Sygeplejersken
Lad kollegerne dispensere i ro
Sschh. De fysiske rammer kan være nok så gode - har man ikke en god arbejdskultur i medicinrummet, er man lige vidt.
Sygeplejersken 2008 nr. 10, s. 46
Af:
Christina Sommer, journalist
Der findes ikke nogen entydig opskrift på det patientsikre medicinrum, men ifølge projektleder i Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Elisabeth Brøgger Jensen, spiller to hovedfaktorer ind: De fysiske rammer og ikke mindst arbejdskulturen.
"På alle hospitaler eksisterer der en faglig kultur, som gør det acceptabelt at afbryde kolleger, der er midt i noget, f.eks. medicindispensering. Afbrydelse er et meget stort problem for patientsikkerheden generelt, og selvfølgelig også i forhold til medicineringsprocessen," siger Elisabeth Brøgger Jensen.
Det er altså vigtigt, at der på alle sygehuse aftales og ikke mindst respekteres spilleregler, som sikrer sygeplejerskerne en "afbrydelsesfri zone" og dermed fred og ro, når de dispenserer medicin.
I 2007 udgjorde fejlmedicinering ifølge Dansk Patientsikkerhedsdatabases årsrapport 35 pct. af de mere end 20.000 indrapporterede utilsigtede hændelser til Sundhedsstyrelsen.
"Medicineringsfejl er således blandt de hyppigst forekommende hændelser, og ofte har rapportøren som årsag til hændelsen angivet, at han/hun blev forstyrret," siger Elisabeth Brøgger Jensen.
Er der ikke mulighed for at bygge et nyt medicinrum, kan man med fordel fremtidssikre det nuværende.
Som et godt eksempel på dét nævner projektleder i Dansk Selskab for Patientsikkerhed Elisabeth Brøgger Jensen en ny undersøgelse om design og arbejdskultur i medicinrummet på afdeling M3 på Fredericia Sygehus.
Derudover anbefaler hun, at man som første skridt før en renovering risikovurderer medicinrummet ved at lave en fejlkildeanalyse.
Ved at identificere evt. huller og vurdere sandsynligheden for og alvorligheden af eventuelle fejl kan man langt nemmere lukke hullerne i arbejdsprocesserne og minimere risikoen for fejl.
Konkrete tegn på uhensigtsmæssigheder er f.eks. håndskrevne sedler med "Pas på", "OBS" etc. De er ofte her og nu-løsninger på et sikkerheds problem og derfor vigtige data at tage med, når man skal sikre det nuværende medicinrum.
På www.sikkerpatient.dk findes der et læringssæt om fejlkildeanalyse.
Undersøgelsen "Optimeret medicinrumsdesign på afdeling M3, Fredericia Sygehus, Human Factors Analyse" kan hentes på www.forcetechnology.com, søg efter "Fredericia Sygehus".
Søg mere inspiration om indretning af medicinrum og patientsikkerhed på:
www.patientsikkerhed.dk (Dansk Selskab for Patientsikkerhed)
www.sikkerpatient.dk (Undervisningsmateriale og cases om utilsigtede hændelser)
www.godtsygehusbyggeri.dk (Danske Regioners website om sygehusbyggeri)
dpsd.dk (Sundhedsstyrelsens website om patientsikkerhed)
www.ssi.dk (Statens Serum Institut, Det Centrale Afsnit for Sygehushygiejne (CAS) - søg efter "Infektionshygiejne i medicinrum på sygehuse. Informationsmateriale vedrørende indretning, arbejdstilrettelæggelse og adfærd". .
www.npsa.nhs.uk (National Patient Safety Agency) - søg efter "Design for patient safety: a guide to the design of the dispensing environment".