Konsultationssygepleje til patienter med type 2-diabetes

Under min uddannelse er jeg ofte stødt på patienter med type 2-diabetes, hvis livskvalitet var forringet på grund af diabetiske senfølger. Jeg blev derfor interesseret i, hvordan sygeplejersker konkret kan støtte disse og andre patienter med livsstilssygdomme i at ændre en evt. uhensigtsmæssig livsstil, så senfølgerne minimeres.

Et praktikophold som konsultationssygeplejerske og Dansk Sygeplejeråds udmelding om, at konsultationssygeplejersker vil være nøglespillere i fremtidens sundhedsvæsen i forhold til patienter med kroniske sygdomme (1), gav mig lyst til at undersøge, hvordan konsultationssygeplejersker kan komme til at spille en mere aktiv rolle for patienternes mestring. Dette fik jeg mulighed for i mit bachelorprojekt "Konsultationssygepleje til overvægtige patienter med type 2-diabetes" (2), som denne artikel er skrevet ud fra.

Konsultationssygepleje dårligt belyst

I Danmark varetages behandlingen af type 2-diabetikere oftest af egen læge (3), og ifølge tal fra Dansk Sygeplejeråd er der efterhånden ansat konsultationssygeplejersker i hver anden almene lægepraksis (4).

Man kunne derfor forvente, at konsultationssygeplejerskernes arbejdsområde ville være godt belyst, men under litteratursøgningen fandt jeg desværre, at dette ikke er tilfældet. En enkelt undersøgelse i "Månedsskrift for praktisk lægegerning" belyser ud fra en kvantitativ opgørelse konsultationssygeplejerskernes opgaver i det forhenværende Frederiksborg Amt (5), mens et par artikler i Sygeplejersken i fortælleform beskriver hverdagen for en konsultationssygeplejerske (6). Det blev derfor nødvendigt at basere min bacheloropgave på videnskabelige artikler, der overvejende belyser internationale forhold frem for danske.

Uudnyttet potentiale

Til trods for at ca. 80 pct. af patienter med type 2-diabetes er overvægtige, og at type 2-diabetikere har større vanskeligheder ved at tabe sig end raske, er det kun lidt under halvdelen af Diabetesforeningens ca. 70.000 medlemmer, der ved den seneste kontrol har talt med deres læge om kost og motion (3,7). De kvartalsvise kontroller bliver ofte varetaget af konsultationssygeplejersker, men her er fokus i højere grad end livsstilsændringer opgaver af mere praktisk art som inspektion af fødder, blodprøvetagning, måling af blodsukker, blodtryk og vægt (5).

Dette indikerer, at der er et uudnyttet potentiale i almen praksis, hvor placeringen i primærsektor giver konsultationssygeplejerskerne en unik mulighed for at påvirke patienterne, både før deres livsstil udløser type 2-diabetes, og inden diabetespatienterne når at udvikle senfølger. Samtidig har konsultationssygeplejerskerne mulighed for at lære patienterne at kende og følge dem gennem et langt forløb.

Det sygeplejeprogram, som jeg har analyseret i mit bachelorprojekt og vil skitsere nedenstående, er baseret på Robin Whittemores sygeplejeprogram, der er teoretisk funderet i patientcentreret sygepleje og teori om integration af kronisk sygdom (se boks 1 ).    

Et væsentligt element i Whittemores sygeplejeprogram er problemløsning i forhold til barrierer for livsstilsændringer, men hun skriver ikke, hvordan problemløsningen konkret kan gribes an. I mit mundtlige eksamensoplæg supplerede jeg derfor med Vibeke Zoffmanns metode Guidet Egen-Beslutning (GEB), der er en metode, som er udviklet i forhold til meningsfuld og effektiv problemløsning mellem patient og professionel (se boks 2 ). Inddragelse af GEB i Whittemores sygeplejeprogram vil derfor kunne styrke indsatsen over for patienterne.   

En sygeplejemodel for livsstilsændringer

I Whittemores sygeplejeprogram er formålet at hjælpe patienter med diabetes type 2 til at integrere deres sygdom i hverdagen, så de opnår en mere hensigtsmæssig mestring af deres diabetes. En mestring, som både tager hensyn til de behov, som opstår på grund af sygdommen, og patientens behov for at opretholde et normalt liv (8).

I programmet indgår teorier om adfærdsændringer, bl.a. stages of change, kognitive teori og empowerment, idet det er Whittemores erfaring, at den nødvendige viden om de faktorer, som påvirker patienternes mulighed for at opnå varige livsstilsændringer, ikke kan rummes inden for en enkelt teori.

Programmet er rettet mod amerikanske kliniske ekspertsygeplejersker, som arbejder selvstændigt i en sygeplejepraksis, og er afprøvet i tre omgange med positivt resultat. Første gang som et semikvantitativt studie, hvor ni kvinder med dårligt reguleret type 2-diabetes deltog, derefter som et mere kvantitativt anlagt pilotstudie med deltagelse af 53 kvinder, som blev opdelt i en interventionsgruppe og en kontrolgruppe. Senest er sygeplejeprogrammet afprøvet på syv mandlige patienter med type 2-diabetes (8,9). I alle tre studier oplevede patienterne en større integration af sygdommen i deres liv, og den forbedrede mestring af sygdommen resulterede i målbare og signifikante forbedringer i patienternes blodsukkerniveau målt ved HbA1c (8,9).

Grundlæggende elementer

Når sygeplejen kan medvirke til at styrke patientens mestring, er der ifølge Whittemores sygeplejeprogram nogle grundlæggende elementer, der må være til stede:

En grundig dataindsamling
Hvis sygeplejen ikke relaterer sig til patientens fysiologiske og psykosociale tilstand, kan patienten opleve den som generel og uvedkommende. Sygeplejersken skal derfor sikre, at sygeplejen er relevant og tager højde for patientens hidtidige livsmønster. Dette gøres ved, at hun indleder forløbet med en grundig kortlægning og evaluering af patientens fysiske, psykosociale og kulturelle forhold. Patientens data dokumenteres løbende i patientjournalen (2,8).

Patienten aktiv i fastlæggelse af mål
Hvis patienten ikke oplever, at de mål og strategier, som fastlægges for livsstilsændringen, er begribelige og håndtérbare, vil de ofte have svært ved at følge sygeplejerskens råd. Patienten vil opleve, at mål og strategier for livsstilsændringerne bliver mere håndtérbare og meningsfulde, når han eller hun inddrages som ligeværdig partner, og sygeplejen tager udgangspunkt i patientens aktuelle behov og ressourcer. Mål og strategier dokumenteres i patientjournalen (2,8).

Undervisning og uddannelse
Mange patienter har vanskeligt ved at integrere deres viden om diabetes i dagligdagen. Patienten får større mulighed for at integrere sin viden om diabetes i hverdagens gøremål, hvis sygeplejersken hele tiden tilbyder relevant undervisning, som supplerer og nuancerer patientens aktuelle vidensniveau og handlingsmønster (2,8).

Nedbryde barrierer ved problemløsning

Selv om ovenstående grundlæggende elementer danner udgangspunkt for sygeplejen i forbindelse med livsstils-ændringer, kan patienterne opleve, at bl.a. sociale problemer eller uhensigtsmæssige handlingsmønstre danner barrierer, som vanskeliggør deres mål om at ændre livsstil. Derfor er problemløsning og nedbrydning af barrierer et væsentligt element i sygeplejeprogrammet.

Sygeplejersken kan bistå patienten til at nedbryde barrierer for livsstilsændringen på den måde, at hun/han sammen med patienten retter fokus på de forskelligartede problemer, som kan udgøre barrierer, og bistår patienten til at finde individuelle løsninger på problemerne. Her er det væsentligt, at sygeplejersken anser patienten for at være den aktive part i problemløsningen, mens sygeplejersken har rollen som coach eller vejleder (2,8).

Forebygge tilbagefald

Mange patienter oplever tilbagefald i deres forsøg på at ændre livsstil. Derfor er det væsentligt for patientens mestring, at sygeplejersken yder professionel støtte og vedvarende opfølgning og sørger for, at konsultationerne foregår i et accepterende og empatisk miljø (2,8). F.eks. er det ikke specielt empatisk at benævne den blodprøve, som måler det gennemsnitlige blodsukkerniveau i de foregående 4-6 uger (HbA1c) for sladreprøven.

Den svære problemløsning

Essentielt i Whittemores sygeplejeprogram er, at patienten skal inddrages som aktiv part i kortlægning af sine psykosociale problemer og af de problemer, som ofte vil danne barrierer for de ønskede livsstilsændringer. Men Whittemore skriver ikke meget om, hvordan man som sygeplejerske rent praktisk skal gribe det an, så patientens integritet respekteres.

Det kræver bl.a., at sygeplejersken på en empatisk måde kan tale med patienten om de problemer, som patienten oplever, og at sygeplejersken tør verificere sin egen opfattelse ved at spørge patienten selv. Hvilket lyder som det eneste fornuftige, men ifølge Vibeke Zoffmann kan være meget vanskeligt for sygeplejersken at udføre i praksis. Zoffmann har således undersøgt de vanskeligheder, som sygeplejersker og læger oplever i forhold til at tale med patienterne om deres problemer, og her var der en tydelig tendens til at drøfte patienternes problemer med kollegaerne frem for den pågældende patient. Hvilket bevirkede, at sygeplejerskerne aldrig fik verificeret deres antagelser, og at patienternes problemer ikke blev løst trods jævnlige kontrolbesøg gennem flere år. Zoffmann udviklede på denne baggrund metoden Guidet Egen-Beslutning (GEB), der har til formål at facilitere meningsfuld og effektiv problemløsning mellem patient og professionel (10).

Krav til konsultationssygeplejersker

Zoffmanns refleksionsredskaber er udviklet til brug i ambulatorier, og det vides derfor ikke, om metoderne direkte kan overføres til konsultationssygeplejersker, og hvilke kompetencer og organisatoriske forhold der i givet fald skulle til. Alligevel er resultaterne interessante, når man skal belyse konsultationssygeplejerskernes mulighed for at styrke patienternes mestring ved at anvende Whittemores sygeplejeprogram.

Konsultationssygeplejerskerne skal ikke alene have kendskab til sygeplejeprogrammet, men også kompetencen til at anvende det, samt eventuelt kende Zoffmanns arbejdsmetode med Guidet Egen-Beslutning, når de skal konfrontere patienterne med uhensigtsmæssige handlingsmønstre. Og ikke mindst skal de have tålmodighed til at lade patienten selv tage de endelige beslutninger. Programmet stiller derved store krav til konsultationssygeplejerskernes evner inden for sundhedspædagogik og kommunikation, og spørgsmålet er, om konsultationssygeplejerskernes nuværende uddannelsesmæssige baggrund og kompetencer er på et niveau, hvor de for alvor kan understøtte patienternes mestring af deres sygdom"

Fremtidens kliniske ekspertsygeplejersker

Også Whittemores sygeplejeprogram kan ikke uden videre overføres til danske konsultationssygeplejersker. Programmet er udformet til kliniske ekspertsygeplejersker, der har langt bedre uddannelse og flere formelle kompetencer end danske konsultationssygeplejersker. De amerikanske ekspertsygeplejersker kan bl.a. ordinere medicin og selvstændigt varetage hele behandlingsforløbet for patienter med bl.a. type 2-diabetes. De danske konsultationssygeplejersker er ansat af de praktiserende læger, har ikke samme formelle behandlingskompetencer, og sygeplejen udføres i et tværfagligt samarbejde med den praktiserende læge. Spørgsmålet er, hvordan dette påvirker sygeplejerskernes handlemuligheder og patienternes mestring" - Et emne, der kunne være et fokus for fremtidig forskning.

Et sygeplejeprogram som Whittemores må under alle omstændigheder tilpasses danske forhold i almen praksis, ligesom meget tyder på, at det er tvivlsomt, om danske konsultationssygeplejersker på nuværende tidspunkt har de fornødne kvalifikationer til at løfte hele spektret af opgaver i forhold til kroniske sygdomme. Dette peger på behovet for at få etableret den uddannelse af kliniske ekspertsygeplejersker rettet mod mennesker med kronisk sygdom, som Dansk Sygeplejeråd aktuelt forsøger at få motiveret de sundhedspolitiske beslutningstagere til (11). Disse kliniske ekspertsygeplejersker tænkes ansat bl.a. i sundhedscentre, ambulatorier og almen praksis og ville med Whittemores sygeplejeprogram være godt rustede til at bistå mennesker med bl.a. diabetes type 2 i deres mestring af livsstilsrelaterede problemer.

Mette From Jakobsen er ansat i dialyseafsnittet M36 på medicinsk afdeling, Regionshospitalet Viborg.

En beskrivelse af bachelorprojektets metode og en udførlig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren.

Litteratur

1. Dansk Sygeplejeråd. Konsultationssygeplejersker - nøglespillere i fremtidens sundhedsvæsen. Dansk Sygeplejeråd; 2007.
2. Jakobsen MF. Konsultationssygepleje til overvægtige patienter med type 2-diabetes. Viborg Sygeplejeskole. CVU Vita Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted; 2008.
3. Juhl HH, Bagger M, Sandgaard S. Holdningsundersøgelse. Undersøgelse af type 2 diabetikeres viden om og kendskab til diabetes. Diabetesforeningen og Tranberg; 2006. Besøgsdato den 10.10.07 Dansk Sygeplejeråd. Svar på forespørgsel; 2007.
4. Johansen S. Konsultationssygeplejerskens arbejdsområde i almen praksis. En undersøgelse i Frederiksborg Amt. I Månedsskrift for praktisk lægegerning; 2006:84. p. 263-272.
5. Bagh J. Selvstændig sygepleje på lægens ansvar. Sygeplejersken. 2003:26 Besøgsdato den 14.11.2007.
6. Bech-Nielsen H, Henriksen JE, Hermansen K et al. Type 2-diabetes og det metaboliske syndrom. Diagnostik og behandling. Klaringsrapport nr. 6. Ugeskrift for Læger. 2000. p. 5-10,15-19. Besøgsdato den 23.10.07.
7. Whittemore R, Bak PS, Melkus G D, et al. Promoting Lifestyle Change in the Prevention and Management of Type 2-diabetes. J Am Acad Nurse Pract; 2003;15(8):341-349.
8. Whittemore R. Svar på forespørgsel; 2007.
9. Zoffmann V. Guidet Egenbeslutning. Sundhedsstyrelsen. 2005.
10. Kruckow C. Kliniske ekspertsygeplejersker. Sygeplejersken. 2007:11.