Vreden er tung at bære

Gunhild Warming meldte sig som patientambassadør for Dansk Selskab for Patientsikkerhed, fordi hun personlig har oplevet, hvor stor en forskel det gør for de efterladte at modtage en undskyldning. Foto: Alex Tran

For 15 år siden døde Gunhild Warmings datter Stina efter en ukompliceret fødsel.

En stribe fejl fik fatale konsekvenser. En jordemor tog en blodprøve fra en åre, hvor der blev givet saltvand. En læge ordinerede blod på baggrund af det forkerte prøveresultat, selv om Stina protesterede. En ny jordemor, der netop var kommet i vagt kort før midnat, konstaterede, at blodposen var næsten tom, kiggede i køleskabet, hvor der lå én pose blod, og satte den op uden at kontrollere navn eller blodtype først. Stina, der var O rhesus positiv, fik blod af typen A rhesus positiv.

"Hun blev meget hurtigt dårlig," fortæller Gunhild Warming, der var med til fødslen sammen med Stinas kæreste.

"Vi var taget hjem, alt var jo gået godt, og den lille Mikkel var sund og velskabt. Da de ringede efter os, var Stina allerede overflyttet til intensivafdelingen, hvor de kæmpede for hendes liv hele natten. Men næste morgen slukkede vi for Stina kl. 10. Da var hun hjernedød."

Umiddelbart forstod familien ikke, at Stina var død, fordi hun fik blod, der var uforligeligt med hendes eget. Midt i sorg og kaos var der så meget praktisk at tage sig af, Mikkel, begravelsen, statsamtet - fordi Stinas kæreste ikke var registreret som far til Mikkel - og politiundersøgelse af det uventede dødsfald.

Stinas kæreste blev indlagt i afdelingen sammen med den lille dreng, og det er vigtigt for Gunhild Warming også at fortælle, at familien mødte mange varme og omsorgsfulde medarbejdere i efterforløbet. Midt i sorg og forvirring.

"Det var først halvandet døgn senere, at vi fik at vide af overlægen, at der var sket fejl, der var givet forkert blod," fortæller Gunhild Warming.

"Og i første omgang var det næsten ikke til at bære. At der var nogen, der havde skylden for Stinas død. Men da vi fandt ud af, at nogen havde forsøgt at skjule det, kom vreden. Det kom først rigtig frem to år senere, at der også var taget en forkert blodprøve, og at en læge havde ordineret blod uden at få taget en ny blodprøve. Selv om han burde have set, at så lav en blodprocent ikke passede med Stinas tilstand."

Mødet med jordemoderen

To år senere blev sagen afsluttet i retten. På det tidspunkt havde Patientforsikringen tilkendt Mikkel erstatning, og Patientklagenævnet havde udtalt kritik af de to jordemødre og den læge, der havde ordineret blodtransfusionen. Nævnet havde også anmodet anklagemyndigheden om at tiltale den jordemor, der havde sat den forkerte blodpose op, for grovere forsømmelse, og det fik hun en dom og en bøde for.

Af alle de involverede personer er den dømte jordemor ikke desto mindre den person, Gunhild Warming i dag har det mest afklarede forhold til.

Umiddelbart efter retssagen mødtes hun og jordemoderen til en konfrontation hos en psykolog, som Gunhild Warming og jordemoderen forinden havde haft hver sin samtale med.

"Vi talte sammen i to-tre timer, og det var et forløb, som jeg oplevede meget, meget stærkt. Jeg er siden blevet spurgt, om jordemoderen faktisk sagde undskyld. Det kan jeg ikke svare på.

Men så tydeligt, som nogen kan, gav hun udtryk for, at hvis der var noget her på jorden, hun kunne gøre om, så ville det være dét. Og da vi gik derfra, kunne vi tage hinanden om halsen og var begge i stand til at ønske hinanden styrke til at komme videre med vores liv.

Hun havde fyldt så meget for mig, man er vred og frustreret, og hvor retter man det hen" Men efterfølgende er hun følelsesmæssigt forsvundet ud af mit system."

Vreden mod lægerne

Det er de ansvarlige læger til gengæld ikke. Gunhild Warming er stadig harm, når hun fortæller, hvordan lægen, der ordinerede transfusionen, stod på intensivafdelingen og fortalte familien, at man ikke vidste, hvad der var sket. Måske en fostervandsforgiftning.

"Han stod der og vred hænderne og løj os lige op i ansigtet. Selv om han på det tidspunkt godt vidste, at der var givet forkert blod. Det fandt jeg jo ud af, da vi fik aktindsigt i politirapporterne efter dommen."

En udtalelse fra afdelingens overlæge har på samme måde brændt sig ind i Gunhild Warmings erindring: "Stina var nok død alligevel." Selv om hun var sund og rask, da fødslen gik i gang. Det udtalte overlægen til den lokale avis, da avisen to år senere omtalte jordemoderens dom.

Gunhild Warming bliver også vred, når hun fortæller om den samtale, familien havde med overlægen to dage efter dødsfaldet.

"Han beklagede, at der var sket fejl, men han tog ikke ansvaret. Der var jo forskrifter. Personalet var instrueret, det havde han sørget for, og han kunne slet ikke forstå, at de ikke havde fulgt forskrifterne."

Konfrontationen med jordemoderen kom i stand på forslag fra Jordemoderforeningen og en patientforening, som Gunhild Warming på det tidspunkt havde kontakt med. Der var ingen, der tog initiativ til en lignende konfrontation med lægerne, og hun havde ikke selv kræfterne til at tage initiativet. Men hun er overbevist om, at hun ville have sagt ja, hvis hun var blevet spurgt.

"For vreden er tung at gå rundt med. Men man skal huske, at der skal være to parter, der vil det, hvis en konfrontation skal lykkes. Og tidspunktet skal være det rette. Det var det for mig, da sagen kom for retten. Men man skal være klar til det, og det er man ikke i den allerførste tid, hvor alt er kaos."