Mobilisering af patienter, som har brækket halshvirvelsøjlen

Artiklens mål er

• at læseren bliver bevidst om betydning af tidlig mobilisering af den rygmarvsskadede patient

• at læseren får kendskab til årsager, symptomer og behandling af ortostatisk hypotension.

• at læseren kan skelne mellem to shocktyper, der kan ramme patienter med brud på halshvirvelsøjlen.

• at læseren bliver inspireret til systematisk planlægning af mobilisering af den stabiliserede, rygmarvsskadede patient.

Læsevejledning: De med * mærkede ord kan findes under ordforklaringer.

Tidlig mobilisering af rygmarvsskadede patienter på det neurointensive afsnit er ofte vanskelig, men vigtig for at forebygge sengelejekomplikationer og styrke rehabiliteringen.

Sygehistorie
Morten på 25 år mister herredømmet over sin motorcykel og kører direkte ud i autoværnet. Han ligger livløs på vejen og kan ikke trække vejret. Lægeambulancen transporterer Morten til Rigshospitalet.

I Traumemodtagelsen viser scanningen, at Morten har brækket halshvirvelsøjlen, slået hovedet og brækket det ene nøgleben. På Neurointensivt afsnit 2093 på Rigshospitalet har ansvarshavende aftensygeplejerske Else fået meldt en ny patient.

Tidlig mobilisering essentiel

Vi ønsker med denne artikel at sætte fokus på intensivsygeplejerskers problemer og muligheder ved tidlig mobilisering af den rygmarvsskadede patient. Fra litteraturstudier og egen praksis ved vi, at mobilisering af den rygmarvsskadede patient er vanskelig og ressourcekrævende for såvel patient som sygeplejerske. Med fokus på mobiliseringen ønsker vi at bidrage til at fremskynde mobiliseringen af og udvikle plejen til denne patientgruppe.

Vi vil forklare de fysiologiske forandringer, der sker hos den akut rygmarvsskadede patient, og de problemer, der er i forbindelse med mobilisering. Artiklen rundes af med konkrete forslag til en mobilisering, der opleves positiv, tryg og sikker af både patient og sygeplejerske.

Undgå komplikationer i tidlig rehabilitering

En patient som Morten modtages ca. 60 gange årligt på de danske neurointensivafdelinger (se boks 1).

Den typiske traumatisk rygmarvsskadede patient, som kræver intensiv behandling, er indlagt på neurointensivafsnittet i 2-4 uger, hvor patienten stabiliseres. Det vil sige, patientens brud stabiliseres operativt, og respirationen sikres. Hjerte og kredsløb stabiliseres, og der gives væsketerapi. Det skal sikre overlevelse efter traumet og begrænse sekundær skade* (1). Ved sekundær skade forstås den kaskadereaktion, der følger i timer til dage efter traumet. Resultatet er ødem og iskæmi omkring rygmarven (2,3).

Når rygmarven bliver beskadiget, medfører det lammelser, der kan være blivende. Jo højere oppe i ryggen skaden sidder, des flere lammelser er der risiko for.

Den rygmarvsskadede patient har stor risiko for komplikationer som følge af sengeleje, immobilisation og den intensive behandling. Da patienten har et langt rehabiliteringsforløb foran sig, er det afgørende, at patienten bruger sine ressourcer på rehabilitering efter rygmarvsskaden frem for at komme sig oven på eventuelle komplikationer som følge af sengelejet og behandlingen (4). Det er derfor vigtigt, at det tværfaglige team omkring patienten har indsigt i og erfaring med denne patientkategori, idet behandling og genoptræning starter umiddelbart efter tilskadekomsten (5).

Mens patienten er indlagt, har tidlig mobilisering stor betydning med hensyn til at supplere intensivbehandlingen samt forbedre mave- tarm-funktionen, optagelse af ernæring, det psykiske velbefindende og forebyggelsen af sengelejekomplikationer i form af tryksår, kontrakturer og pulmonale komplikationer (4).

Mobilisering er et problem for de rygmarvsskadede patienter, der ligger på de intensive afsnit, fordi den første tid efter traumet er præget af det, man kalder spinalt shock samt ortostatisk hypotension. Ortostatisk hypotension kan sinke patienterne i at blive mobiliseret og potentielt forlænge indlæggelsestiden (6). 

Morten ankommer til neurointensivt afsnit

Morten køres til det neurointensive afsnit. Han ligger helt fladt i en seng med halskrave på og bliver holdt sovende med medicin, samtidig med at han er koblet til en respirator. Else observerer Morten tæt, og hun giver medicin og intravenøs væske. Else har talt med Mortens kæreste i telefonen, og hun er på vej ind på hospitalet.

Morten bliver kørt til operation ved midnatstid og får stabiliseret sit brud. Efter operationen kommer han tilbage på neurointensivt afsnit, hvor han stadig bliver holdt sovende med medicin, og Else observerer ham natten igennem.

Dagen efter operationen bliver der slukket for sovemedicinen, og Morten vågner op i løbet af formiddagen med sin kæreste og sygeplejersken Dorthe ved sin side. Morten kan fortsat hverken trække vejret selv, bevæge sig eller mærke sine ben pga. skader på rygmarven som følge af den brækkede halshvirvelsøjle. Dorthe og kæresten fortæller i korte træk Morten, hvad der er sket. På grund af respiratoren kan Morten ikke tale eller stille spørgsmål. Han virker forvirret og træt, men lader til at forstå, hvad der bliver sagt.

På stuegang får Morten at vide, at han har fået en skade på halshvirvelsøjlen, og at det har givet lammelser og manglende følesans i nogle områder af kroppen. Lammelserne har også medført, at han i øjeblikket ikke selv kan trække vejret, hvorfor han er kommet i respirator. På nuværende tidspunkt kan man ikke sige noget om prognosen, men der er håb om, at tilstanden vil bedres, efterhånden som hævelsen omkring rygmarven svinder.

Mobilisering forebygger komplikationer

Det er vigtigt for de fleste patienter at blive mobiliseret, men de rygmarvsskadede patienter har som nævnt et særligt behov.

Med mobilisering mener vi:

• vending i sengen
• elevering af hovedgærdet
• forflytning fra seng til stol.

I det følgende gengives litteratur om mobilisering som forebyggelse af komplikationer hos de rygmarvsskadede. En alvorlig komplikation hos de rygmarvsskadede patienter er infektion, der kan få dødelig udgang. Som oftest drejer det sig om pneumoni og urinvejsinfektion (3,5,7). Der er desuden evidens for, at rygmarvsskadede patienter har dysfunktionel immunrespons, sandsynligvis proportionalt med de neurologiske udfald, de har fået pga. af skaden (3). Altså jo flere neurologiske mangler der ses, jo dårligere immunrespons.

Derfor må sygeplejen til rygmarvsskadede patienter rettes mod at forebygge disse infektioner, og her spiller mobiliseringen ind. Vi oplever ofte, at det er lungekomplikationer, der forlænger patienternes ophold på intensivafsnittet og giver anledning til genindlæggelser. Der ses også urinvejsinfektioner, men så snart patienten ikke er afhængig af kateter à demeure for timediuresemåling, anvendes SIK* (steril intermitterende kateterisation).

De tetraplegiske* patienter har den største risiko for at pådrage sig pneumoni eller atelektase, og særligt på 3.-5.-dagen efter traumet øges forekomsten af pneumoni (7), derfor er mobiliseringen også for disse patienter særdeles vigtig tidligt i forløbet. De rygmarvsskadede patienter ligger meget fladt i de første døgn, og derfor øges risikoen for aspiration. På sigt får nogle trakeostomi, og mange rygmarvsskadede patienter har insufficient respiration på grund af lammelserne. Disse faktorer øger risikoen for VAP* (ventilator associated pneumonia).

Patienter med rygmarvsskade over C 5 har påvirket diafragmafunktion. De kan have behov for respirationsstøtte og kan efter det akutte forløb blive permanente respiratorbrugere (5) (se boks 1). Rygmarvsskadede patienter med lavere cervikale frakturer over Th 6 kan også have brug for respiratorbehandling i kortere eller længere tid som følge af andre skader på brystkassen i forbindelse med traumet, f.eks. costa-frakturer.

Til trods for at patienten er koblet til respirator på det intensive afsnit, kan patienten have stor gavn af at blive mobiliseret. Mobiliseringen øger bl.a. FRC (Funktionel Residual Kapacitet) og ændrer ventilationsdistributionen.

En ændring fra fladt liggende til 60° elevation øger FRC med godt 1 liter. Luft søger hen, hvor der er mindst modstand og lavest tryk og vil derfor søge opad. På grund af tyngden vil perfusionen fortrinsvis ske i den nedre lungedel og her give den bedste oxygenering (8) (se figur 1).

Øget risiko for tryksår

Manglende mobilisering, manglende aktivitet og nedsat sensorisk perception øger risikoen for tryksår hos de rygmarvsskadede patienter.

Hudens tolerance over for tryk kan være nedsat grundet fugt, friktion, vævsforskydning*, atrofi, alder, hypotension og dårlig ernæringsstand (9).

Derudover er det beskrevet, at tetraplegiske patienter har lavere transkutan ilttension - særligt i liggende stilling.

Det medfører, at de har en lavere tærskel for tryk, hvilket resulterer i afklemning af karrene i huden (10).

Derfor er trykaflastning af største vigtighed og skal også medtænkes i mobiliseringen af patienten i intensivafsnittet.

Som det ses, er der mange fordele ved den tidlige mobilisering. At det desværre ikke altid er så let, skyldes, at de fleste patienter rammes af blodtryksfald i forbindelse med mobiliseringen.

Blodtryksfald ved mobilisering

Dagen efter operationen skal Morten vaskes i sengen, og han bliver vendt i sengen ved hjælp af to portører. Han bliver herunder utilpas og klamt svedende, og Dorthe, som passer Morten i dag, observerer, at han bliver bleg, får blå læber, og at hans puls bliver meget langsom. Symptomerne forsvinder igen efter kort tid, da Morten bliver vendt tilbage på ryggen, men gentager sig ved hver vending dagen igennem.

Dorthe tænker, at denne reaktion kan være spinalt shock og er forårsaget af rygmarvsskaden, og hun forudser, at når Morten tåler vending så dårligt, kan der være lang vej, før han kan komme op og sidde i en kørestol.

Shocktilstande i relation til tidlig mobilisering

Man ser jævnligt to typer shock med blodtryksfald hos rygmarvsskadede patienter (3) (se tabel 1 herunder). I det følgende gennemgås forskelle og ligheder mellem det spinale og det neurogene shock.

Spinalt shock er et akut, forbigående syndrom, der forekommer hos omkring halvdelen af alle patienter med akut rygmarvsskade uanset lokalisation af skaden i rygmarven (3). Der opstår reduceret blodflow til rygmarven, som kan resultere i sekundær skade grundet iskæmi (7). Det spinale shock kan vare fra timer til uger, før de spinale neuroner igen får deres excitabilitet* tilbage, og spinalshocket ophæves (2). Årsagerne til det spinale shock er endnu ikke fuldstændigt klarlagt (3,10).

Det neurogene shock opstår hos patienter med høje torakale og cervikale skader grundet hæmodynamisk syndrom. Det er karakteriseret ved bradykardi, ortostatisk hypotension (se senere), tab af evne til at svede, tendens til lav temperatur og faldende perifer modstand* (2,3). Der opstår vasodilatation* af mave-tarm-kanalen, i huden og i underekstremiteternes blodkar, hvorved det venøse tilbageløb til hjertet hæmmes, fordi blodet bliver i mave-tarm-kanalen, i huden og i benene (20,21). Det resulterer i hypotension. Når hjertet mangler sympatikustonus, kan patienten blive bradykard - eller sagt på en anden måde: mangle evnen til at kompensere for hypovolæmi ved at blive takykard.

Spinalt og neurogent shock kan opstå samtidig, men gør det langtfra altid (3) (se tabel 1). 

Begge shocktyper kræver tæt monitorering af blodtryk, hjertefrekvens og rytme og vurdering af behandling, fordi de ubehandlet kan føre til hjertestop. Hvis der opstår hypotension, skal patienten, uagtet shocktype, omgående bringes tilbage til liggende stilling, og der skal gives væske og pressorstoffer*. Man skal naturligvis være meget opmærksom på, at det lave blodtryk også kan have andre årsager, f.eks. trykpneumothorax, kardielt traume, perikardiel tamponade* og sepsis (3). 

Bradykardi og risiko for hjertestop er ikke ualmindeligt hos patienter med tetraplegi i det akutte forløb. Kardiovaskulære problemer er blandt de hyppigste dødsårsager hos patienter med rygmarvsskade både i det akutte forløb og senere (21). Atropin og eksterne pacemakere kan derfor blive nødvendige. Førstnævnte er ofte tilstrækkeligt hos os.

Undersøgelser har vist, at der statistisk er størst risiko for bradykardi på fjerdedagen efter traumet (10). Derfor skal man være særlig varsom med mobilisering omkring dette tidspunkt. De fleste patienter vil opleve, at hjertefrekvensen tager til og gradvist bliver som før rygmarvsskaden i løbet af 2-6 uger efter traumet (10). Det kan man med fordel fortælle pårørende og patienten, som oplever problemer af denne art, for at berolige dem. I det akutte stadie er det dog den ortostatiske hypotension, der volder problemer for den tidlige mobilisering.

Ortostatisk hypotension

Ved det neurogene shock ses ortostatisk hypotension som en af følgerne. Det er en væsentlig udfordring for den tidlige mobilisering af den rygmarvsskadede patient. Blodtryksfaldet opleves i forbindelse med, at man ændrer på patientens stilling. En definition på ortostatisk hypotension er: et fald i det systoliske blodtryk på minimum 20 mm Hg. Det kan også defineres som minimum 10 mm Hg fald i det diastoliske blodtryk målt inden for tre minutters stående stilling eller elevation til 60° på et vippebræt* (6).

Ortostatisk hypotension kan være asymptomatisk eller symptomatisk med symptomer, der inkluderer svimmelhed, sløret syn, ringen for ørerne, kvalme, træthed, hjertebanken, rysten, hovedpine, bevidsthedstab og nakkesmerter (6,10). Dette faktum gør, at intensivsygeplejersken i høj grad skal kombinere de kliniske tegn hos patienten og de værdier, der kommer fra den tekniske monitorering under mobiliseringen. Allerede tilbage i 70'erne viste undersøgelser, at nogle rygmarvsskadede patienter ikke oplevede de kliniske symptomer på hypotension trods signifikant fald i systemisk blodtryk, mens andre gjorde. Ved at måle det cerebrale blood flow* (CBF) hos rygmarvsskadede patienter påviste man, at patienter, som havde kliniske symptomer på hypotension, havde fald i deres CBF.

Det cerebrale blood flow skal sikre iltforsyningen til hjernen, og autoregulation* sikrer, at hjernen får blodforsyning trods fald i det systemiske blodtryk (11). Man kender ikke mekanismerne bag udviklingen af autoregulation, men noget tyder på, at der er forskellige mekanismer i spil, når det drejer sig om det akutte og det kroniske forløb for den rygmarvsskadede patient (12). På neurointensivafsnittet skal sygeplejerskerne være klar over, at en rygmarvsskadet patient godt kan være hypotensiv uden at have kliniske symptomer, og det er derfor afgørende, at patienten har A-kanyle og er monitoreret under mobiliseringen. Sygeplejersken skal desuden være meget opmærksom på patientens eventuelle kliniske symptomer f.eks. ved forflytninger i sengen. Patienten kan, uden subjektive symptomer, have blodtryksfald, der kræver handling.

Gonzalez viste i sit studie, at rygmarvsskadede patienter over tid får en øget tolerance over for symptomer på ortostatisk hypotension som resultat af en forbedret autoregulation af det cerebrale blood flow (12). Man kan forvente, at den rygmavsskadede patients krop langsomt vænnes til det lave systemiske blodtryk, uden at CBF begrænses. Det betyder, at størstedelen af de rygmarvsskadede patienter med tiden vil komme til at tåle mobilisering uden problemer, men vi kender ikke årsagen til dette fænomen (10,12). Med tiden er det ikke ualmindeligt, at rygmarvsskadede patienter har et blodtryk på 90/60 mm Hg.

I det akutte forløb på neurointensiv afdeling skal mobiliseringen af den rygmarvsskadede patient foregå langsomt for at imødekomme ortostatisk hypotension (4). Problemet med ortostatisk hypotension ses særligt hos patienter med skader over T 7. For nytilskadekomne tetraplegiske patienter kan selv små stillingsændringer resultere i drastisk fald i blodtrykket (2), i Mortens eksempel blot ved vending i sengen.

Ilmann et al. fandt i et observationsstudie fra år 2000 med 14 rygmarvsskadede patienter, at mere end 70 pct. oplevede ortostatisk hypotension i forbindelse med mobilisering. I ca. 40 pct. af tilfældene begrænsede ortostatisk hypotension den fysioterapeutiske behandling. Patienter med tetraplegi oplevede det hyppigst. Det stemmer overens med, at patienter med høj skade har potentielt større problemer pga. større sympatikusudfald. Der var ingen forskel i forekomsten af ortostatisk hypotension ved komplet henholdsvis inkomplet skade, men patienter med komplet tetraplegi oplevede hurtigere fald i blodtrykket (6). Man skal holde sig for øje, at ortostatisk hypotension ofte er associeret med træthed (20).

Det er interessant, at længden af sengeleje for rygmarvsskadede forud for mobilisering ikke betyder noget i forhold til forekomsten af ortostatisk hypotension (6). Det vil sige, at det ikke har nogen betydning, om man mobiliserer patienterne hurtigere i det intensive forløb, som det er tilfældet for andre typer af patienter. Vores argument er, at der er andre fordele ved at mobilisere den rygmarvsskadede patient tidligt - herunder forbedring af den respiratoriske og den psykiske tilstand - samt at det forbedrer aflastning af huden på f.eks. øre, nakke og skuldre.

Vi kan ikke dokumentere, hvor hyppigt problemerne med ortostatisk hypotension sinker rehabilitering i form af mobilisering af den akut rygmarvsskadede patient, men vi har erfaring for, at tidlig mobilisering kan være problemfyldt og krævende for patienten og en stor udfordring for plejepersonalet.

Morten kommer op i en stol

På femtedagen efter ulykken siger Dorthe og fysioterapeuten nærmest i kor, at Morten nu skal prøve at komme op i en stol på intensivstuen. Morten er stadig i respirator og kan ikke kommunikere med ord. Hans blodtryk er stabiliseret, og han er doseret godt med smertestillende medicin. Fysioterapeuten og Dorthe afsætter en halv time til mobiliseringen, idet den skal foregå i meget små etaper. Morten virker spændt og lidt nervøs over udsigten til at skulle op. Han ved, at han bliver utilpas ved vending i sengen, og han er bange. Dorthe siger opmuntrende, at Morten skal prøve at være oppe, når kæresten kommer på besøg klokken 12.

Hovedgærdet rejses 10-15° ad gangen med tre til fem minutters interval, så Morten kan vænne sig til den ændrede stilling. Det går meget langsomt. Dorthe henter den store blå stol, der ligner en rigtig flyderstol. Morten kan næsten ligge ned i den. Når Mortens hovedgærde er eleveret ca. 45°, fodenden er sænket lidt, og han giver udtryk for at klare dette uden problemer, lægges han kortvarigt ned i sengen igen og "slides" af portørerne over i den blå stol ved hjælp af en Easy Slide. Under hele forflytningen opmuntrer Dorthe og fysioterapeuten ham, mens én person holder hans hoved og nakke, og to styrer infusionsslanger og udstyret i øvrigt. Morten synes, der er mange omkring ham, men det gør ham tryg. Når han er kommet over i den blå stol, rejses rygdelen igen langsomt, samtidig med at sædet tippes let bagover, og bendelen sænkes langsomt, så han kan nå at vænne sig til den siddende stilling. Morten kommer op og kan for første gang se sig omkring på intensivstuen.

Danske og amerikanske erfaringer

I det følgende vil vi først beskrive vores egne erfaringer med mobilisering og dernæst gengive en amerikansk intensivsygeplejerskes erfaringer.

Så snart patienten, som f.eks. Morten, er operativt stabiliseret og hæmodynamisk stabil, kan mobiliseringen påbegyndes (4,13). Tidlig mobilisering vil, som beskrevet, reducere komplikationer, og det at få patienten op i en kørestol er første skridt i rehabiliteringen (4).

For at undgå ortostatisk blodtryksfald, indleder man med gradvist at elevere hovedgærdet og sænke fodgærdet flere gange dagligt, og når patienten over nogle gange har tålt dette, kan man arbejde på at mobilisere til stol.

Det er altså vigtigt at starte i det små, og at løfte hovedgæret til > 30° er første skridt, som kan være svært og ubehageligt for patienten (se boks 2 herunder). De første gange kan man med fordel mobilisere i sengen, da det ikke er så anstrengende for patienten, og ligeledes vænner det patientens hud til den ændrede trykbelastning. Man skal være opmærksom på, at patienten er lejret korrekt i sengen. Hofteleddet skal være ud for sengeknækket, for at patienten kommer til at sidde godt, og stillingen bliver god for respirationen.

Vi har en speciel stol, som kan eleveres fra vandret til normal siddestilling. Fodenden kan sænkes som på en kørestol. Målet for mobiliseringen er måske kun 45° elevation af hoveddelen de første gange, men samtidig skal patienten have sænket sine underekstremiteter 10-20° ad gangen. Vi har god erfaring med, at det fungerer, når patientens fysioterapeut er med de første gange, patienten skal mobiliseres i og ud af sengen. Fysioterapeuten er god til at lejre patienten korrekt i sengen eller i stolen. Fysioterapeuten og sygeplejersken styrer forflytningen i samarbejde.

Afhængigt af brud og operation får nogle rygmarvsskadede patienter ordineret at skulle have en halskrave på, når de skal mobiliseres over 45°, og sygeplejersken skal være opmærksom på behov for smertestillende medicin forud for mobiliseringen.

Den amerikanske sygeplejerske Karen Mitcho beskriver i en artikel fra 1999, at mobilisering påbegyndes hurtigt efter kirurgisk stabilisering. Samtidig starter fysioterapi, dvs. passive øvelser af de lammede arme og ben, så kontrakturer undgås (7). Hos os påbegyndes fysioterapien i nogle tilfælde før den kirurgiske stabilisering. Den sigter mod at vedligeholde og styrketræne helt eller delvist intakte muskelgrupper, holde patienten kontrakturfri og observere eventuel udvikling i patientens udfaldssymptomer. Derudover sikrer fysioterapeuten i samarbejde med sygeplejersken, at patienten lejres korrekt med henblik på at forebygge bl.a. tryksår og lungekomplikationer

Vores erfaringer med mobilisering minder om den amerikanske intensivsygeplejerske Mia Murphys (4). Hun slår fast, at det er vigtigt, at patienten er tryg ved det personale, som skal hjælpe, når man starter med at mobilisere patienten, og at det gøres i et tempo, hvor patienten og det øvrige personale er med. Det er afgørende, at sygeplejersken er i stand til at forklare patienten, at han kan blive utilpas og svimmel. Derudover at det er vigtigt, at patienten giver udtryk for, om han kan mærke, at han er ved at blive utilpas og svimmel, og at sygeplejersken har forklaret ham, at det ikke er unormalt, så han ikke skal gå i panik, hvis det sker (13).

Vi synes, det er vigtigt, at mobiliseringen bliver en succes, så hellere små skridt i et roligt tempo, end at patienten helt mister motivationen for mobiliseringen.

Det er vores erfaring, at det er afgørende, at patienten ikke sidder oppe længere end 15-20 minutter de første gange, idet det trætter patienten unødvendigt og belaster huden. Målet er, at patienten efter endt mobilisering finder hvile i sengen igen, og at mobiliseringen opleves som en succes. Vores erfaring er, at man de følgende gange nøje må vurdere, om den tid, patienten er oppe, gradvist kan øges, afhængigt af patientens kræfter og hud.

Anvendelsen og effekten af mavebælter i forbindelse med mobilisering af patienter, der har svag eller ingen egen respiration, har været diskuteret i litteraturen (14, 15,16). Patienter med skade over T 6 kan grundet manglende abdominal tonus ikke opretholde det intraabdominale tryk til støtte for diafragmas funktion. Derved har patienten endnu vanskeligere ved at trække vejret i siddende stilling (13). I litteraturen beskrives det, at disse patienter har glæde af mavebælter som erstatning for abdominaltonus, da de derved holder diafragma i en højere hvilestilling (13,14).

Goldman viste i sit studie, at patienterne fik en højere vital kapacitet* (VC,) idet mavebæltet øgede det intraabdominale tryk og dermed understøttede diafragmas funktion. Svenske forskere viste ligeledes i 2004, at VC var den eneste parameter, der bedredes hos patienter, som anvendte mavebælter. Men de såede tvivl om fordelene ved mavebælterne i klinisk praksis, idet der i studiet var store individuelle variationer. Konklusionen var, at de ikke ville udelukke, at nogle patienter i klinisk praksis kunne have glæde af mavebælterne i fremtiden (16). Vi anvender ikke mavebælterne i dag, men vi ved, at man forsøger sig med mavebælter, hvis en rygmarvsskadet patient har problemer med blodtrykket eller vejrtrækningen i forbindelse med mobiliseringen efter at have forladt neurointensivafsnittet.

Den amerikanske sygeplejerske Sharon Delp har beskrevet, at man på hendes afdeling anbefalede at anvende kompressionsforbindinger og TED-strømper til at stimulere det venøse blodflow til hjertet og til støtte i reguleringen af det systemiske blodtryk ved mobilisering (17). I praksis anvendes TED-strømper hos os.

Hvis patienten får ortostatisk hypotension, skal man lægge patienten ned igen, elevere benene og sænke hovedgærdet, såfremt andre skader tillader det (18). I det akutte stadie kan det ligeledes være nødvendigt at give Efedrin i.v. (18).

Frustrationer og håb

Allerede på femtedagen efter at motorcyklen kørte ind i autoværnet, sidder Morten i en stol, da kæresten kommer på besøg. Det er første gang, og Morten er lettet, men synes også, det var anstrengende, og han var utilpas et par gange. Han er stadig koblet til respirator.

Sygeplejerskernes viden om og fokus på den tidlige mobilisering har givet Morten en god begyndelse på rehabiliteringen, men der er lang vej endnu, og forude venter frustrationer, anstrengelser, men også håb om små fremskridt.

Suzanne Forsyth Herling er ansat som klinisk udviklingssygeplejerske i Neuroanæstesiologisk klinik, Rigshospitalet.
Birgitte Engstrøm er ansat som klinisk vejleder på Neurointensivt afsnit 2093, Rigshospitalet.

Tak til klinisk sygeplejevejleder Kirsten Erck, 2093, Rigshospitalet, fysioterapeut Vibeke Oliel, Rigshospitalet, og professor Finn Biering-Sørensen fra Klinik for Rygmarvsskade i Hornbæk for faglige kommentarer og sparring i forbindelse med udarbejdelse af artiklen.
 

Litteratursøgning

Litteratursøgning blev foretaget i PubMed, Cinahl, EMBASE, SweMed+. De brugte søgeord var: SCI, Spinal Cord Injury, intensive care, mobilisation, positioning, nursing, tetraplegia, quadriplegia, hypotension, spinal shock, orthostatic hypotension.

Litteratur

1. Yarkony G et al. Spinal Cord Injury Rehabilitation. 1. Assessment and Management During Acute Care. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:48-52.
2. Hickey JV. The Clinical practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. Philadelphia, New York: Lippincott; 2003.
3. Stevens R et al. Critical Care and Perioperative Management i Traumatic Spinal Cord Injury. Journ Neurosurgical Anesthesiologi 2003;15 (3):215-229.
4. Murphy M. Traumatic Spinal Cord Injury: An Acute Care Rehabilitation Perspective. Crit Care Nurs Q. 1999; 22 (2):51-9.
5. Biering-Sørensen F. Rygmarvsskade - den moderne behandling. Ugeskrift for læger. 2001;20.
6. Illman A et al. The prevalence of orthostatic hypotension during physiotherapy treatment in patients with an acute spinal cord injury. Spinal Cord 2000; 38:741-47.
7. Mitcho K et al. Acute Care Management of Spinal Cord Injuries. Crit Care Nurs Q. 1999;22 (2):60-7.
8. Olseni L et al. Sjukgymnastik vid nedsatt lungfunktion. Lund: Studenterlitt; 2003
9. Herling S. Tryksår.I: Maaløe L red. Inaktivitet, immobilitet og sygepleje. København: Munksgaard Danmark. 2002.p.141-158.
10. Teasell R et al. Cardiovascular Consequences of Loss of Supraspinal Control of the Sympathetic Nervous System After Spinal Cord Injury. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:506-16.
11. Juhler M et al. Neurologi-Neurokirurgi. København: Munksgaard;2004.
12. Gonzalez F et al. Autoregulation of Cerebral Blood flow in Patients with Orthostatic Hypotension After Spinal Cord injury. Paraplegia 1991;29:1-7
13. Rinehart M. Early Mobilization in Acute Spinal Cord Injury. Crit care nurs Clinics of North America 1990;2 (3):399-405.
14. Goldman J et al. Effect of abdominal binders on breathing in tetraplegic patients. Thorax 1986; 41 p. 940-45.
15. Smit A et al. Use of lower abdominal compression to combat orthostatic hypotension in patients with autonomic dysfunction. Clin Auton Res 2004;14:167-175.
16. Bodin P et al. Effects of abdominal binding on breathing patterns during breathing exercises in persons with tetraplegia. Spinal Cord 2004:1-6.
17. Delp S et al. The Disease Process of Spinal Cord Injuries. Dimens Crit Care Nurs 2005;24 (2):57-63.
18. Teasell R et al. Sympathetic Nervous System Dysfunction In High-level Spinal Cord Injuries. Physical Medicine and Rehabilitation.1996;10 (1):37-60.
19. www.Ryk.dk (cited 24.09.08).
20. Claydon VE. Steeves JD. Krassioukov A. Orthostatic hypotension following spinal cord injury: understanding Clinical Pathophysiology. Spinal Cord 2006;44:341-51.
21. Larsen CF. Roed J. Larsen JF. Traumatologi. København: Munksgaard Danmark; 2008 s. 207.