbejder på Neurokirurgisk intensiv, NIA, Århus Sygehus.
Rikke Langballe arbejder som vikarsygeplejerske.

Litteratur

1. Andersen LB, Pedersen G. Efter bevidstløshed - information og råd til pårørende. 1. udgave, 1. oplag 2003. Brabrand, Forlaget '94.
2. http://socialstyrelsen.dk/handicap/hjerneskade
3. Saeeduddin A et al. Review of subject. Post-traumatic amnesia after closed head injury: a review of the literature and some suggestions for further research. Brain Injury. 2000; 14(9): 765-780. 
4. Andersen LB, Pedersen G. Den anden opvågning. Sygeplejersken 2002; (34): 18-25.
5. Harle T et al. North Star Projekt. Reality Orientation in an Acute Care Setting for Patients with Traumatic Brain injuries. J Head Trauma Rehabil. 2003; 18(3): 292-302.
6. Robyn L, Tate et al. Predicting Duration of Posttraumatic Amnesia (PTA) from Early PTA Measurements. J Head Trauma Rehabil. 2001; 16(6): 525-42.
7. De Guise E et al. Effect of an integrated reality orientation programme in acute care on post-traumatic amnesia in patients with traumatic brain injury. Brain Injury. 2005: 19(4): 263-69.
8. Ellenberg JH et al. Posttraumatic Amnesia as a Predictor of Outcome After Severe Closed Head Injury. Arch Neurol.1996; (53): 782-791.
9. Zafonte RD. Posttraumatic Amnesia: Its Relation to Functional Outcome. Arch Phys Med Rehabil. 1997; (78): 1103-6.
10. Levin HS et al. The Galveston Orientetion and Amnesia Test. A Practical Scale to Assess Cognition after Head Injury. The Journal of nervous and mental disease. 1979; 167(11): 675-84.
11. Stuss DT. el al. The acute period of recovery from traumatic brain injury: posttraumatic amnesia or posttraumatic confusional state? Journal of Neurosurgery. 1999; 90(4): 635-43.
12. Mcfarland K et al. Post-Traumatic Amnesia: Consistency-of-Recovery and Duration-to-Recovery Following Traumatic Brain Impairment. The Clinical Neuropsychologist. 2001; 15(1): 59-68.
13. Lund Pedersen H. PTA-fasen afhænger af målemetoden. Fokus. 2004; 11(1): 24-25.