Den optimale defækationsstilling giver succes

Mange mennesker har problemer med afføringen. Vi ved ikke præcis, hvor mange det drejer sig om i Danmark, men det skønnes, at 10-20 pct. af befolkningen lider af obstipation i en eller anden grad, og mange sygehusafdelinger melder, at tallet er stigende. 4 pct. lider af idiopatisk eller ubehandlet diaré. Undersøgelser fra England viser, at 4 pct. lider af afføringsinkontinens. Overføres de tal til danske forhold, er der ca. 200.000 danskere, der lider af afføringsinkontinens. Samlet er der 700.000-900.000 danskere, der har problemer med afføringen (1,2).

Til trods for, at så mange lider af afføringsproblemer, eller gerne vil forebygge at få dem via et let og succesfuldt toiletbesøg, er det bemærkelsesværdigt, at noget, som alle gør dagligt, stadig er omgivet af hemmelighedskræmmeri i en sådan grad, at udskillelse af afføring næsten er at betragte som ikke eksisterende.

Det er min erfaring, at nogle mennesker har det så slemt med afføring, at de gerne ville benægte, at de udskiller afføring, hvis de kunne slippe af sted med det. Ofte kommer der røde kinder både hos professionelle og patienter, når der tales direkte om afføring. Udskillelse af afføring er et yderst tabubelagt emne, og mange afføringsproblemer forbliver skjulte (3).

Artiklen giver et overblik over afføringsproblemer, beskriver den optimale defækationsstilling og den tilhørende anatomi og fysiologi. Desuden indeholder artiklen råd om livsstilsændringer, der kan føre til, at afføringsproblemer bliver løst uden yderligere behandling.

Tal åbent om afføring

Mange er gået i gang med at få løst afføringsproblemer ud fra en grundig tarmanamnese og årsagssøgning på de ni faktorer (se figur 1), men der er stadig vanskeligheder med at tale åbent om dem. Men der er mange forskellige muligheder for at regulere på tarmfunktionen, når et menneske lider af obstipation, diaré eller afføringsinkontinens (se boks 1). 

Illustrationer i hele artiklen: Kristof Bien

Både for patienter med problemer og for borgere, som ikke har problemer, men godt kunne tænke sig et mere succesfuldt toiletbesøg, har den naturlige defækationsstilling vist sig at være effektfuld, populær og let at gennemføre. Når jeg underviser i defækationsprocessen og -stillingen, gennemgår jeg begge dele vha. den tilhørende anatomi og fysiologi. Jeg udleverer både artikler, brochurer og instruerer praktisk, det sidste fører altid til latter og moro.  

Hemmelighedskræmmeri

Der er mange årsager til, at mennesket har mistet sin naturlige stilling ved udskillelse af fæces. Den væsentligste er det moderne toilet, og især at der ikke bliver taget individuelle hensyn til højden på toilettet. Mange toiletter er for høje til, at man kan flektere i hofteleddene, og nogle gange kan man ikke nå gulvet med fødderne. Det medfører, at man ikke kan læne kroppen frem, og det bliver derfor ikke muligt at stritte med halebenet.

Ligeledes er mange bækkenstole forkert konstrueret, så man ikke kan nå gulvet, men sidder tilbagelænet, hvorved halebenet er trukket helt ind under kroppen, på den måde kan den anorektale vinkel ikke udrettes. Når patienten er lejret i en seng og skal udskille afføring, har vi lært, at patienten skal lejres i venstre sideleje, men ikke, at vi skal lejre patienten med svajet ryg, benene trukket op og halebenet bagud (se figur 2). 

Vi har alle haft oplevelser med ikke at kunne forstå, hvorfor lavementer, laksantia m.m. ikke gav effekt. Forklaringen har i nogle tilfælde været, at vi ikke sikrede udretning af den anorektale vinkel. Problemerne ved manglende udretning af den anorektale vinkel er: Mangelfuld tømning, voldsomt pres på bækkenbund og rectum, som kan forårsage f.eks. hæmorider, inkontinens og analprolaps. 

En anden årsag er, at mange mennesker har mistet kontakten med deres krop. De reagerer ikke på kroppens signaler, og det medfører - i kombination med et stresset liv - at mange ikke giver sig tid, når afføringstrangen melder sig. Derved går naturlige reflekser tabt. 

Bækken i sengen er skidt for afføringen

Arbejdet med defækationsstillingen har vist, at den bør have en meget større plads i forståelsen for og forebyggelsen af udskillelsesvanskeligheder. For blot 6-7 år siden talte vi ikke om betydningen af at udrette den anorektale vinkel ved defækation, og vi var ikke vidende om, hvordan vi kunne udrette den. Vi har bekæmpet udretningen af den anorektale vinkel, bl.a. når vi har givet et bækken i sengen, og vi har ikke kunnet forstå, hvorfor patienten ikke kunne presse afføringen ud. Vi har lært om bækkenbundsmusklerne, men den puborektale muskels betydning for defækation er fortsat ikke beskrevet i mange lærebøger om anatomi og fysiologi. 

Mange har hverken hørt om den puborektale muskel, eller defækationsstillingens betydning for at udrette den anorektale vinkel. Det, der især har drillet os i forståelsen af stillingens betydning, er, hvordan den fungerer, og hvor den puborektale muskel har sine tilhæftninger. Hvordan kan vi formidle menneskets naturlige stilling ved udskillelse af afføring? Teorien skal være på plads, men vi skal også kunne demonstrere defækationsstillingen i praksis. 

Defækationsprocessen i teorien

Udskillelse af afføring er et samspil af flere faktorer: Rectums kapacitet, sphincters funktion, de sensoriske fornemmelser, forskellige reflekser, den anorektale vinkel, der dannes af musculus puborectalis og fæceskonsistens. (4,5). Den puborektale muskel er den inderste muskelslynge i bækkenbunden omkring udførselsgangene. Det er en tværstribet muskel, som har nogle specielle fibre, så den i hvile er kontraheret. Den har sine tilhæftninger på os pubis og os coccygis og er ansvarlig for at danne den anorektale vinkel på 80 grader. 

Når rectum er tom, er der ingen afføringstrang. Når de peristaltiske bevægelser har ført fæces ned i rectum, medfører det en spænding, og man føler trang til at udskille afføringen. Defækationsrefleksen er medfødt, men optrænes i de første leveår, så den ved 4-5-års-alderen er under viljens kontrol. Refleksbuen involverer nerveender i rectum, der registrerer, at tarmvæggen bliver udspilet. Signaler sendes til rygmarvens sakrale del, defækationscenteret, hvorfra det bevidstgøres som afføringstrang. At registrere afføringstrang kræver således, at både nerverne i rectum og rygmarvens opadgående baner er intakte. De interne og eksterne sphincter samt puborectalis og bækkenbunden forhindrer, at den opsamlede fæces i rectum slipper ud (se figur 3).Defækationsprocessen er dels frivillig, dels ufrivillig. Når spændingen i rectum når en vis størrelse og dermed udgør en tilstrækkelig stimulation, kontraherer colon sig, og musculus sphincter og musculus puborectalis slapper af, hvorefter afføringen lukkes ud (se figur 4). 
De involverede nervereflekser hidrører fra det parasympatiske defækationscenter i sakralmarven S2-S4. Den del af processen, der er underkastet viljens kontrol, involverer storhjernen, når den yderste sphincter og puborectalis skal afslappes via nervus pudendus, samt når mellemgulvsmusklen og bugmusklerne kontraheres. Hvis trangen ikke efterkommes, bliver fæces trykket tilbage i colon. 

Den naturlige defækationsstilling
Efterkommes afføringstrangen, indtager man siddende stilling med fleksion i hofteleddet, ryggen rettes op, man svajer i lænden og læner hele kroppen fremad, så man stritter med halebenet og den anorektale vinkel udrettes (se figur 5).

Herefter foretager man en Vasalva-manøvre, der overvinder yderste sphincters tryk. Det øgede tryk på rectum og en samtidig hæmning af yderste sphincter bevirker, at fæces passerer analåbningen. Herefter slappes muskulaturen atter af, og analkanalen lukkes igen. Defækationen påvirkes af måltidsrytme, døgnrytme og sociale vaner. 

Defækationsstillingen i praksis
Når man vejleder i den korrekte defækationsstilling, bør vejledningen - uanset om det foregår i en større forsamling - direkte til patienterne eller pr. telefon lyde som følger: 

"Sid på en stol, slap af, mærk mentalt hvor dit haleben er. Koncentrér dig aktivt og målrettet om stillingen. Leg, at stolen er et toilet, sæt dig midt på hullet (det er vigtigt, idet man løfter anus, når man indtager stillingen, hvorved man kan komme til at besørge på brættet, hvis man sidder for langt tilbage). Undersøg, om du kan lave en bøjning i hofteleddene, hvorved lårene kommer op mod maven, eller om toilettet er for højt, så du skal have en skammel under fødderne. Ret ryggen op, svaj i lænden, og læn hele kroppen fremover og strit med halebenet. Tag en dyb indånding og lav en Vasalva-manøvre (hold vejret, luk stemmelæberne og benyt bugpressen ved at presse fra mellemgulvsmusklen og ned i det lille bækken). 

Sig til dem, der er nervøse for øvelsen, at de kan tage det roligt, der kommer kun afføring, hvis der er afføringstrang. 

Mærk bagefter, hvor dit haleben er, slap af og mærk, hvor meget dit haleben ruller ind under kroppen og dermed genopretter den anorektale vinkel. Generelt går defækationsstillingen ud på at stritte med halebenet, så den puborektale muskel trækkes bagud og muliggør udretning af den anorektale vinkel (se figur 5). 

Inddrag livsstilen

En øget opmærksomhed på livsstil som årsag til afføringsproblemer kan mindske behovet for andre behandlinger. En grundig tarmanamnese og analyse af årsagssammenhænge er nødvendig, før behandling til den enkelte patient iværksættes. I nogle tilfælde skal patienterne til speciallæge for at få stillet en diagnose, men i mange tilfælde findes årsagen til afføringsproblemer i livsstilen. F.eks. kan luftdannende kost forårsage flatus-inkontinens, og kernerig grovkost kan forårsage colonirritable symptomer. Nedsat motion og dårlig siddestilling giver nedsat tarmperistaltik og manglende udretning af den anorektale vinkel, ofte med forstoppelse til følge. 

Sygeplejersken bør altid i første omgang sammen med patienten vurdere, om afføringsproblemerne kan afhjælpes via ændringer i livsstilen f.eks. inden for drikkevaner, kost, motion og bækkenbundstræning eller gennem colonmassage, ændrede toiletvaner og anvendelse af den naturlige defækationsstilling.
 

Gerd Johnsen er selvstændig konsulent og forfatter   

Litteratur

1. Johnsen G. Regulering af tarm ved obstipation, diaré og afføringsinkontinens 1 og 2. Sygeplejersken 2000;(5):32-58.
2. Kvitzau B, Johnsen G. Afføringsinkontinens. Kontinensforeningen 2006;3
3. Tellervo J. Det snavsede dilemma. Sygeplejersken 2003;(12):20-4
4. Norup Nielsen P. Ano-rektal funktion. Fokus på Inkontinens, Coloplast Danmark 2003;7:3-6
5. Johnsen G. Udskillelse af fæces. In: Sygeplejens fundament. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2005: 250-277.