Audit på apopleksiafsnit - et uundværligt redskab

For 10-15 år tilbage var apopleksipatienter en underprioriteret patientgruppe i dansk sundhedsvæsen. Behandling og sygepleje var præget af uensartethed og manglende systematik. Sådan er det heldigvis ikke længere.

Også på Apopleksiafsnit F2, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, arbejder vi med evidensbaserede kliniske retningslinjer og kvalitetsudvikling. Kvaliteten monitoreres løbende med audit i forhold til udvalgte indikatorer og komplikationer. Auditten er patientnær, bl.a. laver vi audit på ernæringsrisikovurdering, pneumoni, urinvejsinfektion, obstipation og temperaturmåling. Det betyder, at resultaterne af audit hurtigt påvirker klinisk praksis til gavn for patienterne.

I denne artikel ønsker vi at præsentere baggrunden for vores arbejde med kvalitetsudvikling til apopleksipatienterne, den konkrete indsats med kliniske retningslinjer og audit, udvalgte resultater af audit, og hvordan resultaterne bruges. Formålet er at vise, at specialeområdet apopleksi er præget af høj kvalitet, tværfaglighed og mange sygeplejefaglige udfordringer.

Sygeplejen til apopleksipatienter

Den kontinuerlige udvikling af kvaliteten i sygeplejen til apopleksipatienter er sket siden 1990'erne. I 1999 blev der etableret en tværfaglig database i det daværende Hovedstadens Sygehusfællesskab (HS) og det tidligere Århus Amt, hvor apopleksiafsnittene indberetter data om pleje, behandling og rehabilitering. I boks 1 ses, hvilke specialindikatorer den udvidede registrering omfatter. 

På det nationale plan blev apopleksiområdet i 2002 valgt som et af de første områder til udvikling af indikatorer i Det Nationale Indikatorprojekt (NIP, se boks 2). Dette betyder, at man har målt systematisk på kvaliteten i undersøgelse, behandling, pleje og rehabilitering for patientgruppen gennem flere år. 

Udarbejdelsen af referenceprogram for patienter med apopleksi, der rummer evidensbaserede anbefalinger for undersøgelse, behandling og sygepleje, er et andet afgørende tiltag til at sikre patienten den bedste kvalitet (3). Et vigtigt led i denne kvalitetsudvikling er udarbejdelsen af evidensbaserede kliniske retningslinjer og den efterfølgende monitorering af kvaliteten via audit.

Som det ses af boks 1 og 2, er tværfagligheden gennemgående i fokus. Dette er af afgørende betydning, idet der er dokumentation for, at specialiserede apopleksiafsnit med tværfaglig ekspertise har en positiv effekt på patientens outcome i form af bedre overlevelse, bedre funktionsniveau ved udskrivelsen og færre udskrivelser til plejehjem (3).

Evidensbaserede kliniske retningslinjer

En klinisk retningslinje består af en forskningsbaseret beskrivelse af problemstillingen (art, størrelse, årsager og konsekvenser), anbefalinger for klinisk praksis (forsynet med evidensstyrke og referencer) og monitorering (udarbejdede indikatorer og standarder på basis af de centrale anbefalinger samt plan for auditering) (4,5).

Arbejdet med evidensbaserede kliniske retningslinjer er en dynamisk proces, der stiller krav om viden på et højt fagligt niveau samt kritisk refleksion. De redskaber, vi anvender i praksis på F2, er statusark til identificering af risikopatienter samt plejeplaner med udarbejdelse af sygeplejediagnose, mål, handlingsplan, samt evaluering.

Indtil videre er der udarbejdet evidensbaserede kliniske retningslinjer i forhold til

• underernæring og dysfagi

• udskillelse: vandladning og afføring
• sikkerhed i forbindelse med indgift af sondeernæring.

I samarbejde med neurologisk afsnit F1 er en klinisk retningslinje vedrørende mundpleje til neurologiske patienter under udarbejdelse.  

Auditprocessen

Selve auditprocessen kan demonstreres via et eksempel på audit i afsnittet i 2006, hvor der blev foretaget audit på urinvejsinfektion af specialeansvarlig sygeplejerske og klinisk sygeplejespecialist:

Trin 1 - analyseredskab

1. Udarbejde analyseredskab med faktorer af betydning for udvikling af urinvejsinfektion. Redskabet består af en række faktorer vedrørende patientens sygdom, risikofaktorer for urinvejsinfektion og de handlinger, der er foretaget i forbindelse hermed.
2. Dataudtræk fra NIP-databasen med CPR-numre på de patienter indlagt på apopleksiafsnittet Århus Sygehus, der var registreret med urinvejsinfektion fra den 1. marts til den 31. januar 2005.
3. Der laves audit på 20 tilfældigt udvalgte patienter, og journalerne findes i arkivet.
4. Journalerne gennemgås systematisk i forhold til analyseredskabet. 
5. Der bliver udarbejdet skriftlig analyse og konklusion. Her ses bl.a. på, om anbefalingerne i den kliniske retningslinje er fulgt i forhold til identifikation af risikopatienter og forebyggelse af cystit.

Trin 2 - formidling af resultater lokalt
En vigtig del af auditprocessen er formidling af resultaterne til personalet i afdelingen samt diskussion af, hvordan kvaliteten i afdelingen er i forhold til urinvejsinfektion:

• Hvad er godt?
• Får patienten den bedste kvalitet?
• Er der noget, der skal gøres bedre i klinisk praksis

På denne måde får resultaterne af audit en hurtig effekt på behandling, pleje og rehabilitering.

Trin 3 - formidling af resultater i netværk
Dernæst formidles resultaterne til Apopleksisygeplejenetværket, der består af repræsentanter fra apopleksiafsnittene i det tidligere Århus Amt. Netværket har bl.a. til hensigt at sikre kontinuitet i patientforløbene samt at sikre, at alle apopleksipatienter i amtet tilbydes den samme gode kvalitet i sygeplejen. Netværket omfatter både akutte apopleksiafsnit og afsnit, der arbejder med den videre rehabilitering, og afspejler, at et patientforløb rummer både den akutte og den videre rehabiliteringsfase.

Når en patient er registreret med urinvejsinfektion, kan han/hun altså både have erhvervet infektionen i den akutte og i den videre rehabiliteringsfase. I netværket diskuteres resultaterne af audit og eventuelle muligheder for udvikling af bedre kvalitet.  

Resultater af audit på urinvejsinfektion

I perioden fra den 1. marts til den 31. december 2005 er der i apopleksidatabasen for HS og Århus Amt registreret 45 patienter med cystitis indlagt på apopleksiafsnittet Århus Sygehus (20 pct. af alle).

I juni 2006 er der lavet audit på 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler. Heraf havde fem patienter fået cystitis under opholdet på vores afsnit F2. Disse kan deles op i tre kategorier:

1. Ukompliceret patient, tilfredsstillende faglig indsats: Én patient.
2. Komplekse patienter med komplicerede forløb, tilfredsstillende faglig indsats: To patienter.
3. Utilfredsstillende faglig indsats: To patienter.

Vi har på denne audit konkluderet, at den faglige indsats i forhold til forebyggelse af cystitis hos apopleksipatienter på apopleksiafsnittet, fraset ganske få patientforløb, ligger på et fuldt ud tilfredsstillende niveau. Audit viser, at vi arbejder systematisk med de evidensbaserede kliniske retningslinjer for urin, med identificering af risikopatienter ved hjælp af statusark og plejeplaner. Der er fin tværfaglig sparring, mange relevante refleksioner, og løbende opfølgning og evaluering i indsatsen.

Hos de fem patienter, der har fået cystitis, er spørgsmålet, om årsagen hertil skal findes i afsnittets procedure i forbindelse med kateterisering?

Der anvendes steril intermitterende kateterisation (SIK), men audit afføder, at proceduren bliver taget op i personalegruppen med henblik på, at proceduren bliver korrekt udført.

Audit viser videre, at:

• 14 patienter har ikke fået cystitis under opholdet i afsnittet, men seks patienter (ca. 30 pct.) har cystitis ved indlæggelsen. Dette rejser spørgsmålet, om fastsættelse af standarden for antal patienter med cystitis tager højde for dette, samt om denne gruppe kan/skal identificeres adskilt fra de patienter, der får cystitis under indlæggelsen" Problemstillingen er påpeget ved den regionale audit i Det Nationale Indikatorprojekt for Apopleksi.
• Fire patienter er registreret med cystitis senere i rehabiliteringsforløbet - efter udskrivelsen fra afsnittet. Dette viser vigtigheden af at have fokus på overgangene ved overflytning mellem to afdelinger: Hvor langt er man i forhold til identificering af risikopatienter og den efterfølgende systematiske indsats" Problematikken er taget op i Apopleksisygeplejenetværket i Århus Amt.
• Hos én patient er debuttidspunktet usikkert. To patienter har ifølge definitionen på cystitis (positiv dyrkning af urin) ikke haft cystitis. Hos én patient er det tvivlsomt, om han har haft cystitis (ikke sikker patogen betydning). Én patient er fejlregistreret og har ikke haft apopleksi.
• Anvendelse af urinstix ved indlæggelse er fuldstændig rutine i afdelingen. 19 patienter inden for standarden og én patient senere i forløbet. Ligeså udføres urindyrkning og resistensbestemmelse umiddelbart i forbindelse med positiv urinstix eller ved symptomer på cystitis.
• Blærescanning er udført hos 16 patienter, hos fire patienter er den ikke udført, eller der er tvivl herom.
• Patienterne mobiliseres hurtigt efter indlæggelsen. 17 patienter inden for standarden, én patient for dårlig hertil, to patienter uklar årsag til manglende mobilisering inden for standarden. Resultatet er meget tilfredsstillende, specielt taget i betragtning, at selv meget dårlige patienter mobiliseres hurtigt, hvis patientens tilstand tillader det.
• Hos to patienter er der stillet sygeplejediagnose i plejeplanen uden forudgående systematisk gennemgang af statusark. Hvis statusarket ikke er udfyldt inden for standarden, er der risiko for, at man ikke får lavet denne systematiske identifikation af patienten i risikogruppe med sygeplejediagnose. Dette tydeliggør vigtigheden af at udfylde statusarket inden for standarden.
• Hos én patient med cystitis er der ikke udarbejdet statusark, sygeplejediagnose eller oprettet plejeplan inden for standarden - patienten er selvhjulpen, og der er travlhed i afsnittet. Problematikken tages op til diskussion i afsnittet.
• Voiding (flere vandladninger umiddelbart efter hinanden mhp. at tømme blæren helt) og skemalagte toilettider praktiseres ikke systematisk. Dette leder spørgsmålet hen på, om praksis kan ændres på dette punkt" Problematikken er taget op til diskussion i afsnittet, og der er blevet undervist i vigtigheden af faste toilettider.

Fælles videns- og værdigrundlag nødvendigt

Auditprocessen er blot en del af kvalitetsudviklingsprocessen og kan ikke ses isoleret. Det tager flere år at opbygge viden og ekspertise i en afdeling som apopleksiafsnit F2, hvor der arbejdes systematisk med evidensbaseret sygepleje og kvalitetsudvikling.

En afgørende forudsætning for, at det lykkes at give patienten den bedste kvalitet i sygeplejen, er, at man overordnet og tværfagligt i afdelingen har et fælles videns- og værdigrundlag, så alle arbejder mod det samme mål: at sikre patienten den bedste kvalitet i pleje, behandling og rehabilitering.

Mange faktorer har betydning for, om det lykkes, og følgende områder er eksempler på, hvad der har betydning hos os:

• Der er ledelsesmæssig prioritering på alle niveauer (sygehusledelse, centerledelse, afdelingsledelse, afsnitsledelse).
• Vi har en stabsstruktur, hvor der er ansat klinisk sygeplejespecialist og specialeansvarlige sygeplejersker. Tovholdere med den nødvendige ekspertise har afgørende betydning for, om det lykkes at fastholde det at arbejde evidensbaseret med kvalitetsudvikling etc.
• Vi holder tværfaglige og lærende konferencer, hvor hele teamet omkring patienten kontinuerligt og med udgangspunkt i konkrete patienter diskuterer og lærer af såvel praksis som forskning.
• Monofagligt holder vi sygeplejekonferencer, hvor de kliniske retningslinjer eller problemstillinger relateret til den enkelte patient diskuteres, eller konkrete redskaber, der anvendes i praksis, bliver gennemgået og diskuteret.
• Der bliver arrangeret intern semesterundervisning, hvor der udarbejdes et undervisningsprogram med udgangspunkt i personalets ønsker/behov, eller hvad der vurderes relevant for afdelingen.
• Specifikt i arbejdet med evidensbaserede kliniske retningslinjer og auditprocessen har vi gode erfaringer med at etablere tværfaglige arbejdsgrupper i forhold til de enkelte kliniske områder. Eksempelvis en gruppe relateret til ernæring, vandladning og afføring. Det betyder, at flere får ejerskab og føler sig ansvarlige i forhold til netop deres område.

Vores erfaring med at arbejde med kliniske retningslinjer og audit er samlet, at gejsten breder sig som ringe i vandet, og kvaliteten højnes år for år - til gavn for patienterne og med mange sygeplejefaglige udfordringer.

Birgitte Blicher Pedersen er klinisk sygeplejespecialist.
Vibeke Bock og Marie Plesner er specialeansvarlige sygeplejersker. Alle tre er ansat på apopleksiafsnit F2, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus.

Analyseredskaber og relevante skemaer til audit kan rekvireres hos Birgitte Blicher Pedersen, som også står til rådighed for yderligere information.  

Litteratur

1. Det Nationale Indikatorprojekt. Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser. Det Koordinerende Sekretariat 2001.
2. Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T. Overvågning og forbedring af lægefaglige kerneydelser. Brug af indikatorer. Klaringsrapport nr. 12. Ugeskrift for Læger 1999. 
3. Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. Sekretariatet for Referenceprogrammer 2003.
4. Christensen D, Zielke S. Evidensbaserede kliniske retningslinjer. Sygeplejersken 2000;17:34.
5. Skabelon og manual til evidensbaserede kliniske retningslinjer. Godkendt af den Amtslige styregruppe for dokumentation i Århus Amt.